鼻咽癌是頭頸部惡性腫瘤，約80%的鼻咽癌患者發(fā)生在中國南部地區(qū)，包括廣東、廣西以及湖南省等[1]。鼻咽癌早期癥狀非特別典型，許多患者在診斷時已是局部晚期，臨床治療效果也受到影響[2]。近年盡管鼻咽癌的檢測、放療技術(shù)均有較大的提高，但死亡率仍然較高，目前放療是鼻咽癌的主要治療方法。放療聯(lián)合化療或局部切除可有效提高鼻咽癌患者的生存率[3]。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達80%，影響鼻咽癌的臨床分期，同樣是預(yù)后的主要影響因素之一[4-5]。目前臨床診斷為Ⅰ期的鼻咽癌患者5年總生存率（overall survival，OS）高達90%以上，而臨床診斷為局部晚期的鼻咽癌患者5年OS仍較低，遠處轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致患者治療失敗的主要原因。研究顯示，T分期與N分期比較，N分期主要影響患者的遠處轉(zhuǎn)移[6-7]。目前，臨床治療中以調(diào)強放療技術(shù)和鉑類為基礎(chǔ)的治療背景下，局部T晚期鼻咽癌（T3～4N0～1M0）的預(yù)后似乎優(yōu)于局部N晚期鼻咽癌（T1～2N2～3M0），針對局部N晚期鼻咽癌患者的系統(tǒng)性及分層治療可能更為合理。本研究旨在通過對局部T晚期與N晚期鼻咽癌患者的預(yù)后情況進行分析，為鼻咽癌臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2011年12月至2017年11月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院264例經(jīng)病理確診為鼻咽癌患者的資料（表1），其中男性194例、女性70例，男女比為2.7：1；中位年齡為49（17～81）歲。依照世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤病理分型標準，Ⅰ型4例（1.52%），Ⅱ～Ⅲ型260例（98.48%）。所有患者均按照中國鼻咽癌分期（2017版）標準進行重新分期[8]（表2），局部T晚期定義為T3～4N0～1M0期，共102例，局部N晚期定義為T1～2N2～3M0期，共162例。

表1 264例鼻咽癌患者臨床特征

表2 264例鼻咽癌患者TNM分期例（%）

1.2 方法

根據(jù)中國鼻咽癌分期（2017版）標準進行重新分期[8]，本研究患者均為Ⅲ期或ⅣA期?；颊呋熌Ｊ街饕ㄕT導(dǎo)化療+同步放化療和同步放化療+輔助化療兩類，基礎(chǔ)化療藥物多為順鉑，其中誘導(dǎo)化療方案主要為紫杉醇+順鉑（TP），部分患者接受紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶（TPF）或順鉑+氟尿嘧啶（PF）。同步放化療方案為單藥順鉑（DDP）或紫杉醇+順鉑（TP）。輔助化療方案主要為紫杉醇+順鉑（TP）或紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶（TPF）。鼻咽部原發(fā)腫瘤及咽后淋巴結(jié)定義為GTVnx，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為GTVnd。CTV1 定義為高危區(qū)，并包括GTVnx外擴5～10 mm的邊界、整個鼻咽部、GTVnd、頸Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴引流區(qū)。CTV2 定義為低危區(qū)，并包括CTV1、咽后淋巴結(jié)區(qū)、顱底、斜坡前半部分、咽旁間隙、翼腭窩、蝶竇底壁、鼻腔后緣、部分上頜竇及下頸部。CTV1及CTV2外擴3～5 mm生成PTV1和PTV2。處方劑量：GTVnx為66～72 Gy，GTVnd為64～70 Gy，PTV1為56～64 Gy，PTV2為50～56 Gy。所有患者均接受調(diào)強放療，放療方案為每日1次，每周5次，計劃共30～33次。按照RTOG 0225的劑量限定標準對腦干、脊髓、視神經(jīng)、腮腺等危及器官進行劑量限制。

隨訪截至2018年12月，主要采用住院、門診及電話的方式。隨訪檢查的內(nèi)容包括纖維鼻咽鏡、鼻咽部核磁、頸部核磁或超聲檢查、胸部CT及腹盆部超聲檢查，根據(jù)醫(yī)生判斷可考慮全身PET/CT 或者骨掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊呱媛史治霾捎肒aplan-Meier法，兩組間生存曲線比較采用Log-rank檢驗，統(tǒng)計分析的內(nèi)容包括OS、無局部復(fù)發(fā)生存率（local relapse-free survival，LRFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存率（distant metastasis-free survival，DMFS）和無疾病進展生存率（progression-free survival，PFS）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者生存數(shù)據(jù)

所有患者均進行隨訪，根據(jù)中國鼻咽癌分期（2017版），T3、T4期患者分別為42例（15.91%）、60例（22.73%）；N2、N3期患者分別為119例（45.08%）、43例（16.29%）。Ⅲ、ⅣA期患者分別為161例（60.98%）、103例（39.02%）。中位隨訪時間為41（8～84）個月，5年OS、PFS、LRFS、DMFS分別為78.8%、69.8%、89.9%、82.7%。導(dǎo)致全組39例患者死亡的主要原因是遠處轉(zhuǎn)移，次要原因為頸部、鼻咽部復(fù)發(fā)及鼻咽部大出血。17例局部復(fù)發(fā)患者主要復(fù)發(fā)部位集中在鼻咽部、頸動脈鞘區(qū)以及顱底等。38例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位為骨骼、雙肺及肝臟，合并2個部位同時轉(zhuǎn)移的患者明顯多見于單個部位轉(zhuǎn)移者。

2.2 局部T晚期與N晚期患者的預(yù)后

局部T晚期與N 晚期患者5年OS、PFS、LRFS、DMFS分別為82.8%與75.8%（P=0.271）、73.7%與62.8%（P=0.043）、87.6%與91.6%（P=0.646）、87.7%與79.5%（P=0.066），兩組間PFS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。

圖1 局部T晚期與N晚期患者的生存曲線

3 討論

研究報道，因頸部淋巴結(jié)腫大而就診的鼻咽癌患者比例約為40%，而初診的鼻咽癌患者中60%～90%伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。尹珍珍等[11]通過對170例Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，3年OS、LRFS、DMFS、無病生存（disease-free survival，DFS）率分別為82.8%、91.5%、69.1%、76.7%。馮梅等[12]通過對582例鼻咽癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，5年OS、DMFS、PFS、LRFS分別為77.1%、74.1%、69.6%、89.8%。Zhao等[13]研究優(yōu)于上述結(jié)果。本研究中局部T晚期與局部N 晚期均為Ⅲ或ⅣA期，5年OS、PFS、LRFS、DMFS分別為78.8%、69.8%、89.9%、82.7%，與上述結(jié)論相近。本研究顯示，局部T晚期患者的5年OS、PFS、DMFS均優(yōu)于局部N晚期患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間比較局部N晚期的5年LRFS優(yōu)于局部T晚期患者，提示T分期是患者局部控制的預(yù)后影響因素，N分期越晚的鼻咽癌患者其遠處轉(zhuǎn)移率明顯高于N分期越早的鼻咽癌患者，且預(yù)后也更差[6]。華貽軍等[14]研究顯示，N2期鼻咽癌患者的5年OS為63.21%，而N3期患者則降至26.95%，T晚期鼻咽癌患者的局部控制率降低，而N晚期鼻咽癌患者的遠處轉(zhuǎn)移風險增加。按照中國鼻咽癌分期（2017版），局部T晚期鼻咽癌（T3～4N0～1M0）與局部N晚期鼻咽癌（T1～2N2～3M0）均劃分為Ⅲ或ⅣA期，在以調(diào)強放療為主的背景下，鼻咽癌原發(fā)病灶的控制已得到明顯的提高。但遠處轉(zhuǎn)移依然是局部晚期鼻咽癌的主要失敗原因，13%～21%的局部晚期鼻咽癌患者在同步放化療+輔助化療后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[15-17]。目前誘導(dǎo)+同步放化療已經(jīng)成為局部晚期鼻咽癌的主流治療模式。近期的研究顯示，與同步放化療及單純放療相比，誘導(dǎo)化療+同步放化療或放療均可提高局部晚期鼻咽癌患者的OS和PFS[18]。兩項研究結(jié)果提示，與單純同期放化療相比較，誘導(dǎo)化療+同期放化療可降低患者遠處轉(zhuǎn)移率[19-20]。也有研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)化療+同步放化療的預(yù)后并不優(yōu)于同步放化療+輔助化療，但高危遠處轉(zhuǎn)移的N3期患者卻能從誘導(dǎo)化療+同步放化療中獲益[21]。關(guān)于T分期與N分期對患者的預(yù)后影響分析發(fā)現(xiàn)，N分期主要影響患者的DMFS及OS，而T分期則主要影響LRFS[6-7，21-23]?；谝陨系难芯?，本研究認為即使中國鼻咽癌分期（2017版）相同的Ⅲ或ⅣA期患者，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的模式仍存在差異，本研究的局部T晚期患者更易因局部復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療失敗，而局部N晚期患者則更易因遠處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療失敗?；谥袊茄拾┓制冢?017版）下的局部T晚期患者預(yù)后優(yōu)于局部N晚期患者，因此針對同為Ⅲ或ⅣA期的局部T晚期和局部N晚期鼻咽癌患者的分層治療可能更為合理，即應(yīng)更注重局部T晚期患者的局部控制，而誘導(dǎo)化療可能更適用于高危轉(zhuǎn)移的局部N晚期患者。

本研究因為回顧性分析而存在以下不足之處：1）納入分析的病例偏少，全組264例患者，局部N 晚期患者中N2期119例（45.08%），而N3期為43例（16.29%）；2）時間跨度較大，誘導(dǎo)化療與同步化療方案未能完全統(tǒng)一，可能對預(yù)后造成一定影響；3）早前的誘導(dǎo)化療周期亦未能統(tǒng)一，接受多程誘導(dǎo)化療患者多為醫(yī)師評估可耐受，因此病例也可能存在一定程度的偏倚。

綜上所述，局部T晚期與局部N晚期雖均納入Ⅲ或ⅣA期，但局部N晚期鼻咽癌患者的遠處轉(zhuǎn)移風險增加。不同分期下鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式不同，需要進一步開展同為Ⅲ期及ⅣA期局部T晚期或N 晚期患者的前瞻性分層治療的臨床研究。