馮 婕，孔冉冉，余曉洋，董紅娟，解立怡，方 堃

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胸外科，西安 710004；3.西安交通大學(xué)醫(yī)院 內(nèi)科，西安 710049）

淀粉樣變性腎?。╝myloidosis nephropathy，ANP） 是指淀粉樣纖維大量沉積于腎臟引起的病變[1]，其臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，晚期可導(dǎo)致腎功能衰竭。AL 型ANP 是ANP 最常見的類型，以AL 蛋白（amyloid-protein）沉積為主，其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病理特征在性別方面是否存在差異并無報道，因此，本文總結(jié)性別間的差異，以便為臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 資料來源

106 例AL 型ANP 患者為我院2009年5月～2019年5月間的住院患者，男62 例，女44 例。

1.2 實驗室指標(biāo)

收集患者的臨床資料及實驗室檢查數(shù)據(jù)，包括血壓、血常規(guī)、肝腎功、尿蛋白定量、血清蛋白電泳、免疫全套、游離輕鏈（κ/λ）比值檢查。患者均行腎穿刺活檢，腎穿刺活檢按常規(guī)方法取材后進(jìn)行光鏡、免疫熒光及透射電鏡檢查。光鏡包括蘇木精-伊紅染色（HE）、過碘酸雪夫染色（PAS）、馬松三色染色（Masson）和六胺銀套馬松染色（PASM），剛果紅及氧化剛果紅染色，κ、λ 免疫組化，所有患者光鏡可見無定型結(jié)構(gòu)沉積，剛果紅及氧化剛果紅染色陽性，電鏡可見10nm、無分支、隨意排列無定向的纖維。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腎臟病理，排除纖維性腎小球腎炎、糖尿病腎病、免疫觸須樣腎小球病、免疫管狀腎病、輕鏈沉積病、其他類型原發(fā)性腎小球病。

1.4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合文獻(xiàn)報道[2]，腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。臨床前期（Ⅰ期）：無任何自覺癥狀及體征，化驗亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷，故很難留取病例。蛋白尿期（Ⅱ期）：主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。腎病綜合征期（Ⅲ期）：大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見。腎功能不全期（Ⅳ期）：繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退。

1.5 腎臟病理評分

根據(jù)文獻(xiàn)報道的腎臟病理評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對2 組患者依據(jù)淀粉樣物質(zhì)沉積部位、炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化及腎小球硬化進(jìn)行評分，比較兩者有無差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件，計數(shù)資料采用百分比描述，計量資料采用±s 描述。計量資料的組間比較，若數(shù)值滿足正態(tài)性和方差齊性，采用兩獨立樣本均數(shù)t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

表1 不同性別AL 型ANP 患者的基線資料

表2 不同性別AL 型ANP 患者臨床分期

2 結(jié)果

2.1 基線資料

表1示，不同性別患者的發(fā)病年齡、血紅蛋白，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），其余指標(biāo)2 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 臨床分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為蛋白尿期、腎病綜合征期及腎功能不全期，男女組的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 免疫學(xué)指標(biāo)

表3示，IgA、IgG、IgM、C3、C4、M 蛋白及γ-球蛋白，男女患者組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；游離κ/λ 比值，女性組顯著低于男性組（P＜0.05）。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生率，男女組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 腎臟病理評分

ANP 的淀粉樣蛋白可沉積于腎小球、腎血管及腎間質(zhì)，表4示，女性組更多沉積于腎小球系膜區(qū)及腎間質(zhì)，與男性組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；女性的間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；男女的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；女性球性硬化高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。女性組的病理評分總分與男性組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 不同性別AL 型ANP 患者的免疫學(xué)指標(biāo)

表4 不同性別AL 型ANP 的病理評分

3 討論

ANP 是指淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟，引起腎臟損傷。淀粉樣物質(zhì)的堆積，不僅具有毒性，而且對腎臟結(jié)構(gòu)也造成嚴(yán)重破壞，晚期可進(jìn)展為ESRD（終末期腎?。4]。AL 型ANP 是最常見的類型[5]，以AL 蛋白沉積為主，約占終末期腎病的0.8%[6]。本文從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病理特征等方面出發(fā)，分析AL 型ANP 在性別方面有無差異，為臨床提供更多參考依據(jù)。

3.1 臨床資料分析

AL 型ANP 患者，男性多于女性，50～59 歲為多發(fā)年齡[7]，與本文的發(fā)病年齡一致，但本文統(tǒng)計的女性發(fā)病年齡要早于男性，不排除樣本量小的影響。本文數(shù)據(jù)顯示女性血紅蛋白低于男性，考慮可能與正常情況下女性血紅蛋白低于男性有關(guān)，故無法說明女性貧血重于男性，需加大樣本量進(jìn)一步觀察以明確。根據(jù)臨床分期，本文統(tǒng)計的不同性別之間各期的發(fā)生率并無差異，臨床進(jìn)展一致。

3.2 實驗室檢查結(jié)果分析

AL 型ANP 患者中，最常見的輕鏈成分為輕鏈的Lamda（λ）型，少數(shù)為Kappa（κ）型，前者大約是后者的2 倍。本研究中，游離κ/λ 比值，女性組顯著低于男性組（P＜0.05），其機制有待進(jìn)一步探討。

AL 蛋白所致淀粉樣變是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性，本病可并發(fā)于B 細(xì)胞克隆的漿細(xì)胞病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL型淀粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。本組患者不同性別的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生率基本一致，男6.45%，女4.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但比例低于文獻(xiàn)報道[8]。

3.3 腎臟病理結(jié)果分析

AL 型ANP 患者的淀粉樣蛋白主要沉積于腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管基底膜、腎小管基底膜和小動脈壁，嚴(yán)重時沉積于腎間質(zhì)。根據(jù)Sait 和Banu 提出的淀粉樣變性腎病的病理評分，結(jié)合臨床資料分析我院不同性別ANP 患者病理特點發(fā)現(xiàn)，女性的淀粉樣蛋白多沉積于腎小球及腎間質(zhì)。Osawa 等[9]認(rèn)為腎間質(zhì)有淀粉樣物質(zhì)沉積的患者腎功能不全的發(fā)生率要高于腎間質(zhì)沒有淀粉樣物質(zhì)沉積的患者。本組患者腎功能指標(biāo)，女性稍高于男性，女性腎間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮及球性硬化程度重于男性，且文獻(xiàn)報道[10]腎功能的異常與腎小管損害密切相關(guān)，推測后期女性進(jìn)展至腎功能不全的速度可能要快于男性，且預(yù)后差。

綜上所述，本組AL 型ANP 患者中，女性的發(fā)病年齡要早于男性，血壓、血漿白蛋白、腎功能、24h 尿蛋白定量及臨床分期的發(fā)生率，男女之間并無差異，但腎臟病理評分女性要重于男性，且以間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮為主，推測女性患ANP的預(yù)后可能差于男性。本文屬于回顧性研究，由于樣本量少，結(jié)論可能會有一定的偏倚，故需要擴大樣本量進(jìn)一步研究。