王 輝

兒童肱骨髁上骨折是指發(fā)生在肱骨內(nèi)外髁上2 cm內(nèi)的骨折，臨床上通常使用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法進(jìn)行治療[1]。中醫(yī)理論認(rèn)為骨折發(fā)生后會(huì)使筋脈受損、血溢脈外，從而產(chǎn)生瘀血，不通則痛，經(jīng)脈不通，則筋骨關(guān)節(jié)處就會(huì)失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致筋縮而肌萎，應(yīng)予以疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的治療原則[2]。麝香活血散的組方由三七、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)等組成，具有散瘀止血、消腫定痛、接骨續(xù)筋的功效。臨床研究[3]表明，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可降低肱骨髁上骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善肘關(guān)節(jié)功能。本研究探討了麝香活血散聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童肱骨髁上骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年10月—2018年10月收治的肱骨髁上骨折患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。其中對(duì)照組中男26例，女22例；年齡4～11歲，平均(7.50±2.25)歲；屈曲型骨折9例，伸直型骨折13例，尺偏型12例，橈偏型14例；受傷原因：跌倒、摔傷26例，墜落傷13例，交通傷9例。試驗(yàn)組中男25例，女23例；年齡4～10歲，平均(7.48±2.21)歲；屈曲型骨折8例，伸直型骨折14例，尺偏型10例，橈偏型16例；受傷原因：跌倒、摔傷25例，墜落傷12例，交通傷11例。2組患兒基本資料經(jīng)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，組間能夠?qū)Ρ确治?。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部腫脹、疼痛、壓痛明顯；有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音；肘后三角關(guān)系正常，且經(jīng)正、側(cè)位X線(xiàn)片確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療者；患兒及家屬對(duì)本研究均知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者。

1.4 治療方法2組均進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療，由同一組醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)照組給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體做法如下：(1)首先應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，使其充分認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，并主動(dòng)參與到患兒的康復(fù)訓(xùn)練中。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)與家長(zhǎng)交流充分了解患兒的個(gè)性，通過(guò)講故事等形式與患兒建立良好的關(guān)系，并多向患兒講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患兒以良好的心態(tài)配合治療。(2)根據(jù)患兒的具體情況，制定相應(yīng)的護(hù)理措施：①于術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行手指和腕關(guān)節(jié)的屈伸以及拇指對(duì)掌等練習(xí)，6～10 s/次，15次/組，3組/d。②術(shù)后8 d起健手托患肘行肩關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)的掌屈等練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行肱二頭肌以及肱三頭肌長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，6～10 s/次，15次/組，3組/d。護(hù)士在幫助患兒活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，并教會(huì)家長(zhǎng)正確的訓(xùn)練方法。每次訓(xùn)練結(jié)束后需局部冷敷10 min。③術(shù)后4周，如骨折處有骨痂包裹即可將石膏拆除，護(hù)理人員可根據(jù)患兒的愈合情況進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患兒在日常生活中，如拿筷子、擰毛巾、玩耍時(shí)盡量使用患肢，動(dòng)作剛開(kāi)始要輕柔，之后可逐漸加重。根據(jù)患肢的恢復(fù)情況可指導(dǎo)患兒進(jìn)行屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，囑患兒使用患肢手提約0.5 kg的物體，并慢慢進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸，在患兒能忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行。試驗(yàn)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合麝香活血散治療，麝香活血散(遼藥制字Z05040018)由三七、當(dāng)歸、血竭、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花、麝香、豹骨(制)、黃瓜子(炒)、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、牛膝、朱砂組成，服用方法為：1劑/d，分早晚2次用水沖服，治療周期為4周，并隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)(1)比較2組治療前、治療4周后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平的變化，VAS分值為0～10分，分值越高，則表示患者疼痛程度越嚴(yán)重；分別于治療前后抽取2組空腹靜脈血3 ml，通過(guò)3 000 r/min離心10 min分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。(2)比較2組治療前、治療后6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]主要包括患兒的活動(dòng)能力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)性，總分為100分，分值越高，則表明患兒的肘關(guān)節(jié)功能越好。(3)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括缺血性肌痙攣、肘關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后VAS評(píng)分及血清炎性因子水比較與治療前相比，治療4周后2組VAS評(píng)分、血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后VAS評(píng)分及血清炎性因子水平比較

2.2 2組患兒治療前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較與治療前相比，治療后6個(gè)月2組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的27.08%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患兒治療前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (例，

表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

兒童的肱骨髁上的骨質(zhì)呈扁平狀，且髁間的骨板較薄，相較于成年人來(lái)講，承受力較差，因此發(fā)生骨折的幾率較大。臨床研究[7]表明，肱骨髁周?chē)碾艅?dòng)脈較為豐富，骨折發(fā)生后，如不采取積極有效的治療措施，則極易使周?chē)难芎蜕窠?jīng)受損，引發(fā)缺血性肌攣縮等癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為骨折的病機(jī)主要在于氣滯血瘀，《普濟(jì)方·折傷門(mén)》中云：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”。骨折因傷及筋骨脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)、肌肉得不到濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致肢體腫脹疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵直等，應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則。

研究[8]顯示，手術(shù)治療雖能重建患兒關(guān)節(jié)面的完整性，但人體的肘關(guān)節(jié)對(duì)創(chuàng)傷有著較高的敏銳度。因此，骨折發(fā)生后，周?chē)能浗M織會(huì)產(chǎn)生滲液，之后反應(yīng)出較多炎性介質(zhì)而導(dǎo)致疼痛。中醫(yī)認(rèn)為，骨折外傷致使血行不暢，瘀血阻絡(luò)，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，且經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后會(huì)使機(jī)體的創(chuàng)傷增加，使血瘀氣滯更加嚴(yán)重，瘀血不化、新血不生，因此治療應(yīng)活血化瘀，瘀去可重生，重生骨愈合。本研究中試驗(yàn)組所使用的麝香活血散主要由13味中藥材組成，其中三七散瘀止血，消腫定痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，被譽(yù)為“血中之圣藥”；血竭與桃仁化瘀，止血；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；麝香消腫止痛；豹骨祛風(fēng)，壯骨強(qiáng)筋；黃瓜子、土鱉蟲(chóng)與骨碎補(bǔ)散瘀止痛、接骨續(xù)筋；川續(xù)斷與牛膝逐瘀通經(jīng)，強(qiáng)筋骨；朱砂則祛風(fēng)解毒，諸藥合用，共奏散瘀止痛、壯骨強(qiáng)筋的功效。

早期康復(fù)護(hù)理是指在保證骨折端穩(wěn)定的前提下，對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的一種干預(yù)措施[9]。由于兒童在接受治療的過(guò)程中往往會(huì)存在畏懼心理，因此對(duì)其進(jìn)行健康宣教以及心理護(hù)理可有效緩解患兒的負(fù)面情緒，提高患兒治療的主動(dòng)性和配合度。根據(jù)患兒的個(gè)體情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，并循序漸進(jìn)地對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，可有效緩解患兒的疼痛感，預(yù)防患兒關(guān)節(jié)的粘連以及肌肉萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱骨髁上骨折術(shù)后患兒骨折處出現(xiàn)炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子水平顯著升高，從而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹，疼痛。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分以及血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平顯著降低，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高，提示麝香活血散聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)兒童肱骨髁上骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低炎性反應(yīng)，緩解疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與陳星廷等[10]的研究結(jié)果一致?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[11]表明，當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可加速紅細(xì)胞以及血紅蛋白的生成，改善血液循環(huán)，抑制股骨頭缺血性壞死的進(jìn)展；三七具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗軟組織損傷的作用；桃仁有擴(kuò)張血管和改善血液流變性的作用；紅花則具有減少炎性因子的釋放，改善微循環(huán)的作用。

綜上，麝香活血散聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)兒童肱骨髁上骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低炎性反應(yīng)，緩解疼痛感，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。