張麗峰 宋修響 孫華

【摘要】 目的：探討鼻道擴充器在胃癌患者術(shù)前鼻胃管置入中應(yīng)用的效果。方法：選取需行胃癌根治術(shù)或胃大部切除術(shù)的胃癌患者82例，男47例，女35例，年齡36～77歲，ASAⅠ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組和試驗組，每組41例。對照組采用傳統(tǒng)方法留置鼻胃管，試驗組采用鼻道擴充器擴充鼻腔并對鼻腔及咽喉部實施表面麻醉的方法留置鼻胃管。記錄入室后5 min（T0）、鼻胃管過后鼻孔到達咽喉部即刻（T1）和插管成功即刻（T2）患者的MAP和HR;記錄一次性置管成功率;記錄患者惡心、嘔吐、咳嗽及黏膜損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率;記錄者評價鼻胃管通過鼻腔時患者的舒適度評分。結(jié)果：與對照組比較，試驗組T1和T2時間點的MAP和HR明顯低，一次置管成功率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者的舒適度明顯高（P<0.05或P<0.01）;與T0比較，對照組T1和T2時間點的MAP和HR升高（P<0.01）。結(jié)論：鼻道擴充器在胃癌患者術(shù)前鼻胃管置入中應(yīng)用可明顯提高患者的舒適度和一次置管成功率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，從而有效提高護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 鼻道擴充器 鼻胃管置入 胃腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.054 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）17-0-03

Application of Nasal Canal Dilator in Nasogastric Tube Placement for Patients with Gastric Cancer before Operation/ZHANG Lifeng， SONG Xiuxiang， SUN Hua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -128

[Abstract] Objective： To observe the effect of nasal canal dilator in nasogastric tube placement for patients with gastric cancer before operation. Method： A total of 82 patients with gastric cancer underwent radical gastrectomy or subtotal gastrectomy were collected， including 47 males and 35 females， aged from 36 to 77 years old， American society of anesthesiologist （ASA） grade Ⅰ or Ⅱ. The patients were divided into two groups （the control group and the experimental group） of 41 patients each according to random data table. The traditional method was used to retain the nasogastric tube in the control group， nasal cavity was expanded and the nasal cavity and pharynx and larynx were superficially anaesthetized with nasal canal dilator in the experimental group. The patients heart rate （HR） and mean artery pressure （MAP） were recorded at 5 minutes after entering the operation room （T0）， the instant that the nasogastric tube come to the throat after the nasogastric tube passes through the back nostrils （T1）， the instant of success in nasogastric tube placement （T2）， respectively. One time success of catheter， the incidence of adverse reactions such as nausea， vomiting， cough and mucosal injury were calculated and the patients comfort with nasogastric tube through nasal cavity were scored. Result： There were lower MAP and HR at T1 and T2 stage， higher one time success rate of catheterization， lower incidence of adverse reactions， and higher comfort score in the experimental group than those in the control group （P<0.05 or P<0.01）. Increases in MAP and HR occured at T1 and T2 stage in the control group compared with T0 （P<0.01）. Conclusion： The application of nasal canal dilator in nasogastric tube placement for patients with gastric cancer before operation can effectively improve the patient comfort and one time success rate of nasogastric tube intubation， reduce the incidence of adverse reactions， so then improve the quality of nursing.

[Key words] Nasal canal dilator Nasogastric tube placement Stomach neoplasms

First-authors address： Peoples Hospital of Jimo， Qingdao， Qingdao 266200， China

胃癌是嚴重危害我國居民健康的疾病，我國胃癌新發(fā)和死亡病例數(shù)都位于所有腫瘤的第二位[1]，目前手術(shù)仍然是胃癌的主要診療方法[2]。在二級醫(yī)院胃癌手術(shù)前仍需常規(guī)置入鼻胃管，目的在于為術(shù)者提供一個良好的術(shù)野，并有助于減少術(shù)后腹脹、嘔吐和腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法留置鼻胃管時患者較痛苦，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高，胃管置入困難或誤入氣管誘發(fā)劇烈嗆咳甚至缺氧的現(xiàn)象時有發(fā)生。筆者根據(jù)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特點發(fā)明了一種鼻道擴充器（專利號ZL201110462464.0），在置入鼻胃管前對患者鼻腔進行擴充和表面麻醉。標(biāo)準(zhǔn)采用單中心小樣本前瞻性試驗，評估該鼻道擴充器在胃癌患者術(shù)前改良鼻胃管留置過程中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，本人或家屬簽署知情同意書。選取需行胃癌根治術(shù)或胃大部切除術(shù)的胃癌患者82例，男47例，女35例，年齡36～77歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無高血壓和冠心病病史，置管前無惡心和嘔吐，排除患有凝血障礙、鼻骨骨折及鼻腔畸形等有留置鼻胃管禁忌證的患者。將82例患者隨機分為對照組和試驗組，每組41例，其對應(yīng)性別（男/女）為23/18和24/17，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.805，P>0.05）;對照組平均年齡（60.37±11.78）歲，試驗組平均年齡（61.68±11.47）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.513，P>0.05）;對應(yīng)ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）分別為26/15和27/14，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.073，P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲食12 h，入手術(shù)室后開放靜脈輸液通道并行心電圖（ECG）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，局麻下行橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）。兩組患者均使用復(fù)爾凱鼻胃管（CH14，紐迪希亞制藥有限公司）。

對照組采用傳統(tǒng)方法留置鼻胃管：插管前向患者講解操作流程，指導(dǎo)患者如何配合，用液體石蠟紗布潤滑胃管前端，當(dāng)胃管插到10～15 cm（到達咽喉部）處時鼓勵患者做吞咽動作[3]。置入胃管至所需長度，胃部聽診有氣過水音，或自胃管內(nèi)抽出胃液，證實胃管在胃內(nèi)置管成功。如連續(xù)兩次置管不成功則采用改良法留置鼻胃管。

試驗組采用鼻道擴充器輔助留置鼻胃管：即插管前先用鼻道擴充器擴充鼻腔并對鼻腔及咽喉部實施表面麻醉。鼻道擴充器由醫(yī)用硅膠材料制成，由前段、前緩擴充部、擴充部、后緩擴充部和后段組成。以7號鼻道擴充器為例，前段長20 mm，外徑7 mm，頂端為半球狀盲端表面光滑，前后左右各2個（共8個）噴淋孔，與中間注藥通道相通，可使鼻腔黏膜均勻噴淋并減少黏膜損傷。前緩擴充部長25 mm，外徑由7 mm逐步擴充至9.55 mm，前段與前緩擴充部之間的夾角是150°。擴充部長30 mm，外徑9.55 mm。后緩擴充部長25 mm，外徑由9.55 mm逐步降低至7 mm。后段長70 mm，外徑7 mm，尾部接聯(lián)結(jié)座。聯(lián)結(jié)座內(nèi)徑、錐度與標(biāo)準(zhǔn)注射針頭的內(nèi)徑、錐度相同，聯(lián)結(jié)座內(nèi)腔經(jīng)中間注藥通道和噴淋孔相通，中間注藥通道內(nèi)徑1 mm，長約175 mm。鼻道擴充器依據(jù)擴充部外徑可劃分為7.5、7.0、6.5、6.0、5.5、5.0等不同型號，鼻道擴充器的擴充部外徑可依據(jù)以下公式計算：外徑（mm）=。具體操作如下：用注射器抽取表面麻醉藥物1%丁卡因5 ml加1%麻黃堿2滴，選用所需型號的鼻道擴充器，聯(lián)結(jié)座接注射器。選擇通氣好的鼻孔，患者平臥，鼻道擴充器前段彎曲方向與患者面部相對。頂端進入患者鼻孔，操作時鼻道擴充器前段置入10 mm處，即將鼻道擴充器尾部抬起（此時已越過鼻前庭），使鼻道擴充器與面部呈90°再緩慢進入，并緩慢勻速推注表面麻醉藥物，經(jīng)噴淋孔對鼻腔均勻噴淋，待上述藥物作用完善，鼻腔血管收縮組織松弛，再繼續(xù)緩慢推進鼻道擴充器，直至擴充部完全進入鼻道，再推進40～60 mm并對咽喉部噴淋表面麻醉藥，即完成鼻道擴充及鼻腔和咽喉部表面麻醉，然后由同一名護士按傳統(tǒng)方法將鼻胃管置入。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄入室后5 min（基礎(chǔ)值，T0）、鼻胃管過后鼻孔到達咽喉部即刻（T1）和插管成功即刻（T2）患者的MAP和HR;記錄一次性置管成功率（即一次插管就將鼻胃管置入胃內(nèi)，中途無往返操作）;記錄患者惡心、嘔吐、咳嗽及黏膜損傷（鼻胃管表面有血跡）等不良反應(yīng)的發(fā)生率;記錄者評價鼻胃管通過鼻腔時患者的舒適度評分：1=無反應(yīng)，2=輕微皺眉、皺鼻，3=面部嚴重扭曲，4=言語反對，5=有目的的體動，比如晃頭、手或腳[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析中的Dunnett-t檢驗;計數(shù)資料比較采用字2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，試驗組T1和T2時間點的MAP和HR明顯低，一次置管成功率高，惡心、嘔吐、咳嗽及黏膜損傷發(fā)生率低，患者的舒適度明顯高（P<0.05或P<0.01）;與T0比較，對照組T1和T2時間點MAP和HR明顯升高（P<0.01），而試驗組T1和T2時間點MAP和HR變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1和表2。

3 討論

1933年Wangensteen等[5]首次在急性腸梗阻的治療中提出并采用了術(shù)后留置鼻胃管進行胃腸減壓的技術(shù)。胃腸減壓是指將胃管經(jīng)由患者的口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用負壓吸引和虹吸的原理，引流出積聚在胃腸道內(nèi)的氣體和液體[6]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，有學(xué)者認為胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓不但不利于患者的康復(fù)，反而會增加患者的不適感[7]。但胃癌根治術(shù)或胃大部切除術(shù)后對胃腸道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能影響較大，因此目前我國大部分外科醫(yī)師仍然在術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓[8]。王會英等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對胃癌根治術(shù)后留置胃管者實施無負壓吸引，有利于腸道功能的及早恢復(fù)。

臨床上常規(guī)采用的胃腸減壓方式是手術(shù)前在患者清醒的狀態(tài)下留置鼻胃管，但患者在清醒狀態(tài)下置鼻胃管較痛苦，不良應(yīng)激反應(yīng)劇烈，這是因為咽部有喉上神經(jīng)分布，對外來刺激較為敏感，而液體石蠟只能起到潤滑作用，不能減輕胃管對咽部喉上神經(jīng)的刺激及喉上神經(jīng)的敏感性，當(dāng)鼻胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)就會引起惡心、嘔吐，進而導(dǎo)致插管困難或失敗，如反復(fù)插管還易造成鼻咽部黏膜出血，給患者造成更大的痛苦[10]。有學(xué)者提出用呋嘛液聯(lián)合利多卡因表面麻醉可以減輕患者留置胃管引起的疼痛和不適[11]，本研究中試驗組患者T1和T2時間點的MAP和HR明顯低于對照組，說明留置鼻胃管前用鼻道擴充器擴充鼻腔并對鼻腔及咽喉部實施表面麻醉的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。鼻道擴充器的噴淋孔與中間注藥通道相通，可在緩慢進入鼻道的同時推注表面麻醉藥物，局麻藥物既作用于喉上神經(jīng)，又可以收縮血管擴大鼻腔，從而減輕鼻胃管對鼻腔和咽喉部的刺激，因而患者惡心、嘔吐及咳嗽的發(fā)生率明顯降低，能在清醒狀態(tài)下按照操作者的要求很好地配合鼻胃管置入，因此試驗組的一次性置管成功率也高于對照組。

本研究中試驗組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低，患者的舒適度高，說明鼻道擴充器在鼻胃管置入過程中可有效減輕鼻腔黏膜損傷，提高患者的舒適度。這是因為鼻道擴充器由醫(yī)用硅膠材料制成，且其頂端為半球狀盲端，表面光滑，醫(yī)用硅膠柔軟但有一定的硬度，與人體組織相容性好;另外，鼻道擴充器前段與前緩擴充部之間的夾角是150°，這一“J”型角度使鼻道擴充器更易通過后鼻孔拐彎到口咽腔而順利通過鼻道[12]。

鼻道擴充器在改良鼻胃管留置過程中對患者的鼻腔進行擴充和咽喉部表面麻醉，明顯減輕了患者的痛苦，并大大提高了一次置管的成功率，操作簡便，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理的要求，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：何玉勤）