張好勤， 廖素梅， 段歡歡， 唐旭華， 陳小紅

(惠州市中大惠亞醫(yī)院 1.皮膚科;2.檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516081；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510080)

手部濕疹是指發(fā)生在手部的濕疹皮炎類(lèi)皮膚病，人群中年患病率約為10%[1]，有持續(xù)和復(fù)發(fā)傾向，對(duì)患者的工作和生活影響很大。手部濕疹病因復(fù)雜，包括內(nèi)源性因素和外源性因素。在病因?qū)W診斷中,刺激性接觸性皮炎是手部濕疹中最常見(jiàn)的類(lèi)型(約占35%),其次是特應(yīng)性手部濕疹(約為22%)、變應(yīng)性接觸性皮炎(約為19%)[2]。本研究選取62例手部濕疹患者，進(jìn)行嚴(yán)重程度與斑貼試驗(yàn)、血清總IgE及特應(yīng)性素質(zhì)的相關(guān)性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2019年12月就診于我院皮膚科門(mén)診的手部濕疹患者62例，均符合濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前2周內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素者；②1周內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑者；③3天內(nèi)服用過(guò)抗組胺藥者；④急性期濕疹者;⑤孕婦。

1.2 方法

記錄患者的一般臨床資料，判斷患者有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)(指?jìng)€(gè)人或家屬有過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎和結(jié)膜炎和/或特應(yīng)性皮炎史,和/或 IgE明顯升高)[4]，進(jìn)行手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)(hand eczema severity index,HECSI)評(píng)分[5-6]。所有研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行斑貼試驗(yàn)和血清總IgE檢測(cè)。

1.2.1 HECSI評(píng)分 將雙手分成指尖、手指(指尖除外)、手掌、手背和手腕5個(gè)區(qū)域,納入紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑及水腫共6種皮疹形態(tài),對(duì)皮疹的范圍及程度進(jìn)行綜合評(píng)估，每一種皮疹的強(qiáng)度評(píng)分為0～3分：0分，無(wú)皮疹；1分，輕度；2分，中度；3分，重度。皮疹在雙手每個(gè)區(qū)域的分布范圍評(píng)分為0～4分：0分，0；1分，1%～25%；2分，26%～50%；3分，51%～75%；4分，76%～100%。最后將每個(gè)部位的受累范圍得分乘以皮疹強(qiáng)度得分再總和，即可對(duì)手部濕疹嚴(yán)重程度作出評(píng)價(jià)。HECSI 總得分 0～360分。分為 4級(jí)：1～20 分，輕度； 21～40分，中度； 41～60 分，重度； 60 分以上，極重度。

1.2.2 斑貼試驗(yàn) 采用瑞敏斑貼試劑盒(瑞典Chemotechnique Diagnostics 公司)，包括氯化鈷、巰基混合物、咪唑烷基脲等共 20種檢測(cè)變應(yīng)原，配套進(jìn)口斑貼試驗(yàn)IQ芯室。操作步驟和方法參考說(shuō)明書(shū)。根據(jù)國(guó)際接觸性皮炎研究組推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果：①-：陰性反應(yīng)；②±：可疑反應(yīng)；③+：弱陽(yáng)性反應(yīng)；④++：強(qiáng)陽(yáng)反應(yīng)；⑤+++：極強(qiáng)反應(yīng)；⑥IR：刺激反應(yīng)。陽(yáng)性率=(弱陽(yáng)反應(yīng)+強(qiáng)陽(yáng)反應(yīng)+極強(qiáng)反應(yīng))例數(shù)/受試?yán)龜?shù)×100%。

1.2.3 血清總IgE水平檢測(cè) 使用羅氏e601儀器及羅氏原裝試劑，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清總IgE水平，依據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)確定參考值范圍如下：0～1歲：0～15 IU/mL；1～5歲：0～60 IU/mL；6～9歲：0～90 IU/mL；10～15歲：0～200 IU/mL；≥16歲：0～100 IU/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，斑貼試驗(yàn)結(jié)果與性別、血清總IgE、特應(yīng)性素質(zhì)之間和特應(yīng)性素質(zhì)與血清總IgE水平間的比較均采用2檢驗(yàn)，手部濕疹嚴(yán)重程度與斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率、血清總IgE、特應(yīng)性素質(zhì)之間采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

62例患者中，男25例，女37例；年齡10～71歲，平均(38.05±12.96)歲；平均病程(2.31±2.96)年。家庭主婦15例，文職人員14例，裝修工人6例，電子廠工人5例，機(jī)械制造業(yè)工人和建筑工人各4例，教師、學(xué)生、化工廠工人各2例，家具廠工人、紡織廠工人、洗衣房工人、廚房擇菜工、機(jī)械修理工、餐飲業(yè)人員和菜農(nóng)各1例。

2.2 斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率

62例患者斑貼試驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)表1。共51例斑貼試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性率為82.26%，其中男22例，女29例。對(duì)1種致敏原陽(yáng)性者20例(39.22%)，對(duì)2種致敏原陽(yáng)性者17例(33.33%)，對(duì)3種及以上致敏原陽(yáng)性者14例(27.45%)。20種致敏原中，2種呈陰性反應(yīng)(10.00%)，17種呈弱陽(yáng)性(85.00%)，11種強(qiáng)陽(yáng)性(55.00%)，2種極強(qiáng)陽(yáng)性(10.00%)。列前5位的常見(jiàn)致敏原依次為氯化鈷(47.06%，24/51)、硫酸鎳(27.45%，14/51)、芳香混合物(21.57%，11/51)、對(duì)苯二胺(19.61%，10/51)、重鉻酸鉀(17.65%，9/51)。

表1 62例手部濕疹患者斑貼試驗(yàn)結(jié)果 例

2.3 斑貼試驗(yàn)結(jié)果與性別、血清總IgE、特應(yīng)性素質(zhì)之間的關(guān)系

62例患者中，26例血清總IgE升高，17例有特應(yīng)性素質(zhì)。經(jīng)比較，斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率在性別間分布無(wú)明顯差異(2=0.40，P=0.526)；在血清總IgE升高組與正常組之間分布無(wú)明顯差異(2=0.01，P=0.939)；在有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)間分布無(wú)明顯性差異(2=0.13，P=0.718)，詳見(jiàn)表2。

表2 斑貼試驗(yàn)結(jié)果在性別、血清總IgE水平和 有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)間的分布例(%)

2.4 特應(yīng)性素質(zhì)與血清總IgE水平間關(guān)系

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，17例有特應(yīng)性素質(zhì)患者中，11例血清總IgE水平升高，6例正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.99，P=0.026)，詳見(jiàn)表3。

2.5 手部濕疹嚴(yán)重程度與斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率、血清總IgE、特應(yīng)性素質(zhì)之間的關(guān)系

62例手部濕疹患者中：輕度32例，中度17例，重度8例，極重度5例。HECSI評(píng)分范圍 2～ 256分，平均(30.26±38.71)分。手部濕疹不同嚴(yán)重程度者斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(H=3.26，P=0.353)。嚴(yán)重程度在有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)間分布有明顯差異(H=13.13，P=0.004)，在血清總IgE升高組與正常組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.51，P=0.319)。前5位常見(jiàn)致敏原(氯化鈷、硫酸鎳、芳香混合物Ⅰ、對(duì)苯二胺、重鉻酸鉀)在輕、中、重、極重度手部濕疹分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.06，P=0.787)，詳見(jiàn)表4。

表3 血清總IgE水平在有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)間分布 例(%)

表4 手部濕疹嚴(yán)重程度與各指標(biāo)的關(guān)系 例

3 討論

手部濕疹是臨床上常見(jiàn)的頑固性皮膚病, 病因復(fù)雜, 復(fù)發(fā)率高, 難以治愈, 給患者的工作、心理及生活質(zhì)量乃至經(jīng)濟(jì)收入帶來(lái)一定影響。最明確的內(nèi)源性因素是特應(yīng)性素質(zhì)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[7]記載，100例手部濕疹患者中，有特應(yīng)性素質(zhì)者20例，其血清總IgE值均升高，提示特應(yīng)性素質(zhì)者可能比正常人好發(fā)手部濕疹，高IgE可能對(duì)手部濕疹的發(fā)生發(fā)展起促進(jìn)作用。陳福娟等[8]對(duì)30例手部濕疹患者和31例正常對(duì)照分別進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)手部濕疹組陽(yáng)性率高達(dá)96.7%，說(shuō)明外源性致敏因素在手部濕疹發(fā)病過(guò)程中可能起著相當(dāng)重要的作用。

本研究62例患者中，51例(82.26%)斑貼試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，與劉岳花等[9]報(bào)道較一致；對(duì)2種及以上致敏原陽(yáng)性者31例(占60.78%)，提示手部濕疹患者接觸的物質(zhì)復(fù)雜，存在多重過(guò)敏現(xiàn)象。列前5位的常見(jiàn)致敏原依次為：氯化鈷、硫酸鎳、芳香混合物Ⅰ、對(duì)苯二胺、重鉻酸鉀。氯化鈷陽(yáng)性率較高的主要原因可能是該地區(qū)分布較多化工廠、電子廠和玻璃廠，工人平時(shí)接觸到彩色玻璃、合金、瓷器、顏料干燥劑等機(jī)會(huì)較多，而氯化鈷常見(jiàn)于這些物質(zhì)中；24例氯化鈷陽(yáng)性的患者，僅1例為強(qiáng)陽(yáng)性，23例均呈弱陽(yáng)性，說(shuō)明氯化鈷是一種普遍存在的較弱的致敏原。硫酸鎳陽(yáng)性率僅次于氯化鈷。生活中硫酸鎳也是一種較常見(jiàn)的過(guò)敏原，因其在潮濕環(huán)境中易析出二價(jià)鎳離子，從而引起接觸性皮炎。芳香混合物Ⅰ含有大多數(shù)香料成分，主要以香料添加劑形式廣泛存在于香皂、牙膏、化妝品、香水、防腐殺蟲(chóng)劑、日常芳香產(chǎn)品中。芳香類(lèi)物質(zhì)在人們?nèi)粘Ｉ钪械膹V泛存在，也是誘發(fā)手部濕疹的一個(gè)常見(jiàn)因素[10]。對(duì)苯二胺常見(jiàn)于染發(fā)劑、毛皮染料、洗相液、汽油和塑料制品。重鉻酸鉀常見(jiàn)于水泥、皮革、衣物染料、地板蠟、鞋油、油漆、眼影膏等。前5位的常見(jiàn)致敏原在性別間分布無(wú)明顯差異，可能因?yàn)殡S著社會(huì)發(fā)展，男女從事的工種差別較以前縮小，接觸相同致敏原的幾率增加。

本研究中，斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率與血清總IgE水平無(wú)明顯相關(guān)性，可能因?yàn)?0種變應(yīng)原中，弱陽(yáng)性反應(yīng)比例較高(85.00%)，不足以激活Th2細(xì)胞，誘導(dǎo)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞產(chǎn)生高濃度的血清總IgE；斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率與有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)也無(wú)明顯相關(guān)性，這與國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道結(jié)果不一致，原因尚不清楚，可能因?yàn)榕凶x標(biāo)準(zhǔn)的差異或抽樣誤差導(dǎo)致。

本研究發(fā)現(xiàn)，HECSI評(píng)分與特應(yīng)性素質(zhì)有明顯相關(guān)性。特應(yīng)性素質(zhì)者包括有特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、哮喘史等患者，其存在絲聚蛋白的減少和皮膚屏障功能的破壞。絲聚蛋白是表皮角質(zhì)層的一種結(jié)構(gòu)蛋白，絲聚蛋白基因的無(wú)義突變會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常、天然保濕因子含量減少，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失增加，引起皮炎及環(huán)境過(guò)敏原的致敏作用增加，從而導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎的發(fā)生[2]；與特應(yīng)性皮炎密切相關(guān)的炎性細(xì)胞因子IL-4、IL-13、 IL-22和 IL-25又進(jìn)一步下調(diào)絲聚蛋白的合成水平，進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)外界刺激敏感性增加[12]，可能共同參與了較重度手部濕疹的發(fā)生。研究還顯示，HECSI評(píng)分與斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率、血清總IgE水平均無(wú)明顯相關(guān)性，但本研究樣本量較小，結(jié)果尚需更深入的研究。

綜上所述，外源性致敏原是導(dǎo)致手部濕疹發(fā)生的重要外因，特應(yīng)性素質(zhì)可能是手部濕疹加重的內(nèi)源性因素，血清總IgE起輔助診斷作用。斑貼試驗(yàn)是尋找外源性致敏因素的一種快捷可靠的方法。治療方面應(yīng)積極尋找病因，避免接觸可疑致敏原，降低發(fā)病率和復(fù)發(fā)率；重度手部濕疹患者應(yīng)注意觀察是否伴有特應(yīng)性素質(zhì)，如有，需加強(qiáng)保濕促進(jìn)手部皮膚屏障功能的修復(fù)。