李慶標(biāo) 羅惠慈 戴冠東 嚴(yán)斌

【摘要】 目的：探討脛骨髁間嵴骨折采取關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療的臨床應(yīng)用效果及遠(yuǎn)期價(jià)值。方法：選取2017年2月-2019年7月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的40例脛骨髁間嵴骨折患者，根據(jù)入院先后順序分為觀察組和對照組，各20例。對照組采用高強(qiáng)線“8”字纏繞固定方法，觀察組采用普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，評價(jià)兩組治療指標(biāo)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率及生活能力評分。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前顯著提高，且觀察組術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后生活能力評分均較術(shù)前明顯下降，且觀察組術(shù)后生活能力評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脛骨髁間嵴骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療方法更具優(yōu)勢，安全性高，更有利于提高患者生活能力，有較高的推廣與應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 脛骨髁間嵴骨折 關(guān)節(jié)鏡 克氏針倒魚鉤樣固定 生活能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）17-00-03

Clinical Application Value of Ordinary 1.2 Kirschner Wire Plastic Forming Inverted Fishhook Shaped under Arthroscopy in the Treatment of Tibial Intercondylar Eminence Fracture/LI Qingbiao， LUO Huici， DAI Guandong， YAN Bin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -20

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and long-term value of ordinary 1.2 Kirschner wire plastic forming inverted fishhook shaped under arthroscopy in the treatment of tibial intercondylar eminence fracture. Method： A total of 40 patients with tibial intercondylar eminence fracture who were admitted to the orthopaedic department of Pingshan Peoples Hospital from February 2017 to July 2019 were selected， and they were divided into the observation group and the control group according to the order of admission， 20 cases in each group. The control group was treated with high strength line “8” winding and fixation method， and the observation group was treated with ordinary 1.2 Kirschner wire plastic forming inverted fishhook shaped under arthroscopy. The treatment indicators， postoperative knee joint functional scores， incidence of complications and living ability scores of the two groups were evaluated. Result： The operation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time of the two groups was compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. And 6 months after operation， the HSS knee joint functional scores in both groups were significantly improved compared with those before operation， and the HSS knee joint functional score in the observation group was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative living ability scores of the two groups were significantly lower than those before operation， and the postoperative living ability scores of the observation group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of tibial intercondylar eminence fracture with ordinary 1.2 Kirschner wire plastic forming inverted fishhook shaped under arthroscopy has more advantages， higher safety， more conducive to improving the living ability of patients， and has higher promotion and application value.

[Key words] Tibial intercondylar eminence fracture Arthroscopy Kirschner wire fixation with inverted fishhook shaped Living ability

First-authors address： Pingshan Peoples Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518118， China

脛骨髁間嵴骨折是常見的骨折類型，也是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，多因膝關(guān)節(jié)受暴力損傷所致，骨折后可引起劇烈疼痛，若治療不及時(shí)會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量[1]。目前，針對脛骨髁間嵴骨折的治療方法較多，如關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定，但此方法可能損傷關(guān)節(jié)軟骨面，需實(shí)施二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[2]。近年來，臨床對各類骨折的治療更傾向于微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單等優(yōu)勢，能夠兼顧治療效果與術(shù)后生活質(zhì)量?；诖?，本文以2017年2月-2019年7月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的40例脛骨髁間嵴骨折患者為研究對象，評價(jià)高強(qiáng)線“8”字纏繞固定方法與關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2019年7月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的40例脛骨髁間嵴骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜合臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查等明確診斷;（2）符合關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證;（3）年齡18～65歲;（4）能夠接受手術(shù)治療方案;（5）對術(shù)后康復(fù)的依從性良好，且復(fù)查與隨訪資料均有詳細(xì)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有血管神經(jīng)損傷疾病;（2）開放性骨折或合并其他部位復(fù)雜骨折;（3）合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;（4）精神異常;（5）肝腎心肺功能不全，存在麻醉禁忌證及手術(shù)耐受性較差;（6）合并膝關(guān)節(jié)脫位;（7）研究資料丟失或中途轉(zhuǎn)診。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，各20例。觀察組女8例，男12例;年齡18～65歲，平均（39.55±4.07）歲;病因：交通事故10例，運(yùn)動(dòng)傷害10例;Meyers Mckeever分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。對照組女7例，男13例;年齡18～65歲，平均（39.51±4.09）歲;病因：交通事故9例，運(yùn)動(dòng)傷害11例;Meyers Mckeever分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，患者知情同意。

1.2 方法

鏡下復(fù)位治療，術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查，采用常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，以平臥位實(shí)施治療。于髕骨下極水平線與髕腱外緣的交叉點(diǎn)做高位前外側(cè)入口，經(jīng)此入口對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，并依據(jù)患者實(shí)際情況確定前內(nèi)側(cè)入口方案。將脛骨髁間嵴骨折斷端的血凝塊進(jìn)行有效清理，保證骨折創(chuàng)面能夠較好地顯露。全面評估患者骨折端情況，通過探鉤嘗試對骨折部位予以復(fù)位，如果復(fù)位難度較大，需采用關(guān)節(jié)鏡對部分軟組織或小骨塊進(jìn)行清理，減小對骨折復(fù)位的影響。復(fù)位時(shí)還應(yīng)重視對半月板前角、膝前橫韌帶等部位的保護(hù)，對于骨折端存在內(nèi)側(cè)半月板前角嵌頓患者，手術(shù)過程中需將其鉤出。骨折復(fù)位完成后，兩組采用不同固定方法。

對照組采用高強(qiáng)線“8”字纏繞固定方法，用前交叉韌帶定位器在脛骨髁間嵴骨折四周鉆孔，以高強(qiáng)線經(jīng)前交叉韌帶基底部穿線，線端打結(jié)并固定于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣固定方法，患者屈膝90°，用前交叉韌帶定位器在脛骨髁間嵴骨折外側(cè)鉆孔。用普通1.2克氏針經(jīng)骨道穿出，用持針器折彎塑形成倒魚鉤樣鉤住前交叉韌帶止點(diǎn)并下壓，將遠(yuǎn)端克氏針折彎塑形成倒魚鉤樣，勾住脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。

術(shù)后，使用彈力繃帶對患肢進(jìn)行包扎，應(yīng)用伸膝位支具進(jìn)行外固定，并行持續(xù)性冰敷。為患者示范并指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)。密切觀察術(shù)后情況，對存在較多關(guān)節(jié)腔積液患者，需及時(shí)進(jìn)行穿刺并將積液抽出，最后給予加壓包扎。為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行扶雙拐傷肢不負(fù)重下地活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)、逐步負(fù)重下地活動(dòng)等，觀察肢體功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，評估綜合治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①患肢無叩擊痛、壓痛，外形無畸形;②Lachman試驗(yàn)為陰性;③X線檢查顯示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂;④不攙扶可在平地步行超過3 min，距離超過30 m[3]。（2）使用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，涉及疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目等，總分100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括畸形愈合、膝關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（4）生活能力評定應(yīng)用日常生活能力量表（ADL），包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯等14個(gè)方面，滿分56分，分值越高則生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用軟件SPSS 21.0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前高，且觀察組術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活能力評分比較

兩組術(shù)后生活能力評分均較術(shù)前明顯下降，且觀察組術(shù)后生活能力評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨髁間嵴骨折多見于青壯年人群，流行病學(xué)資料顯示，脛骨髁間嵴骨折在全身骨折中占0.38%[4]。脛骨髁間嵴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可使膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。針對明確診斷為脛骨髁間嵴骨折患者，應(yīng)盡早實(shí)施治療，幫助患者解除痛苦，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，提高生活質(zhì)量。

脛骨髁間嵴骨折早期多采用切開后螺釘固定或鋼絲固定方法，具有一定的治療價(jià)值，但在治療期間需要將關(guān)節(jié)囊切開，對患者產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，且術(shù)后愈合慢，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連問題。此外，由于部分患者骨塊較小，導(dǎo)致固定難度增加。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠減小對患者的損傷，因而關(guān)節(jié)鏡下治療方法已逐步取代傳統(tǒng)切開治療方法。關(guān)節(jié)鏡下螺絲釘固定雖屬微創(chuàng)技術(shù)，但在操作過程中可能會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨面，還需實(shí)施二次手術(shù)以取出內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線“8”字纏繞固定法雖然不需要實(shí)施二次手術(shù)以取出內(nèi)固定物，但對醫(yī)護(hù)人員的綜合能力要求較高，且操作復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長，醫(yī)療費(fèi)用高，部分患者術(shù)后存在內(nèi)固定失敗可能。前交叉韌帶重建術(shù)不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，在取自體肌腱過程中還會(huì)增加患者痛苦，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，且對患者術(shù)后生活能力產(chǎn)生較大影響。鑒于上述方法在臨床實(shí)際應(yīng)用中均具有一定的局限性，因此需要不斷對脛骨髁間嵴骨折治療方法進(jìn)行探索，便于更好地指導(dǎo)臨床治療，達(dá)到提高治療效果、治療經(jīng)濟(jì)性及患者術(shù)后生活能力的目的。

現(xiàn)階段，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間嵴骨折的研究較多。李穎智等[4]在Meyers-Mckeever-ZaricnyjⅣ型脛骨髁間嵴骨折中應(yīng)用Endobutton結(jié)合縫線治療，認(rèn)為復(fù)位時(shí)需要遵循從后到前、從深到淺的順序，按照后內(nèi)側(cè)軟骨連續(xù)骨塊、外側(cè)半月板前角連接骨塊及前交叉韌帶連接骨塊順序依次完成固定，效果較好，治療后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無運(yùn)動(dòng)障礙。陳聰聰?shù)萚5]認(rèn)為，脛骨髁間嵴骨折采用關(guān)節(jié)鏡下Herbert雙頭加壓螺釘治療能夠保證良好的固定效果，患者總體預(yù)后較好，且可減少并發(fā)癥。王斌等[6]指出，脛骨髁間前嵴骨折采用關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療符合生物力學(xué)優(yōu)勢，總體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，避免了二次手術(shù)取出，臨床效果顯著。筆者早期報(bào)道中指出，關(guān)節(jié)鏡下帶螺紋克氏針張力帶鋼絲固定治療脛骨髁間嵴骨折更具優(yōu)勢[7]。上述相關(guān)研究均證實(shí)，不同治療方法在脛骨髁間嵴骨折中的價(jià)值。

本研究中，觀察組應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療方法，結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療脛骨髁間嵴骨折更具優(yōu)勢。通過縮短手術(shù)時(shí)間可提高手術(shù)安全性，同時(shí)縮短住院時(shí)間可降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。觀察組術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，表明觀察組治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對照組的20.00%，證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療方法的安全性更高，與患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較短有密切關(guān)系。觀察組術(shù)后生活能力評分低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療對提高患者術(shù)后生活能力具有重要意義?？傮w而言，脛骨髁間嵴骨折使用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療有多方面的優(yōu)勢：（1）手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、療效顯著、費(fèi)用低廉;（2）克氏針拆除更便捷;（3）若針對髁間嵴骨折患兒應(yīng)用此方式，可有效避免對脛骨近端骨骺的損傷，保證兒童正常的生長發(fā)育。對脛骨髁間嵴骨折患者使用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療，具有住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、臨床效果顯著等優(yōu)勢，且能提升患者生活能力[8-12]。

本研究中，觀察組使用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療方法，其中選擇1.2克氏針，一方面可保證較好的折彎效果，另一方面可保證有足夠的力量用于骨折部位的固定。同時(shí)，倒魚鉤樣克氏針可保證固定效果，降低固定失敗、克氏針?biāo)蓜?dòng)等發(fā)生率，從而為患者的早期康復(fù)訓(xùn)練提供有利條件。由于本次研究中兩組樣本量較小，且患者以單純脛骨髁間嵴骨折為主，而在實(shí)際治療過程中會(huì)遇到更多的骨折類型，因而后續(xù)應(yīng)提高樣本量，同時(shí)對不同分型患者的最佳治療方法進(jìn)行持續(xù)研究。

綜上所述，脛骨髁間嵴骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下普通1.2克氏針?biāo)苄纬傻刽~鉤樣治療更具優(yōu)勢，安全性高，更有利于提高患者生活能力，有較高的推廣與應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：李盈）