彭 碩，黃堅漢，蒙詩景，夏麗偉，黃菲菲，蔣慧濤，韋廣源

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于老年患者，若在轉(zhuǎn)子間骨折的基礎(chǔ)上合并股骨近端后內(nèi)側(cè)壁骨折則屬于不穩(wěn)定型骨折，此類型骨折在復位后因為缺乏后內(nèi)側(cè)壁的骨性支撐，易發(fā)生股骨頸短縮、頸干角丟失、髖內(nèi)翻畸形，嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復[1]，因此臨床上在整復轉(zhuǎn)子間骨折的同時還應整復后內(nèi)側(cè)壁骨折。髂腰肌剛好附著于后內(nèi)側(cè)壁骨折塊上，該骨折塊往往被肌肉牽拉而向內(nèi)上方移位，導致復位困難或復位后無法維持。針對上述難點，本研究選擇2016年1月～2018年2月南寧市第三人民醫(yī)院(第一作者原單位)收治的78例合并有后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較單純股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定與PFNA+空心螺釘固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：入院CT檢查提示不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折，均為新鮮骨折。排除病理性骨折。本研究納入78例,男32例，女46例，年齡65～91歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 27例，Ⅳ型 41例，Ⅴ型 10例。致傷原因：摔傷59例，交通傷12例，重物砸傷7例。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同將患者分為A、B兩組。① A組：采用單純PFNA固定，35例，男 13例，女22例，年齡66～87(68.17±9.35)歲，體重56～73(65.13±8.73)kg，傷后至手術(shù)時間2～5(3.59±1.42)d。② B組：采用PFNA+空心螺釘固定，43 例，男19例，女24例，年齡65～91(67.89±9.47)歲，體重56～73(64.34±8.17)kg，傷后至手術(shù)時間2～5(3.42±1.51)d。兩組患者性別比、年齡、體重、傷后至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備患者入院后均行患肢皮牽引制動緩解疼痛及大腿肌肉痙攣，同時監(jiān)測內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，病情穩(wěn)定或經(jīng)過住院調(diào)理后可耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)雙能骨密度測定提示均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，應用鈣劑等抗骨質(zhì)疏松治療。臥床牽引期間給予肌注低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注預防感染。

1.3 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位。① A組：股骨大轉(zhuǎn)子位于手術(shù)臺邊緣，通過牽引逐漸復位骨折，最后使患肢維持于內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°。復位完畢后先行PFNA內(nèi)固定術(shù)，切口起自大轉(zhuǎn)子頂點的皮膚投影處并向近端延伸，長約5 cm，顯露大轉(zhuǎn)子頂點后用開路器開口、插入? 3.2 mm引導針并向股骨遠端推送。C臂機透視證實引導針均位于股骨髓腔中，在套筒保護下，沿引導針用型號遞增的鉆頭逐步擴髓。骨質(zhì)疏松骨折患者一般應用盡可能長且粗的髓內(nèi)釘，以減少術(shù)后內(nèi)置物的應力遮擋，擴髓完成后，術(shù)者徒手將已安裝130°瞄準臂的PFNA主釘插入髓腔內(nèi)，在瞄準臂指引下于股外側(cè)近端做2 cm切口并鉆入螺旋刀片導針，C臂機正、側(cè)位透視確認導針位于股骨頭的“安全區(qū)”內(nèi)，同時測量選定螺旋刀片，在股骨外側(cè)皮質(zhì)使用11.0 mm鉆頭開孔后在螺旋刀片解鎖狀態(tài)下捶擊置入，螺旋刀片頂點盡可能到股骨頭軟骨下骨1 cm，透視下盡可能使尖頂距滿意。稍微放松骨科牽引床對患肢的牽引，擰緊鎖定螺旋刀片使骨折端加壓，最后通過同一瞄準器應用自攻螺釘鎖定PFNA遠端，繼而安裝主釘尾帽，此時PFNA置入完畢，但不再進一步整復及固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊。用生理鹽水沖洗切口，留置1根引流管并縫合切口。② B組：采用與A組相同的方法復位轉(zhuǎn)子間骨折及PFNA置入，繼續(xù)選用原有股外側(cè)螺旋刀片置入切口，切口稍做延長，通過該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側(cè)、前面肌肉附著建立隧道。術(shù)者用示指通過該隧道可以一直觸摸到上移的后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復位后內(nèi)側(cè)壁骨折塊到股骨后內(nèi)側(cè)。透視下見骨折塊復位滿意后，應用1～2枚? 4.0 mm空心螺釘在股骨近端前外壁、緊貼髓內(nèi)釘前面由前外向后內(nèi)在導針指引下固定該骨折塊，確保空心螺釘加壓螺紋均完全經(jīng)過后內(nèi)側(cè)壁骨折端。用生理鹽水沖洗切口，留置1根引流管并縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h切口引流量< 50 ml后拔除引流管。使用抗生素1～2 d；術(shù)后12 h重新開始給予低分子肝素鈣抗凝治療35 d；骨質(zhì)疏松患者同時補充鈣劑及雙磷酸鹽。術(shù)后2 周拆線，期間注意指導患者在床上進行雙下肢主動及被動鍛煉，告知患者在沒有明確骨折愈合前避免患肢負重，待X線復查顯示骨折愈合后方可完全負重行走。術(shù)后1、2、3、6個月于門診攝X線片及行CT復查。

1.5 觀察指標記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)活動度和并發(fā)癥情況。術(shù)后第2天攝X線片復查并測量兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)頸干角，評估骨折復位情況，即：>123°為優(yōu)， 110°～123°為可，<110°為差。術(shù)后6個月時再次測量兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)頸干角，并與術(shù)后第2天進行比較以評估頸干角維持情況。術(shù)后6個月根據(jù)髖關(guān)節(jié)活動度及Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時間6～17(11±5)個月。根據(jù)術(shù)中PFNA置入是否順利，74例采用閉合復位固定，4例采用切開復位固定(A組2例，B組2例)。兩組均無血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)時間、術(shù)中出血量A組短(少)于B組，骨折愈合時間A組長于B組，兩組3項比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。根據(jù)術(shù)后第2天頸干角評估骨折復位效果：A組優(yōu)33例，可2例；B組優(yōu)41例，可2例；兩組復位效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月時，A組頸干角與術(shù)后第2天比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組頸干角與術(shù)后第2天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，B組優(yōu)于A組；兩組髖關(guān)節(jié)外展、前屈活動度及Harris評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組優(yōu)于A組；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸活動度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

B組典型病例見圖1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

3 討論

3.1 空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折的安全性后內(nèi)側(cè)壁骨折位于股骨體近端后內(nèi)側(cè)，轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)中直視下復位、固定該骨折塊可能性不大，因為在手術(shù)過程中不宜為了顯露后內(nèi)側(cè)壁骨折塊而過多地剝離股骨近端周圍的軟組織，這樣不但會延長手術(shù)時間，而且會造成術(shù)中出血量明顯增多[2-3]。此外，該骨折塊被髂腰肌持續(xù)牽拉而移位，復位及固定均非常困難。我們利用原有大腿外側(cè)螺旋刀片置入切口，稍做延長，醫(yī)師通過手法配合骨鉤即可將后內(nèi)側(cè)壁骨折塊復位。在股骨后內(nèi)側(cè)壁所處的大腿冠狀位上有大血管及神經(jīng)經(jīng)過，如果以股骨髓腔為中心分為四個象限，可以看到股動脈、股靜脈從內(nèi)上象限經(jīng)過，坐骨神經(jīng)從內(nèi)下象限經(jīng)過(見圖2)，術(shù)中空心螺釘導針方向必須精確掌握，避免大神經(jīng)、血管的損傷。我們對207例正常人股骨近端CT掃描結(jié)果測量發(fā)現(xiàn)，正常解剖下小轉(zhuǎn)子與股骨頸在水平位的夾角為38°～46°，由于空心螺釘進釘點在股骨髓腔偏前位置，故術(shù)中整復該骨折塊后空心螺釘?shù)闹萌虢嵌瓤蓞⒖忌鲜鰥A角，即根據(jù)已有股骨頸螺旋刀片的位置，水平后傾約45°置入導針，可確保空心螺釘能完全置入到后內(nèi)側(cè)壁骨折塊體內(nèi)，而不至于偏前或偏后切出骨折塊(見圖3A)。從空心螺釘進釘點到小轉(zhuǎn)子頂點的距離經(jīng)測量為42～51 mm，空心螺釘?shù)闹萌胛恢脼榫o貼髓內(nèi)釘前面進入，一般在該部位的髓內(nèi)釘? 9～11 mm，在置入髓內(nèi)釘后應用CT測量該部位股骨前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)的厚度9～11 mm，置入? 4 mm空心螺釘?shù)奈恢檬峭耆銐虻?見圖3B)。據(jù)上，透視下見骨折塊復位滿意后，緊貼PFNA主釘前面由前外向后內(nèi)打入導針，在導針指引下擰入合適長度的空心螺釘，確?？招穆葆敿訅郝菁y均完全經(jīng)過后內(nèi)側(cè)壁骨折線。

3.2 應用空心螺釘?shù)臄?shù)量在應用PFNA+空心螺釘固定轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折術(shù)中若發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)子復位困難、髂腰肌拉力較大時，并考慮術(shù)后患者床上翻身活動及主動坐起會進一步導致髂腰肌止點對小轉(zhuǎn)子反復牽拉，1枚空心螺釘對骨折塊把持力不足，此時可選用2枚空心螺釘平行加壓固定[4]，通過2枚空心螺釘?shù)墓潭?，后?nèi)側(cè)壁骨折塊可以較好地復位或者大部分搭靠在原來的位置，局部骨缺損得到糾正或改善，通過直接的骨性支撐或后續(xù)的爬行替代完成后內(nèi)側(cè)壁骨愈合[5-6]。

表2 兩組術(shù)后頸干角、髖關(guān)節(jié)活動度及Harris評分比較

圖1 患者，女，73歲，既往左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，現(xiàn)右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，Evans-JensenⅤ型，采用PFNA+1枚空心螺釘固定 A.術(shù)前CT+三維重建，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折合并后內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁骨折；B.術(shù)后6個月X線片，顯示右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)骨性愈合，頸干角130°維持良好，無髖內(nèi)翻發(fā)生，左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)翻，股骨頸短縮 圖2 水平面上股骨小轉(zhuǎn)子與周圍組織的關(guān)系：以股骨髓腔為中心分為四個象限，可以看到股動脈、股靜脈從內(nèi)上象限經(jīng)過，坐骨神經(jīng)從內(nèi)下象限經(jīng)過 圖3 模擬空心螺釘導針置入方向圖 A.股骨小轉(zhuǎn)子與股骨頸在水平位的夾角：正常為38°～46 °，O點為大轉(zhuǎn)子頂點(即PFNA主釘進釘點)，A～B線為模擬空心螺釘導針置入方向，C～D線為股骨頸軸線，A～B線與C～D線的夾角平均值為45 °；B.從空心螺釘進釘點到小轉(zhuǎn)子頂點的距離(即E～F線長度)經(jīng)測量為42～51 mm,股骨前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)在置入髓內(nèi)釘后剩余厚度(即G～H線長度)9～11 mm

3.3 空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折的優(yōu)勢在PFNA 內(nèi)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基礎(chǔ)上采用空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折，固定效果確切，較單純應用PFNA固定可以獲得更好的頸干角維持，避免了由于骨結(jié)構(gòu)完整性喪失所引起的術(shù)后內(nèi)固定系統(tǒng)失效。本研究中，術(shù)后6個月時，A組頸干角與術(shù)后第2天比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組頸干角與術(shù)后第2天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，B組優(yōu)于A組。

綜上所述，PFNA+空心螺釘固定股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折塊是傳統(tǒng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)的延伸，應用已有切口即可完成對后內(nèi)側(cè)壁骨折塊的復位及固定，療效確切，可有效改善局部骨缺損，提高內(nèi)固定術(shù)的整體質(zhì)量。