裴小平, 谷梅, 陳文靜, 陳永鋒

(南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，以瘙癢、多形性皮損如紅斑、丘疹、滲出等體征為主要表現(xiàn)。發(fā)達(dá)國家中，兒童AD的發(fā)病率約為20%[1]。近年來我國AD患病率急劇上升。該病反復(fù)發(fā)作，目前尚無根治方法，給患者家庭及社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。

AD發(fā)病機(jī)制尚不明確，除遺傳和免疫外，國內(nèi)外研究已證實(shí)維生素D在AD中具有重要作用[2-4]，但對AD患者中總免疫球蛋白(tIgE)和IL-4等炎癥因子的研究相對較少。目前公認(rèn)檢測維生素D水平的最佳指標(biāo)是血清25(OH)D[5]。本研究采用高效液相色譜法檢測AD患者的血清25(OH)D，同時(shí)檢測tIgE及IL-4水平，明確其與AD疾病嚴(yán)重程度評分(scoring atopic dermatitis index, SCORAD)的關(guān)系，探索維生素D在AD發(fā)病的相關(guān)性，為其作為AD輔助治療手段提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年7月—2019年7月我院皮膚科門診的160例AD患者作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合 Hanifin-Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程超過半年；③年齡為2～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾病者；②3個(gè)月內(nèi)曾接受鈣劑、維生素D及類似物如維生素AD滴劑、維D鈣片等治療者；③3個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者；④存在心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；⑤合并惡性腫瘤者； ⑥溝通交流困難者以及不愿意配合本次研究者；⑦近期正在治療且不同意停藥者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2017013)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 AD的嚴(yán)重度評分

患兒入組后由醫(yī)生和患兒監(jiān)護(hù)人共同填寫調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、既往史及家族史、維生素D補(bǔ)充情況等。AD的嚴(yán)重度依據(jù)SCORAD評分[5]來分級(jí)。所有患兒均由皮膚科醫(yī)生評估受累面積、臨床皮疹特征和評分尺度。由受試者或監(jiān)護(hù)人采用“視覺模擬尺”對患兒的瘙癢和睡眠障礙程度進(jìn)行評估。由同一皮膚科醫(yī)生根據(jù)SCORAD評分將AD患兒分為輕度(<25分)、中度(25～50分)和重度(>50分)[6]。

1.3 標(biāo)本的處理及檢測

于清晨空腹抽取受試者靜脈血5 mL，常溫4 000 r/min離心 5 min收集血清。

采用高效液相色譜法(LC-20AT)檢測血清25(OH)D水平[7]:取血清200 μL置于潔凈離心管中，加入400 μL含有內(nèi)標(biāo)(d6-25OHD2和d6-25OHD3)的乙腈充分混勻30 s，取上清液400 μL到另一潔凈離心管中，加入800 μL正己烷充分混勻30 s后，室溫10 000 r/min離心3 min;轉(zhuǎn)移上清液700 μL, 60 ℃氮?dú)獯蹈?后加入100 μL復(fù)溶劑(甲醇/水:50/50)，得待測樣品。采用液相色譜儀(島津)進(jìn)行測量，操作按試劑盒(上海復(fù)興長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司)說明書操作。根據(jù)血清25(OH)D參考值，分為維生素D正常(20.1～100.0 ng/mL)、不足(15.1～20.0 ng/mL)和缺乏(<15.0 ng/mL)三組。

采用化學(xué)發(fā)光法檢測tIgE:按總IgE試劑盒(德國，IBL公司)說明書操作，將發(fā)光物質(zhì)氧化反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的化學(xué)發(fā)光現(xiàn)象作為抗原抗體反應(yīng)的指示系統(tǒng)，進(jìn)行紫外光密度測定儀定量檢測。

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-4(美國，RD systems，IL-4 ELISA試劑盒)，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，質(zhì)控符合要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AD患兒一般情況

160例AD患兒中男86例(53.75%)，女74例(46.25%)。SCORAD評分均值(35.99±20.57)分，其中輕度55例(34.38%), 中度84例(52.50%)，重度21例(13.13%)。血清25(OH)D水平均值為(19.07±4.97) ng/mL，血清tIgE水平均值為(1 109.69±1 132.58) IU/mL,血清IL-4水平均值為(11.41±3.97) ng/L。

2.2 不同維生素D水平患兒組間SCORAD評分、tIgE和IL-4水平比較

160例AD患兒中維生素D正常48例(30.00%)、不足73例(45.63%)、缺乏39例(24.38%)。三組患兒SCORAD評分、tIgE和IL-4水平比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。詳見表1。

表1 不同維生素D水平 AD患兒組間SCORAD評分、 tIgE和IL-4水平比較

2.3 血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4水平與SCORAD評分之間的相關(guān)性

比較血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4與SCORAD評分之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)AD患兒血清25(OH)D水平與SCORAD評分、血清tIgE和IL-4水平均呈明顯負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.61、-0.48和-0.33,P值均<0.001)，SCORAD評分與血清tIgE和IL-4水平均呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.80、0.71,P值均<0.001)。詳見表2。

表2 AD患兒血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4水平與 SCORAD評分之間的相關(guān)性

3 討論

AD是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，主要見于兒童，皮膚屏障功能和免疫功能失調(diào)一直被認(rèn)為是AD發(fā)病的重要因素。此外，AD發(fā)病機(jī)制還與環(huán)境、生活習(xí)慣和飲食的改變密切相關(guān)[1]。在這些環(huán)境因素中，25(OH)D具有重要的作用[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D在其他多種疾病中具有自身免疫調(diào)節(jié)等方面的作用[9]，同時(shí)還具有重要的抗感染和修復(fù)皮膚屏障功能作用[1]，而這些均與AD的發(fā)生息息相關(guān)。25(OH)D缺乏可誘發(fā)皮膚屏障功能障礙及免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致AD等過敏性疾病的發(fā)病率增加[10]。同時(shí)，維生素D能調(diào)控Th1/Th2免疫偏移，抑制炎癥因子IL-4的合成[11],而IL-4在AD的發(fā)病中具有重要作用，目前針對IL-4已有相關(guān)的靶向藥物[12]。

目前關(guān)于25(OH)D與AD患病率、SCORAD評分和給予AD患者維生素D補(bǔ)充治療的研究結(jié)果存在差異，甚至有些結(jié)論完全相反。2016年Berents等[13]通過檢測169例AD兒童血清25(OH)D水平及絲聚蛋白突變，證實(shí)25(OH)D水平與AD疾病嚴(yán)重程度和絲聚蛋白突變無關(guān)。2014年韓國Cheng等[3]對15 212例成年人橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)AD患者的平均血清25(OH)D水平明顯低于正常對照者,且研究對象中25(OH)D水平不足或缺乏者與正常者相比，AD的患病率明顯升高。同年香港學(xué)者通過對498例AD患兒和328例健康對照兒童的研究顯示，AD患兒的血清25(OH)D水平明顯低于對照兒童，且在AD患兒中25(OH)D缺乏的患兒也明顯超過對照組(47.8% vs 26.6%);而血清25(OH)D水平與AD的SCORAD評分呈負(fù)相關(guān)[2]。2019年Lee等[14]通過對135例AD患兒的研究發(fā)現(xiàn)，AD患兒的血清維生素D水平明顯低于正常對照者，且重度AD患兒的血清維生素D水平與輕至中度患兒相比明顯降低，維生素D水平與AD的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果同樣顯示，大部分患兒血清25(OH)D不足(45.63%)或缺乏(24.38%)，且血清25(OH)D水平與SCORAD評分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.61,P<0.001)，證實(shí)了維生素D在AD的發(fā)病中是一種保護(hù)因子。

AD是一種免疫炎癥性的皮膚病，炎癥因子參與了AD發(fā)病過程中對皮膚屏障功能和免疫調(diào)節(jié)的作用機(jī)制[4]，其中免疫調(diào)節(jié)主要為IgE介導(dǎo)的體液免疫和Th1、Th2細(xì)胞免疫及其分泌的炎癥因子。血清tIgE已被證實(shí)是過敏性疾病的標(biāo)志物，與AD的嚴(yán)重程度和特應(yīng)性密切相關(guān)。Suzuki等[15]對37例IgE>1 000 IU/mL的AD患者外顯子測序,證實(shí)CYP27A1 rs199691576(A/G)與高血清IgE水平的AD相關(guān)。而CYP27A1基因參與25(OH)D的新陳代謝,提示25(OH)D在調(diào)節(jié)IgE介導(dǎo)的免疫功能上具有重要作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)AD患兒血清25(OH)D水平與血清tIgE水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.48,P<0.001)，患兒血清25(OH)D水平越低，tIgE水平越高。說明維生素D缺乏與機(jī)體特應(yīng)性相關(guān)，可能與AD的發(fā)病相關(guān)[16]。

IL-4是AD發(fā)病關(guān)鍵的炎癥因子之一，可促進(jìn)B細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)IgE合成，在AD的發(fā)病中具有重要的作用[17]。已有研究證實(shí)IL-4與AD的發(fā)病機(jī)制相關(guān)，IL-4相關(guān)的靶向藥物Dupilumab單抗的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是AD治療史里程碑式的進(jìn)展[12]。國外有研究表明連續(xù)補(bǔ)充維生素D 3個(gè)月后，兒童AD的SCORAD評分和包括IL-4在內(nèi)的多項(xiàng)細(xì)胞因子明顯減少，由此推測維生素D與AD患兒皮膚的免疫狀態(tài)相關(guān)[18]。本研究顯示，AD患兒25(OH)D水平與血清IL-4水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.33,P<0.001)，患兒25(OH)D水平越低，IL-4水平越高，說明維生素D可能通過調(diào)控炎癥因子IL-4參與皮膚的免疫調(diào)節(jié)，從而影響AD的嚴(yán)重程度。

維生素D是人體必需的脂溶性維生素，主要經(jīng)皮膚合成，少部分從食物中獲取。皮膚合成維生素D受多種因素如地理位置、飲食、季節(jié)等影響，其中最重要的因素之一是戶外陽光照射持續(xù)時(shí)間。本研究所納入患兒均來自廣東地區(qū)，血清25(OH)D水平可能受日光照射影響，但也可能受AD患兒易食物過敏而飲食回避或采樣季節(jié)不同等影響，這些因素可能是維生素D與AD相關(guān)研究得出的結(jié)論不一致的原因之一。

綜上所述，本研究顯示，AD患兒血清25(OH)D水平低，且與AD的嚴(yán)重度相關(guān)，可能與機(jī)體的皮膚屏障功能和免疫功能降低有關(guān)，但本研究樣本量較小，以上結(jié)果需要更多大樣本和干預(yù)治療的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證，以明確維生素D作為AD重要的輔助治療的可行性。