馮 小 桐，儀 名 海

(中國傳媒大學 傳播研究院、政府與公共事務學院，北京 100024)

2016年8月26日，中國政府通過了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，目標在于提高全民健康水平。要達到這一目標，離不開健康的醫(yī)療健康傳播環(huán)境和良好的醫(yī)患關系氛圍。然而目前，在整個宏觀的輿論場中，這一形式仍十分嚴峻。人民網輿情監(jiān)測室常務副秘書長單學剛把網絡輿情熱點歸納集中于“四大類公共突發(fā)事件”和“六大關系”，而“公共衛(wèi)生事件”和“醫(yī)患關系”榜上有名。因此，在這一背景之下，本文力求探討在醫(yī)療傳播實踐中，從傳播學的角度，如何有效改善當前緊張的醫(yī)患關系。

醫(yī)患關系研究是人際健康傳播研究的核心議題。無論是傳統(tǒng)問診媒體，抑或是當前非常火熱的“互聯網+醫(yī)療”，其本質都是醫(yī)患關系。不同的是，有的是單個醫(yī)生對單個患者，有的是醫(yī)療專業(yè)群體對廣泛的受眾群體，有的是專業(yè)醫(yī)療群體對單個患者。在醫(yī)療實踐中，常常會經歷對某種疾病或某項病情的判斷從“不確定”到“確定”的過程。而當有專業(yè)醫(yī)療健康知識的“醫(yī)”，在與缺乏專業(yè)醫(yī)療健康知識的“患”或潛在的“患”之間進行溝通時，很容易產生相互的誤解。應用什么樣的傳播方式盡可能消弭這種隔閡？這是本文所要面對的重點問題。

傳播學一詞，在英文中為“communication”，即互相溝通，互相了解的一個過程。而所謂醫(yī)患溝通，在傳播學中即為“人際傳播”。美國傳播學研究先驅查爾斯·霍頓·庫利(Charles Horton Cooley)對傳播有著如下定義：“人與人發(fā)生并維持關系的一種機制”。本文的討論都將采取這一定義。

一、建立信任：關注精神狀態(tài)與社會功能受損

建立信任是健康醫(yī)患關系的基礎。在醫(yī)患溝通實踐中，不僅僅是要求患者去學習和了解自己的病情、自己的治療方案等專業(yè)知識，醫(yī)生也需要去了解患者的病情、精神狀態(tài)以及他的社會功能損害情況。有研究顯示，醫(yī)生的自我保護意識是造成醫(yī)患關系緊張的一個重要原因。現有的許多研究已經表明，醫(yī)患關系惡化的一個根源即信息不對稱。此處的信息不對稱不僅僅單指專業(yè)醫(yī)療知識上的信息不對稱，因為隨著信息渠道迅猛增加這一不對稱性正在縮小。更重要的是，醫(yī)患雙方對于同事件的不同理解方式會產生雙方對結果的認知差異。美國政府在從法律層面上為緩解這一問題進行了有益探索——美國于1969年頒布了《患者權利法案》，成為健康傳播史上的一個重要事件。法案規(guī)定，在醫(yī)療決策過程中，醫(yī)生必須充分尊重患者的意愿。醫(yī)生從法律上肩負著減少信息不對稱的責任。換言之，醫(yī)生有責任建立醫(yī)患雙方之間的信任關系，消除因不信任而帶來的相關風險。疾病本身是患者的一種不適體驗?；颊叩结t(yī)院，就是為了消除這種不適體驗，不論是生理上、心理上，還是社會功能上。而不信任的存在，使得醫(yī)生在實踐中忽略了患者在疾病本身之外的感受，大大削弱了相互之間的配合并影響到最終的醫(yī)療效果。

世界衛(wèi)生組織在1946年就提出了健康的定義，并在1990年又做了進一步的修改。“健康是在身體、心理和社會三方面保持一種完整良好的生活狀態(tài)，而不僅僅是免于身體上的疾患和殘弱”。美國傳播學者約翰·斯圖爾特則提出了關于健康傳播需要注意的五個特殊層面：病情本身、癥狀、精神狀態(tài)、生活狀態(tài)、社會功能。在醫(yī)學傳播實踐中，大多數人都將關注焦點放在生理上，而很少關注作為人的精神狀態(tài)和社會功能。但實際上，這在傳播實踐中起著非常重要的作用，尤其是對于某些特定的群體。

例如，患者可能產生“為什么上天這么不公平？”“為什么會輪到我？”之類的負面態(tài)度。按照約翰·斯圖爾特的分層來解讀，就不難發(fā)現其中的原因。患者有工作和家庭的壓力，有自己正在肩負的社會責任，在社會中扮演著重要角色，他們的社會功能會受到損害。因此，社會負擔和心理負擔都非常重。面對重大疾病，患者的心理就會產生一種微妙的變化。而老年患者又有一定區(qū)別。他們在被告知罹患了癌癥之后，常常很難接受這一事實，情緒敏感，對醫(yī)生的治療信心不足，不愿意積極配合醫(yī)生的治療。

在實際臨床的醫(yī)療健康傳播實踐中，有各種各樣的信息接收者。所以需要理解不同群體心理上的若干差異，學習和了解其背后的社會角色、社會功能以及他們因為疾病而遭遇的社會功能損害情況。

二、有效信息傳達：分層次傳遞不確定性

不確性信息是醫(yī)學健康傳播中經常出現的情況，傳遞這種不確定性信息也是醫(yī)療健康信息傳播所必須面對的重要問題。對于醫(yī)生而言，如果一個患者的疾病是確定的，那么他的治療方案就是確定的。但是在實際的臨床實踐過程中，常常會需要為了確定患者是否得了某一種疾病而做相關的檢查；或即使確定了是某一種疾病，但是因為病情太重，或患者的身體條件等其他的原因，即使全力治療也不一定能達到預期效果。面對這些情況，患者易出現類似這樣的想法：“我只不過是流鼻涕，你卻叫我做這么多化驗，一定是拿了好處騙我錢”“我去商店買東西，用不了還可以退錢，你如果治不好我為什么不退錢”等。在傳達這個信息的過程中，如果患者不能理解醫(yī)生的行為，則有很高爆發(fā)醫(yī)患矛盾的風險。類似案例屢見不鮮。

如果我們把接受醫(yī)學治療看作是一個患者使用現代技術的過程，那么我們可以使用技術接受模型(Technology Acceptance Model, TAM)。這個模型由Davis等學者在運用理性行為理論研究個體對信息系統(tǒng)接受時所提出的一個模型，該模型在大多數背景下具有普遍性。該模型的研究前提是使用者自愿使用這項技術。在本文的情境中，則是患者自愿前往醫(yī)院接受醫(yī)生的專業(yè)治療。TAM模型認為個體使用信息、系統(tǒng)的行為(Behavior)由使用系統(tǒng)的行為意向(Behavior Intention)引起，行為意向由個體對使用系統(tǒng)的態(tài)度(Attitude)和感知信息系統(tǒng)有用(Perceived Usefulness PU)共同決定。[1]TAM框架如圖1。但是在具體的醫(yī)療健康傳播實踐中，不存在感知易用性的問題，所以在此不做討論。

圖1 TAM框架

既然是向患者傳達一個醫(yī)療健康信息的不確定性信息，那么患者則存在“感知風險”。在過去的研究中，學者對于不同研究對象采用了不同研究方法來研究感知風險?；趥鬟_不確定性醫(yī)療健康信息的語境，筆者將從以下幾個方面入手，研究患者方面的感知風險——經濟風險、隱私風險、時間風險、身體風險、社會風險。(見表1)

表1 患者感知醫(yī)療風險的五個層次

這五個方面，是患者被告知不確定的醫(yī)療健康信息時所感知到的五種主要風險。經濟風險方面，也許醫(yī)生所選擇的治療方法是患者所不能承受的，或者涉及患者個人社會醫(yī)保等一些其他經濟問題，那么患者就會面臨非常艱難的處境。例如，如果對給低儲蓄甚至負儲蓄的腫瘤患者提出是否愿意接受靶向藥的治療，那么此時醫(yī)生就面臨著與患者之間產生尷尬甚至矛盾的風險。隱私風險方面，患者出于某些個人原因，故意隱瞞自己過去的病史。例如，對于可能的性病患者，當醫(yī)生提出要檢查患者隱私部位以確定是否罹患疾病時，有可能引起患者的激烈的反應。時間風險方面，患者不愿意在病癥治療上花費太多時間。如前文所言，如果疾病是確定的，那么治療方案也基本上是確定的。但是患者有可能不愿意花費超出其心理預期的時間長度進行治療。例如，為確診某患者是否感染某種肺炎，需要進行一系列的化驗甚至是拍X光片，但是患者可能認為這是有意拖沓。身體風險方面，患者認為自己的病一定可以被治好，不存在可能治療失敗的情況。此時如果不能向患者有效傳達這樣的信息，則容易引起激烈的矛盾和雙方的誤解。社會風險方面，因為患者可能在社會或家庭中扮演了一些十分重要的角色，因此患者可能無法接受自己的社會功能可能因疾病受到損害。例如，某癌癥患者是一個創(chuàng)業(yè)公司領導，又是其家庭唯一經濟支柱，那么該患者極有可能表現得十分焦慮，甚至拒絕配合治療。

任何醫(yī)療活動，都是醫(yī)生對個體的具體診治，因此都存在著可能的不確定性信息。而醫(yī)療健康傳播的目的，就是要醫(yī)生作為信息的發(fā)出者，讓患者作為信息的接受者真正收到這一信息。否則，信任就無從談起，健康的醫(yī)患關系就無從談起。

三、定位“患者角色”：建立穩(wěn)定的醫(yī)患關系

1951年，美國社會學家塔爾科特·帕森斯把醫(yī)患關系研究引入了“患者角色”。[2]在理想的狀態(tài)之下，“患者角色”有四個含義：(1)患者喪失對疾病的負責能力；(2)被豁免正常社會角色的患者；(3)是真實的患??；(4)患者承認自身有疾病并尋求專業(yè)人士幫助治療。在帕森斯的社會角色理論體系中醫(yī)生的角色十分明確。從醫(yī)生角度，帕森斯認為醫(yī)生的社會角色包含如下的四個方面：(1)情感中立；(2)對所有患者的一視同仁；(3)醫(yī)術的自主性和權威性；(4)醫(yī)生專業(yè)地細化。[3]當病人喪失完成其正常任務和角色職責的能力時，醫(yī)生起著社會控制的作用。角色理論告訴我們能夠對疾患的行為類型做出怎樣的預期，或者說可以把哪些行為與疾患聯系起來。[4]

帕森斯對于醫(yī)患關系社會角色的論述表明，醫(yī)生這一帶有控制性的社會期望不可以擴大到醫(yī)療本身之外的領域，例如對于患者社會功能的控制。這樣的理論雖然過于理想化，但是醫(yī)生在實際的醫(yī)療信息傳播實踐中卻可以按照這個層次和方向，制定適用于自己和實際情況的醫(yī)療信息傳播策略?；颊叱嗽诒毁x予權力(對健康狀況不富裕責任和免于承擔角色義務)的同時，也被賦予了“努力回復健康”和“主動配合”的義務。而明確了各自社會角色的責任和義務之后，即可以根據不同的疾病情況建立合理有效的溝通模式。

因此在醫(yī)患關系中，利益沖突的披露義務應當在程序上得到確立，以幫助患者定位和認知自己的“患者角色”。由于治療動態(tài)中公認的權力失衡，醫(yī)生有責任披露影響患者治療的利益或因素。這將包括(但不限于)向患者披露：過去或現在參與研究的任何情況；他們是否公開或私下作為特定治療的倡導者；以及獲得的任何經濟利益。因此，醫(yī)生無法掩蓋他們對病人進行手術的動機。醫(yī)生可能會選擇不披露或避免利益沖突。例如，如果醫(yī)生認為這樣做會導致患者采取不安全的行動(例如，退出可能會故意導致負面生理反應的治療計劃)或在緊急情況下，他或她可能會猶豫是否傳授信息。除了特殊的治療案例(醫(yī)生避免說出真相以避免傷害病人的情況)，不披露的原因可能是專業(yè)人士的“家長”作風。但出于維護患者長期健康的目的，其動機是可以被理解的。這很容易與專業(yè)人員故意欺騙患者以保護自身利益的案例區(qū)分開來。此外，醫(yī)生還可以向上級管理層或政府部門咨詢，咨詢的目的包括：為醫(yī)生和參與醫(yī)療活動的工作人員提供關于如何在給定情景中進行工作的支持；在動態(tài)醫(yī)療活動的過程中向患者提供一個可供參考的節(jié)點，并在推理被質疑的情況下允許進行進一步的解釋，從而為有針對性的治療提出建議；努力在醫(yī)護人員中灌輸將其決定提交外部審查程序的意愿，從而通過公開和透明促進專業(yè)內部的信任。當然，對于不遵醫(yī)囑的行為要進行辨識和記錄，做到有證可據。

四、結論與展望

總之，本文主要討論了醫(yī)患關系中不確定信息的傳播路徑的原理、框架和實現方案。該路徑超越了醫(yī)生在履行核心職責(診斷、治療和提供建議)時充分運用專業(yè)技能和判斷力的基本職責。促進始終如一且誠實的治療對話，關注患者的社會功能受損，解釋利益關系幫助患者準確定位其“患者角色”，有助于風險管理、知情決策和患者福祉。這是改善醫(yī)患關系的一個中心目標。

如何在醫(yī)患關系中傳達不確定性信息，不僅是健康傳播實踐中的一個具體問題。要在更廣闊的范圍探索健康傳播中出現的諸多理論與實踐問題，不僅需要良好的傳播的氛圍，也有賴于傳播學、醫(yī)學、公共衛(wèi)生，乃至電信學等學科的良好融合。

根據喻國明的研究，學界對于醫(yī)療健康傳播的關注點多在艾滋病防控、大眾媒體傳播效果、媒體報道框架分析上。[5]然而即使如此，對于這些疾病的討論又并非主要是從傳播學的角度出發(fā)，而是更多的涉及社會問題，甚至延伸到一些政治問題。換言之，當社會學學者或醫(yī)學學者在討論相關的問題時，可能會涉及一些傳播學的問題。但專業(yè)的傳播學者在此領域仍缺少深耕。不過近年來，中國人民大學新聞學院開始開設相關課程，北京大學公共衛(wèi)生學院與財新傳媒聯合，為媒體界認識培養(yǎng)專業(yè)的健康傳播人才，都是在進行大膽的嘗試。健康傳播有望逐漸從傳播學邊緣的尷尬地帶，逐漸走向研究領域的主流。