翟春春 余奇勁 向晉濤 李華 范翠芳 夏中元

分娩,特指胎兒脫離母體成為獨(dú)立存在的個(gè)體的這段時(shí)期和過程。孕足月分娩方式有三種:自然陰道分娩、分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩,其中剖宮產(chǎn)屬外科手術(shù)有創(chuàng)分娩方式,術(shù)中及術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至威脅產(chǎn)婦生命安全；自然陰道分娩雖然恢復(fù)較快,但分娩過程中的宮縮痛給產(chǎn)婦本人帶來(lái)巨大身心傷害,促進(jìn)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生[1]。而分娩鎮(zhèn)痛則可有效避免剖宮產(chǎn)及自然陰道分娩的不利因素。臨床實(shí)踐證實(shí)低濃度羅哌卡因硬膜外給藥可有效緩解分娩過程的疼痛且不影響產(chǎn)程進(jìn)行,效果顯著[2－3]；高濃度羅哌卡因可產(chǎn)生麻醉作用用于剖宮產(chǎn)麻醉廣泛應(yīng)用于臨床[3]。

分娩過程中巨大血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)給產(chǎn)婦心臟帶來(lái)挑戰(zhàn)。有關(guān)自然分娩過程中心律失常的長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)已有報(bào)道[4],但有關(guān)自然分娩、椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)分娩及鎮(zhèn)痛分娩過程中心率譜改變及心率變異性的情況目前還不太清楚。筆者采用利多卡因復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)麻醉,并采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄分娩過程中孕產(chǎn)婦自身心率變化,探明不同濃度利多卡因復(fù)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦心電活動(dòng)的影響,探討孕產(chǎn)鎮(zhèn)痛與自主神經(jīng)變化的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院產(chǎn)科2019年7月至2019年11月份足月待產(chǎn)初產(chǎn)婦。根據(jù)分娩方式的不同,連續(xù)選取剖宮組、鎮(zhèn)痛組及自然組各20例,年齡[28.8±2.8(23～38)]歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA 評(píng)分Ⅰ級(jí)；②單胎足月初產(chǎn)婦；③無(wú)硬膜外穿刺麻醉禁忌證；④剖宮組僅納入頭盆不稱及胎位不正者；鎮(zhèn)痛組及自然組均有產(chǎn)科醫(yī)生判斷符合陰道分娩條件。排除標(biāo)準(zhǔn):①心電圖及心臟彩色超聲心動(dòng)圖異常者；②合并妊娠期并發(fā)癥及其它系統(tǒng)的合并癥者；③孕期胎兒檢查顯示異常者；④剖宮組麻醉效果不完善者；⑤鎮(zhèn)痛組疼痛緩解不明顯者；⑥中途改變分娩方式者。

1.2 方法

1.2.1 處理方法 剖宮組患者全程無(wú)宮縮發(fā)作,入手術(shù)室完成安全核查后左側(cè)臥位下行硬膜外穿刺并置管,平臥位后硬膜外給予2%利多卡因3 ml實(shí)驗(yàn)量檢測(cè)導(dǎo)管位置,觀察5 min無(wú)全脊麻、局麻藥過敏等不適反應(yīng),按個(gè)體化需求給予2%利多卡因7～10 ml,調(diào)整麻醉平面至T6～T8水平,后續(xù)按需采用0.75%羅哌卡因維持麻醉。胎兒娩出后產(chǎn)婦于麻醉恢復(fù)室觀察2 h無(wú)異常后送返病房。鎮(zhèn)痛組由產(chǎn)科醫(yī)生判斷產(chǎn)程進(jìn)展順利,產(chǎn)婦提出鎮(zhèn)痛要求后入手術(shù)室,完成安全核查后左側(cè)臥位下行硬膜外穿刺并置管,平臥位后硬膜外給予2%利多卡因3 ml,觀察5 min無(wú)不適反應(yīng)后按需給予0.1%羅哌卡因初始劑量8～10 ml,持續(xù)輸注量6～8 ml/h,鎖定時(shí)間15 min,自控給藥量2 ml。調(diào)控麻醉平面在T10水平。觀察1 h患者生命體征平穩(wěn)后送返待產(chǎn)室繼續(xù)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)。自然組全程于待產(chǎn)室內(nèi)行產(chǎn)程監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)痛組及自然組胎兒娩出后產(chǎn)婦于待產(chǎn)室觀察2 h無(wú)異常送返病房。

1.2.2 長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及波形分析 長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的單導(dǎo)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀,通過兩個(gè)偏心電極片縱向貼附于胸骨上窩下方胸骨柄處[5]。剖宮組患者心電信息采集始于手術(shù)前一日晚上,鎮(zhèn)痛組及自然組心電信息采集始于患者產(chǎn)程發(fā)作進(jìn)入待產(chǎn)室,所有患者心電采集于胎兒娩出至少4 h后停止。長(zhǎng)程心電圖采集結(jié)束后采用USB數(shù)據(jù)傳輸輸入計(jì)算機(jī),利用V1.0.1版分析軟件采用人機(jī)對(duì)話的形式分析記錄的心電信號(hào)。利用時(shí)間RR 間期(t-RR)散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)[6],可根據(jù)需要分析或截取任意時(shí)間段t-RR散點(diǎn)圖(本研究選擇分娩前后1 h的時(shí)間段觀察3種分娩方式心率譜的變化),并生成相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖,通過框取Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中的散點(diǎn)計(jì)算散點(diǎn)的個(gè)數(shù),由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算給出,即給定時(shí)間段內(nèi)的心搏數(shù)(原則上散點(diǎn)圖個(gè)數(shù)再加2才是真實(shí)的心搏數(shù),為研究方便,本研究中各組的心搏數(shù)實(shí)際取的是“散點(diǎn)個(gè)數(shù)”)[7]。

根據(jù)產(chǎn)婦分娩時(shí)間點(diǎn)(病例記錄具體到分時(shí))再回放動(dòng)態(tài)心電圖“散點(diǎn)圖”分析界面,點(diǎn)擊生成相應(yīng)的t-RR散點(diǎn)圖,在分娩時(shí)間點(diǎn)框取適當(dāng)時(shí)間長(zhǎng)度的t-RR散點(diǎn)圖即能生成(放大的)選定時(shí)間的t-RR散點(diǎn)圖,則在此t-RR散點(diǎn)圖上可辨認(rèn)或確定分娩時(shí)間點(diǎn)(具體到秒時(shí),圖譜的瞬間改變),確定產(chǎn)程上記錄好的時(shí)間點(diǎn)與客觀心率表現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)是否相符,一般情況下在記錄分娩時(shí)間點(diǎn)前后會(huì)出現(xiàn)“圖譜的瞬間變化”,以此“瞬間變化”點(diǎn)為客觀分娩點(diǎn)。再根據(jù)客觀分娩時(shí)間點(diǎn)采用“框定技術(shù)”選取分娩前或后1 h進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的分析與計(jì)算。如圖1。同時(shí)采用截屏技術(shù)截取分娩前后1 h(共2 h)的t-RR散點(diǎn)圖存檔,以便觀察比較分娩前后t-RR散點(diǎn)圖曲線的變化。

圖1 鎮(zhèn)痛組中1例孕產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件描繪的t-RR 散點(diǎn)圖及框定的分娩前后各1 h(共2 h)的t-RR 散點(diǎn)圖和相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

心率變異性(HRV)分析采用動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件中的自動(dòng)HRV 分析程序進(jìn)行HRV 分析,根據(jù)客觀分娩點(diǎn)輸入分娩前、后1 h的起止時(shí)間,計(jì)算軟件則自動(dòng)生成相應(yīng)的HRV 數(shù)據(jù),記錄各指標(biāo)數(shù)據(jù),再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、體重指數(shù)、胎兒體重；計(jì)量分娩前1 h及分娩后1 h最快、最慢、平均心率以及統(tǒng)計(jì)心律失常的性質(zhì)及個(gè)數(shù)；全部竇性心搏RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR 間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)及相鄰NN 間期差值大于50 ms的NN 間期個(gè)數(shù)所占百分?jǐn)?shù)(p NN50)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,三組間比較采用單因素方差分析,組間多重比較采用LSD 檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分?jǐn)?shù)的數(shù)據(jù)用中位數(shù)＋四分位數(shù)M(P25,P75)表示。采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示,采用R×C表確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有顯著性,統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 17.0。

2 結(jié)果

2.1 三組孕產(chǎn)婦一般臨床資料的比較

剖宮組20 例中,1 例因動(dòng)態(tài)心電圖記錄不理想,排除在統(tǒng)計(jì)分析之外。另兩組均完成動(dòng)態(tài)心電圖記錄。三組年齡、體重指數(shù)(BMI)、胎兒體重比較,差異無(wú)顯著性(P 均＞0.05),見表1。

2.2 分娩前后t-RR 曲線的變化形式及比較

剖宮組19例中,15例分娩前t-RR 散點(diǎn)圖曲線呈大波浪式無(wú)規(guī)則的變化(大小不一致的正弦或余弦波),分娩后,則曲線變?yōu)槠街笔?圖2a),但有1例分娩后在直平的曲線上有“毛刷樣”突起(竇性心律的減速現(xiàn)象[8])(圖3a)；有4例分娩前后的t-RR散點(diǎn)圖曲線均比較平直,其中有1例分娩后,在平直的曲線上有“毛刷樣”突起(圖3b)。

表1 三組孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料的比較

鎮(zhèn)痛組20例,分娩前t-RR 散點(diǎn)圖曲線均表現(xiàn)為比較均勻的正弦或余弦波的形式,而分娩后的曲線也都表現(xiàn)為平直形(圖2b),但有1例分娩前t-RR散點(diǎn)圖曲線上部表現(xiàn)為“毛刷樣”(圖4),而另1例分娩后的曲線上部表現(xiàn)有片段“毛刷樣”分布。

自然組20例,分娩前后t-RR 散點(diǎn)圖曲線表現(xiàn)形式與鎮(zhèn)痛組的曲線表現(xiàn)形式類似(圖2C),均為分娩前的有規(guī)則的小波浪式(正弦或余弦波形),而分娩之后均表現(xiàn)為平直形式。但有4例表現(xiàn)有“毛刷樣”分布,其中2例表現(xiàn)為分娩后,1例表現(xiàn)為分娩前,1例分娩前后均有表現(xiàn)。

2.3 三組分娩前后發(fā)生的心律失常比較

圖2 三組孕產(chǎn)婦分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散點(diǎn)圖

圖3 剖宮產(chǎn)2例分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散點(diǎn)圖

圖4 鎮(zhèn)痛組1例分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散點(diǎn)圖

剖宮組分娩前后只有1～3個(gè)房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)發(fā)生；鎮(zhèn)痛組和自然組既有房早,又有室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)發(fā)生,數(shù)量在1～15個(gè)之間。自然組發(fā)生的室早的病例明顯高于剖宮組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 三組心律失常發(fā)生的比較/例

2.4 三組孕產(chǎn)婦分娩前后的心率及HRV 比較

分娩前后1 h鎮(zhèn)痛組和自然組的最快心率和平均心率明顯均快于剖宮組(P 均＜0.01)；而鎮(zhèn)痛組和自然組最快、最慢及平均心率沒有顯著性差異(P均＞0.05)。剖宮組分娩后的最快、平均心率明顯變慢(P＜0.01和0.05)；鎮(zhèn)痛組和自然組分娩前后最快、最慢及平均心率無(wú)明顯變化(P 均＞0.05),與剖宮組比較,自然組分娩后最慢心率升高(P＜0.05)；詳見表3。三組分娩前后的HRV 各指標(biāo)整體比較,無(wú)明顯差異；但分娩前SDANN 鎮(zhèn)痛組高于自然組(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛組分娩后SDNN 值低于分娩前SDNN 值(P＜0.05)。詳見表4。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦分娩前后t-RR 散點(diǎn)圖曲線變化及意義

本研究觀察發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、鎮(zhèn)痛產(chǎn)和自然產(chǎn)分娩出胎兒前的RR 間期(ms計(jì))變化不相同,但分娩后的RR 間期變化一致,均為平直形曲線。由此筆者推測(cè)可能麻醉藥對(duì)心率(RR 間期)的變化規(guī)律不產(chǎn)生影響,分娩前的RR 間期是否波動(dòng)應(yīng)該與分娩前方式有關(guān),剖宮產(chǎn)因?yàn)闆]有子宮收縮,不會(huì)引起腹腔或呼吸相應(yīng)的有規(guī)則變化從而不影響RR 間期的變化；而鎮(zhèn)痛產(chǎn)和自然產(chǎn)孕產(chǎn)婦因子宮有規(guī)律的收縮,從而影響腹腔壓力或呼吸有規(guī)律的變化,通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)RR 間期散點(diǎn)圖呈正弦或余弦形式的波動(dòng)。劉洪艷等[9]觀察睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者動(dòng)態(tài)心電圖t-RR 散點(diǎn)圖的變化,發(fā)現(xiàn)患者在睡眠時(shí)的t-RR 散點(diǎn)圖呈“鋸齒狀振蕩”。本研究觀察到的鎮(zhèn)痛產(chǎn)和自然產(chǎn)孕婦分娩前的t-RR 散點(diǎn)圖變化與之有相似之處,其機(jī)制類似。麻醉藥是否對(duì)心率的跳躍式減速現(xiàn)象產(chǎn)生影響,本研究樣本量少,有待更多樣本量的觀察。

表3 三組孕產(chǎn)婦分娩前后1 h的心率比較/(次/分)

表4 三組孕產(chǎn)婦分娩前后1 h HRV 時(shí)域指標(biāo)的比較

3.2 孕產(chǎn)婦分娩前后房早和室早的發(fā)生及意義

本研究初步發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦分娩前后心律失常發(fā)生較少,只有1～3個(gè)房早,沒有室早發(fā)生,而自然分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生室早明顯增多；而鎮(zhèn)痛分娩孕產(chǎn)婦的室早的發(fā)生例數(shù)和數(shù)量少于自然分娩的孕產(chǎn)婦,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心血管科和急診科常常用利多卡因治療心肌梗死后的室早和室性心動(dòng)過速。本組剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦使用了較大劑量利多卡因麻醉,筆者認(rèn)為可能系利多卡因抑制了剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的室性心律失常的發(fā)生。

3.3 孕產(chǎn)婦分娩前后心率及HRV 的變化及意義

無(wú)論是分娩前,還是分娩后,剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的心率(最大、最慢、平均)均比鎮(zhèn)痛和自然分娩的孕產(chǎn)婦都慢,此與孕產(chǎn)婦所處的分娩狀態(tài)有關(guān),鎮(zhèn)痛分娩的孕產(chǎn)婦分娩后心率沒有明顯變化；而自然分娩的孕產(chǎn)婦分娩后最慢心率明顯快于分娩前的最慢心率,說(shuō)明疼痛可能對(duì)慢心率有影響,而對(duì)最快心率和平均心率影響不大。三組孕產(chǎn)婦整體HRV 時(shí)域分析SDNN、SDANN、PNN50分娩前后比較,差異無(wú)顯著性,說(shuō)明低位椎管內(nèi)麻醉對(duì)孕產(chǎn)婦HRV 沒什么影響,可能系硬膜外T6～T8水平的麻醉為局部疼痛麻醉,不影響人體整體的HRV 調(diào)節(jié)。