文/本刊記者 黃柳

擁有全科醫(yī)學(xué)科及全科醫(yī)師規(guī)培基地的三級醫(yī)院，在做實全科內(nèi)涵的同時，強化師資培訓(xùn)與科室輪轉(zhuǎn)工作，是再重要不過的事項。

6月，又是一年畢業(yè)季，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系10名畢業(yè)生（9名碩士、1名博士）走向了他們的工作崗位。自2012年招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生以來，共60余名醫(yī)學(xué)生從北大畢業(yè)，獲得了全科醫(yī)生碩士/博士學(xué)位并完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

根據(jù)北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系主任遲春花向《中國醫(yī)院院長》雜志記者的介紹，這批畢業(yè)生中60%以上自畢業(yè)后一直在從事全科醫(yī)生的工作，他們中一部分在三甲醫(yī)院的全科門診工作；一部分則直接落戶基層——在北京、深圳、廈門等地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。

打造全科醫(yī)學(xué)的“領(lǐng)軍型人才”

作為全國醫(yī)學(xué)教育的排頭兵，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2011年5月正式成立了全科醫(yī)學(xué)學(xué)系。遲春花表示，其初衷在于響應(yīng)國家醫(yī)改號召，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)日益細分的背景下，有效推進全科醫(yī)學(xué)教育的體系建設(shè)和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，更好地滿足人民群眾醫(yī)療健康需求。

對于全科醫(yī)生的定位，遲春花教授表示,全科醫(yī)生既要“管天下”，也要“管腳下”。不僅要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民當(dāng)前的基本醫(yī)療問題，也要對所管理居民實施個性化、連續(xù)性、綜合性的健康照顧和管理。

能做到既“管天下”，也“管腳下”，全科醫(yī)生知識儲備、專科知識以及融會貫通的能力勢必要更高。因此，一方面是高標(biāo)準(zhǔn)選拔，北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系的生源全部來自臨床專業(yè)的本科畢業(yè)生，且考研分?jǐn)?shù)線達到了北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的基本錄取線；另一方面是扎實的教育培訓(xùn)過程，包括相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的理論教學(xué)以及技能培訓(xùn)。遲春花以北京大學(xué)第一醫(yī)院為例介紹，“北京大學(xué)第一醫(yī)院是一所為教學(xué)而生的綜合性醫(yī)療機構(gòu)，幾乎每一個臨床場景中都有教學(xué)的成分在；而全科醫(yī)學(xué)學(xué)系學(xué)生需要在全院20多個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，內(nèi)科系統(tǒng)的各個?？拼蟛糠州嗈D(zhuǎn)2個月（心內(nèi)科為3個月），在急診科輪轉(zhuǎn)3個月，有一些科室則僅輪轉(zhuǎn)兩周”，另外還有6個月是在社區(qū)輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)過程需要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，才能保證培訓(xùn)的有效性。遲春花表示，醫(yī)院作為全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)基地，在管理上完成了復(fù)雜而高質(zhì)量的銜接。

本科畢業(yè)后，通過全國碩士研究生招生考試和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、附屬醫(yī)院組織的復(fù)試，全科研究生3年的培訓(xùn)課程包括課程學(xué)習(xí)、臨床培訓(xùn)、畢業(yè)論文研究課題答辯等都十分豐富且嚴(yán)格；同時醫(yī)院與學(xué)校均鼓勵全科住院醫(yī)師參加同等學(xué)力研究生考試，部分全科住院醫(yī)師已經(jīng)拿到了全科研究生學(xué)位。

記者采訪了2013年自山東某地市醫(yī)院考入北大全科醫(yī)學(xué)學(xué)系攻讀研究生，現(xiàn)就職于北京市朝陽區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生王晗（化名），她表示自己在醫(yī)學(xué)部的學(xué)習(xí)與實踐為現(xiàn)在的工作打下了堅實的基礎(chǔ)；與此同時，在北京市以及朝陽區(qū)一系列全科醫(yī)生在職培訓(xùn)項目中，自己作為全科醫(yī)生也明確了數(shù)個專業(yè)興趣點與擅長方向，在日常的診療中已經(jīng)積累了一批可以做到連續(xù)管理與跟蹤的患者群，對成長為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，非常有信心。

全科醫(yī)生既要“管天下”，也要“管腳下”。不僅要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民當(dāng)前的基本醫(yī)療問題，也要對所管理居民實施個性化、連續(xù)性、綜合性的健康照顧和管理。

北大全科師資培訓(xùn)是重點，也是亮點

“在成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)系之前，我們就在北京大學(xué)多家直屬附屬醫(yī)院內(nèi)展開了研究生導(dǎo)師的培養(yǎng)，提前儲備了一支全科醫(yī)學(xué)的師資隊伍?！边t春花介紹，北大醫(yī)學(xué)部對導(dǎo)師的要求是“在臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)教研領(lǐng)域均表現(xiàn)出色、具備較強綜合素質(zhì)的專家”，并依此標(biāo)準(zhǔn)遴選出第一批10位導(dǎo)師，后發(fā)展壯大成為幾十人的研究生導(dǎo)師團隊。

與此同時，北大醫(yī)學(xué)部聘請了英國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院士鄭家強為全科醫(yī)學(xué)學(xué)系首任系主任，在鄭家強教授的協(xié)助下，醫(yī)學(xué)部分批次派出全部導(dǎo)師到英國接受了系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)。

遲春花向記者介紹了全科醫(yī)學(xué)學(xué)系一直堅持的長期性、規(guī)律性的全科師資培養(yǎng)項目，一方面為北大系統(tǒng)內(nèi)的附屬教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)全科師資；另一方面面向全國，“我們曾經(jīng)有一個三年期的海外項目，200多名來自全國各地的全科醫(yī)學(xué)師資骨干分批次派往英國伯明翰大學(xué)學(xué)習(xí)，接受了國際最系統(tǒng)、最前沿的理念，目前這些專家都是國內(nèi)一流的全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師?！彼^而表示，圍繞國內(nèi)的在職全科醫(yī)生的繼續(xù)教育，北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系組織的培訓(xùn)一直在持續(xù)，迄今已做了近20期，截至目前已有上萬人接受過培訓(xùn)。

更好的政策環(huán)境讓全科醫(yī)生“扎下根”

記者隨后了解到，在廈門的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也有一位北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系畢業(yè)生已在此從事全科醫(yī)生數(shù)年。而廈門市衛(wèi)生健康委員會基層處處長王德猛則告訴記者，他對這位北大畢業(yè)生在廈門的全科醫(yī)生崗位上扎下根來“很有信心”！

他告訴記者，廈門近年已經(jīng)有近200名的醫(yī)護人員從三級醫(yī)院的?？妻D(zhuǎn)到一、二級醫(yī)院的全科。其中主要有兩類情況，一類是三級醫(yī)院高年資的?？漆t(yī)生，基于對全科未來發(fā)展的看好以及編制等原因選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；另一類是三級醫(yī)院的護士通過考取健康管理師證書，選擇到社區(qū)擔(dān)任全科護士。

至于這批醫(yī)護人員轉(zhuǎn)崗更深層的原因，王德猛分析，這主要在于廈門圍繞全科醫(yī)生、基層機構(gòu)發(fā)展出臺了更好的政策，“以往全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的收入差距大，但通過改變收支兩條線，落實‘兩個允許’，當(dāng)前這兩類醫(yī)生的收入差距在明顯縮小。”

王德猛繼而總結(jié)，實施“健康中國”戰(zhàn)略，全科醫(yī)學(xué)的重要性不可或缺，通過政策的正面引導(dǎo)，讓全科醫(yī)生“干活更有勁頭”，這是建立一支堅強有力的全科醫(yī)生隊伍的基礎(chǔ)。

北大醫(yī)學(xué)部長期重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展；第三屆全科醫(yī)生精英訓(xùn)練營就邀請到醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏前來交流與指導(dǎo)。

下一步，將提升全科醫(yī)生的服務(wù)能力。王德猛介紹，廈門近年在持續(xù)推進分級診療的過程中，以“慢病先行”“三師共管”推進分級診療，整個過程都緊緊圍繞促進基層與三級醫(yī)院聯(lián)動，并形成帶教關(guān)系。而當(dāng)前，廈門確定了八大系統(tǒng)的常見病，圍繞病種實施“規(guī)定動作”的帶教。

“這改變了基層以往只能看慢病的狀態(tài)，讓全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情被激發(fā)，對能力提升更有訴求，無形之中也提升了自信心！”王德猛進一步闡述，如何讓三級醫(yī)院愿意教，“廈門市對基層機構(gòu)的設(shè)備配置、床位量等進行了嚴(yán)格設(shè)定，比如除DR、彩超機以外，類似CT機等高端設(shè)備，基層是不能配置的，社區(qū)也不設(shè)住院床位，客觀上就沒有診治疑難復(fù)雜病癥的能力?！?/p>

一系列舉措引導(dǎo)廈門的不少三級醫(yī)院主動牽手基層，在社區(qū)開設(shè)病種中心、術(shù)前準(zhǔn)備中心，比如圍繞胃腸系統(tǒng)中的大腸癌診治，三級醫(yī)院就派專家到基層帶教胃鏡、腸鏡的操作，對篩查到的患者在社區(qū)“直接放號”；術(shù)前準(zhǔn)備中心的運行則讓三級醫(yī)院的平均住院日縮短，“大手牽小手”也讓社區(qū)承接術(shù)后康復(fù)的能力確有保障！

“全專協(xié)作”的新全科，無疑對醫(yī)生更有吸引力。

三甲醫(yī)院全科的功能

北京大學(xué)第一醫(yī)院在2017年正式獲批全科醫(yī)療資質(zhì)并在當(dāng)年開設(shè)了全科門診，2018年全科醫(yī)學(xué)科正式建立，醫(yī)院為全科門診開通了向其他各?？崎T診轉(zhuǎn)診的綠色通道。

1 為教學(xué)而生是北大醫(yī)院的傳統(tǒng)，北大全科醫(yī)學(xué)學(xué)系十分注重將帶教融于臨床診療。

2 2017年以來，全國較多的三級醫(yī)院紛紛掛牌成立了全科醫(yī)學(xué)科。

自醫(yī)院全科門診開設(shè)起，遲春花以專家身份保持每周出門診的工作節(jié)奏。她體會，全科門診在于給患者全人、綜合的照顧，讓患者有更好的就醫(yī)體驗，“患者所有的問題都可以跟全科醫(yī)生講，醫(yī)生與患者進行有效的溝通并給予人文關(guān)懷，患者的滿意度非常高，他們說到全科看病有不一樣的、更好的體驗?！彼瑫r表示，全科門診與病房也不時接診其他科室轉(zhuǎn)來的多病共存的患者。

河南省人民醫(yī)院于2015年12月在全國較早開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，成立后的全科醫(yī)學(xué)科，其重要職責(zé)與任務(wù)，一方面是充分服務(wù)好到院就診的患者，解決他們“反復(fù)掛號、不知道掛什么科、掛錯科室、病因不明確、多病共存等情況”帶來的難題；一方面是承擔(dān)起對全省全科醫(yī)生師資培訓(xùn)、對全科住院醫(yī)師規(guī)陪學(xué)員的教學(xué)和培養(yǎng)、幫助多地市成立全科醫(yī)學(xué)科、幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做實家庭醫(yī)生簽約等任務(wù)。

的確，終身預(yù)防、大醫(yī)治未病，將治療、預(yù)防、健康促進緊密結(jié)合是正確的道路，許多慢性病的管理應(yīng)該在社區(qū)，而三甲醫(yī)院提供的患教服務(wù)也切實指引了患者與社區(qū)醫(yī)生，共同將疾病的風(fēng)險控制在最低。

三級醫(yī)院發(fā)展全科的著眼點

2008年世界衛(wèi)生組織WHO的報告指出，全球醫(yī)療體制面臨三個問題：一是過度以?？坪歪t(yī)院為中心，二是醫(yī)療體系條塊分割、支離破碎，三是醫(yī)療體制商業(yè)化。這三點，或多或少切中了中國醫(yī)改面臨的問題。

改變專科中心以及條塊分割的狀態(tài)，相比傳統(tǒng)的“?？漆t(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)生”的模式，有專家表示，當(dāng)前由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科培養(yǎng)的全科醫(yī)生，是真正按照全科醫(yī)學(xué)思維進行的教育與培養(yǎng)，讓我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)更加與國際接軌；按照此種模式培養(yǎng)的全科醫(yī)師隊伍，將更能擔(dān)當(dāng)起全科守門人的功能角色。

2017年底，原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)改調(diào)研組一行曾來到河南人民醫(yī)院，實地調(diào)研了該院全科醫(yī)學(xué)科。參加調(diào)研的原國家衛(wèi)生計生委體改司監(jiān)察專員姚建紅點評表示，要更加以人為本，提供系統(tǒng)、綜合的醫(yī)療服務(wù)，不僅僅是醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該把看護、健康教育、預(yù)防等各種相關(guān)的服務(wù)都融合在一起，把與健康相關(guān)的各種疾病因素都要考慮在一起。

在全國各地較多的三級醫(yī)院，目前全科醫(yī)學(xué)科幾乎成為“標(biāo)配”，得以普遍設(shè)置。有專家向記者解釋，這背后有多重的原因：既包括政策呼吁設(shè)全科，讓疾病的診治更全面、與專科日益細化相平衡；還有一層動力是三級醫(yī)院申報全科醫(yī)師規(guī)培基地的條件中就包括了設(shè)全科醫(yī)學(xué)科。

2017年，媒體一度報道三甲醫(yī)院設(shè)全科是否存有悖論、三級醫(yī)院開設(shè)全科門診是否“涉嫌”跟基層搶患者。本刊結(jié)合三級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的實際運行，以及醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)＜业慕忉專贸鼋Y(jié)論：三甲醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)的是臨床診療、教學(xué)科研、指導(dǎo)基層等復(fù)合性功能，醫(yī)療只是其中的一個方面，且科室規(guī)模與診療量絕不是首要追求。不論如何，醫(yī)院以全科醫(yī)學(xué)科為平臺，做好全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)、強化師資培訓(xùn)與科室輪轉(zhuǎn)工作，是再重要不過的事項。