李鶴泉

[摘要] 目的 探究急性結(jié)石性膽囊炎患者不同時(shí)機(jī)采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床效果。方法 方便選取該院2017年2月—2019年8月接收的60例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者均分成3組，A組病情發(fā)作24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，B組病情發(fā)作24～72 h實(shí)施手術(shù)，C組病情發(fā)作≧72 h實(shí)施手術(shù)。比較3組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量。結(jié)果 A組與B組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于C組，3組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（1/20），B組為10.00%（2/20），C組為15.00%（3/20）;由此可見(jiàn)，3組并發(fā)癥發(fā)生率均，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎患者病情發(fā)作72 h內(nèi)采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果確切，能改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量，值得采納。

[關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);臨床預(yù)后;并發(fā)癥;治療效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（a）-0028-03

The Effect and Prognosis of Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Stone Cholecystitis at Different Timings

LI He-quan

Department of General Surgery， Fengxian Traditional Chinese Medicine Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute stone cholecystitis at different times. Methods Sixty patients with acute calculus cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from February 2017 to August 2019 were convenient selection divided into three groups. Group A had surgery within 24 hours of the onset of illness， and group B had an onset of illness. Surgery was performed from 24 to 72 hours， and surgery was performed in group C≥72 hours. The three groups were compared for surgical indicators， postoperative complications， and quality of life. Results The surgical indexes of group A and group B were better than those of group C. The postoperative quality of life scores in the three groups were higher than before surgery（P<0.05）， which was statistically significant; the incidence of postoperative complications in group A was 5.00%（1/20）， group B was 10.00% （2/20）， group C was 15.00% （3/20）; it can be seen that there was no statistically significant difference in the incidence of complications in the three groups（P>0.05）， no statistics significance. Conclusion The effect of laparoscopic cholecystectomy within 72 hours of the onset of the disease in patients with acute stone cholecystitis is definite， it can improve the clinical prognosis， improve the quality of life， and it is worth adopting.

[Key words] Acute stone cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Clinical prognosis; Complications; Treatment effect

急性結(jié)石性膽囊炎為臨床外科急腹癥[1]，是因結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽汁滯留，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染引起的，患者臨床表現(xiàn)主要為急性上腹部疼痛感、嘔吐惡心等，若治療不及時(shí)，將有可能引起膽囊穿孔、壞疽等[2]，增加臨床治療的難度。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要術(shù)式，因其具有切口小、創(chuàng)傷輕及恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)[3]，故被廣泛用于臨床中，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依舊存在一定爭(zhēng)議。方便選取該院于2017年2月—2019年8月收治的60例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，針對(duì)該課題進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究方便選取的60例患者經(jīng)臨床診斷均確診為急性結(jié)石性膽囊炎，均分成3組，A組男女之比為13：7;年齡25～70歲，平均（50.25±5.47）歲;結(jié)石直徑0.5～2 cm，平均（4.96±1.47）cm。B組男女之比為12∶8;年齡26～71歲，平均（50.63±5.94）歲;結(jié)石直徑0.6～2 cm，平均（4.44±1.30）cm。C組男女之比為10∶10;年齡27～69歲，平均（50.88±5.12）歲;結(jié)石直徑0.5～2 cm，平均（4.77±1.09）cm。3組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），符合研究對(duì)比指征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)腹部X線(xiàn)及B超檢查后病情確診;②臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、嘔吐和惡心等;③既往存在膽囊炎病史;④術(shù)后接受病理檢驗(yàn);⑤患者對(duì)該研究知情，并自愿簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、腹膜炎與梗阻性黃疸者;②存在手術(shù)禁忌證;③精神疾病、意識(shí)障礙者;④未簽署知情同意書(shū)者。

1.2? 方法

所選患者術(shù)前均接受抗炎、維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡、解痙與糾正電解質(zhì)紊亂等治療，并完善各項(xiàng)檢查。3組手術(shù)方式一致，但手術(shù)時(shí)機(jī)不同，其中A組手術(shù)實(shí)施于病情發(fā)作24 h內(nèi)，B組手術(shù)實(shí)施于病情發(fā)作24～72 h內(nèi)，C組手術(shù)實(shí)施于病情發(fā)作72 h后，手術(shù)內(nèi)容如下：對(duì)患者采取氣管插管靜脈聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者保持仰臥位，及時(shí)建立CO2氣腹，將氣腹壓控制在12～14 mmHg，維持頭高腳低位，通過(guò)三孔法進(jìn)腹，若粘連程度嚴(yán)重、分離難度大及顯露不理想，可運(yùn)用四孔法;通過(guò)腹腔鏡對(duì)腹腔臟器進(jìn)行探查，使粘連組織剝離，于腹腔鏡輔助下開(kāi)展膽囊穿刺減壓、取石及鈍性分離等操作，完成后將膽囊動(dòng)脈切斷，同時(shí)給予結(jié)扎，使用絲線(xiàn)結(jié)扎或鈦夾夾閉膽囊管，剝離膽囊，由劍突下取出，最后放置腹腔引流管。

1.3? 觀(guān)察指標(biāo)

（1）觀(guān)察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間;②術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、膽漏與腹腔感染。（2）調(diào)查指標(biāo)：參考WHOQOL（世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表）[4]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查指標(biāo)包括生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為0～20分，總分為100分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越理想。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

借助SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件匯總研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

A組手術(shù)時(shí)間為（45.18±10.92）min，術(shù)中出血量為（50.38±12.42）mL，術(shù)后疼痛時(shí)間為（23.78±3.92）h，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（38.78±3.62）h，住院時(shí)間為（4.38±2.62）d;B組手術(shù)時(shí)間為（50.98±11.12）min，術(shù)中出血量為（53.78±11.22）mL，術(shù)后疼痛時(shí)間為（26.18±4.22）h，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（42.89±4.11）h，住院時(shí)間為（5.38±2.62）d;C組手術(shù)時(shí)間為（66.88±12.62）min，術(shù)中出血量為（63.68±12.22）mL，術(shù)后疼痛時(shí)間為（54.08±7.32）h，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（74.68±16.00）h，住院時(shí)間為（7.18±2.88）d。A組與B組各項(xiàng)手術(shù)中指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)與A組、B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥

C組并發(fā)癥發(fā)生率高于A組與B組，但組間數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1? ?3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3? 生活質(zhì)量評(píng)分

3組術(shù)后生活質(zhì)量接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但與術(shù)前相比改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

結(jié)石性膽囊炎指的是膽囊頸部或膽囊內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，常見(jiàn)于中老年群體中。在腹部外科中，結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率僅低于闌尾炎，年齡超過(guò)40歲的患者還有可能合并膽石癥與膽囊炎。有學(xué)者指出[5]，膽囊管梗阻為急性結(jié)石性膽囊炎的常見(jiàn)致病因素，多數(shù)患者病因在于膽囊結(jié)石，即膽囊管梗阻、膽汁濃縮后，膽汁酸鹽濃度升高，將損傷到膽囊黏膜上皮，進(jìn)而引起炎癥[6]。

李文第等[7]研究指出，急性膽囊炎在不同的發(fā)病時(shí)期其病理變化也各不相同，發(fā)病72 h內(nèi)病灶局部粘連程度較輕，膽囊水腫充血較明顯，這一時(shí)期疏松的結(jié)締組織處于水腫狀態(tài)，因此分離難度小，隨著發(fā)病時(shí)間的增加，粘連程度逐漸加重，發(fā)病72 h時(shí)，組織粘連最為嚴(yán)重，不僅大大增加了術(shù)中分離的難度，也提高了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率，極易影響到手術(shù)效果與臨床預(yù)后。該次研究結(jié)果提示，A組及B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較C組短，術(shù)中出血量較C組少，A組與B組上述指標(biāo)對(duì)比A組更理想，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明病情發(fā)作72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)既能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，又可加速術(shù)后康復(fù)，臨床實(shí)用性更強(qiáng)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①腹腔鏡手術(shù)能由多視角對(duì)腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行探查，可在不牽動(dòng)腹腔臟器的情況下觀(guān)察深處病灶，從而避免漏診及誤診;②腹腔鏡手術(shù)操作在密閉的腹腔中進(jìn)行，能避免外界環(huán)境干擾到內(nèi)環(huán)境，有利于減輕醫(yī)療創(chuàng)傷;③短時(shí)間開(kāi)展醫(yī)療操作能減少手術(shù)對(duì)患者生理功能帶來(lái)的負(fù)面影響，有助于推動(dòng)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，外加手術(shù)具備良好的美容效果，因此患者認(rèn)可度高。研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于B組的10.00%與C組的15.00%，但3組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，能保證手術(shù)安全性，提高手術(shù)療效。顧越雷等[8]研究中對(duì)90例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病情發(fā)作24 h內(nèi)采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，24～72 h內(nèi)手術(shù)治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，≧72 h接受手術(shù)治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，與該研究結(jié)果對(duì)比一致性好。該研究還發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），再次驗(yàn)證腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效確切，有利于提高患者的日常生活質(zhì)量，使之早日重返正常的生活。通過(guò)該次研究得出以下體會(huì)：在開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)規(guī)范手術(shù)操作，切忌隨意鉗夾、切割與電凝，在分離膽總管與膽囊時(shí)，要順著膽囊體頸部進(jìn)行操作，以免損傷到十二指腸與橫結(jié)腸;另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥，需先改善其全身狀況，待機(jī)體好轉(zhuǎn)且滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)證后，再在充分的術(shù)前準(zhǔn)備下開(kāi)展手術(shù)。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者于病情發(fā)作72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性高，能取得更理想的臨床效果，對(duì)改善預(yù)后十分有利，建議加大推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張偉.不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（10）：181-182.

[2]? 歐陽(yáng)兆漢，梁志明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的影響分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2019，26（3）：291-292.

[3]? 薛東民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎40例效果觀(guān)察[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（5）：107-108.

[4]? 馮善斌，沈自冬，曹永東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎的可行性分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2018，31（4）：3975-3977.

[5]? 俞鑫苗，陳偉鑫，張軍苗.不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（3）：480-482.

[6]? 于華.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的影響因素研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（15）：114-115.

[7]? 李文第，包漢康.不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（15）：40-42.

[8]? 顧越雷，楊孫虎，樊強(qiáng)，等.老年人急性結(jié)石性膽囊炎行急診與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（3）：217-220.

（收稿日期：2020-03-03）