劉超華 崔江波 彭湃

先天性上瞼下垂臨床較為常見(jiàn)，會(huì)造成患者習(xí)慣性抬眉等不良習(xí)慣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊椎的生理形態(tài)異常并影響正常發(fā)育，并會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)弱視、散光、近視等問(wèn)題。手術(shù)是目前治療先天性上瞼下垂的主要手段，尤其是針對(duì)中重度患者。我們采取聯(lián)合筋膜鞘(Conjoint fascial sheath， CFS)懸吊術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂患者58例，效果滿意，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年4月至2019年10月，我科共收治先天性重度上瞼下垂58例，其中男18例，女40例，年齡13～58歲；單側(cè)上瞼下垂41例，雙側(cè)上瞼下垂17例，共75眼。所有患者均無(wú)上瞼下垂手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無(wú)力[1]、Horner綜合征[2]、下頜瞬目綜合征[3]、Bell現(xiàn)象陰性患者等。術(shù)前測(cè)量患者上瞼提肌肌力均<4 mm，瞼緣角膜映光距離≤0 mm[4]，上瞼遮蓋瞳孔1/2及以上。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史并完善相關(guān)檢查，包括視力、外眼和內(nèi)眼檢查、眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)、上瞼下垂程度、上瞼提肌功能及瞼緣角膜映光距離等。

手術(shù)操作：用0.75%鹽酸羅哌卡因行上瞼皮下(含1∶10萬(wàn)腎上腺素)及上瞼瞼結(jié)膜下(不含腎上腺素)浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前部分眼輪匝肌，適當(dāng)去除瞼板前筋膜組織，充分顯露瞼板上緣。于眶隔在瞼板的融合處打開(kāi)眶隔，去除部分眶隔脂肪，充分顯露上瞼提肌腱膜與上瞼提肌，于瞼板上緣離斷上瞼提肌腱膜，沿上瞼提肌腱膜與Müller肌之間剝離至節(jié)制韌帶水平，即上瞼提肌腱膜與Müller肌融合處，繼續(xù)向上在瞼結(jié)膜的表面上瞼提肌深面分離至上穹窿，顯露出白色增厚的CFS(圖1)，將CFS在上瞼提肌深面、上穹窿結(jié)膜表面充分游離。提拉CFS，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以觀察上直肌功能。將CFS組織下拉于瞼板上緣，采用5-0 Prolene縫線固定1針，囑患者睜眼，觀察上瞼高度，同時(shí)囑患者閉眼，看眼球能否上轉(zhuǎn)，以再次觀察上直肌功能，防止縫合CFS的同時(shí)將上直肌縫合。確定中間1針位置恰當(dāng)后，在其兩側(cè)各加縫3針(圖2)，調(diào)整至無(wú)額肌力量用力向上睜眼時(shí)上瞼緣位于角膜上緣1 mm處，觀察瞼緣弧度，使其流暢自然。將上瞼提肌腱膜縫合于瞼板上緣。7-0尼龍線做重瞼成形，固定縫合。

圖1 CFS(箭頭所示)Fig. 1 CFS (arrow)

圖2 CFS固定于瞼板(箭頭所示)Fig. 2 CFS were fixed to tarsus (arrow)

術(shù)后外敷料包扎固定1 d，拆除外敷料后佩戴濕房鏡保護(hù)，防止角膜干燥。晚間患眼涂紅霉素眼膏并用下瞼Frost縫線被動(dòng)拉閉術(shù)眼。術(shù)后1周拆除重瞼處縫線及Frost縫線。出院后晚間患眼繼續(xù)涂紅霉素眼膏及佩戴濕房鏡，直至眼瞼能自然閉合。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

效果佳：自然平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2 mm，雙瞼裂高度基本對(duì)稱，弧度順暢。效果欠佳：矯正不足、矯正過(guò)度、上瞼緣弧度欠佳。

矯正不足：自然平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣>2 mm；矯正過(guò)度：自然平視時(shí)，上瞼緣位于角膜上緣上方>1 mm；上瞼緣弧度欠佳：上瞼緣弧度不順暢、成角畸形等。

2 結(jié)果

本組共58例(75眼)，術(shù)后即刻可見(jiàn)上瞼緣達(dá)瞳孔上緣1 mm，重瞼弧度較理想，眼瞼閉合不全，上瞼閉合時(shí)動(dòng)度可。術(shù)后1周拆線，腫脹部分消退，外形自然。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，51例患者重瞼形成良好，上瞼緣高度在角膜上緣下1～2 mm處，弧度良好，無(wú)明顯瞼裂閉合不全。5例患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)眼瞼位置矯正不足，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)原手術(shù)切口切開(kāi)重新縫至聯(lián)合筋膜鞘，眼瞼位置恢復(fù)正常，雙眼瞼對(duì)稱。2例患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)眼瞼位置矯正過(guò)度，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)原手術(shù)切口切開(kāi)松解后重新縫合聯(lián)合筋膜鞘，眼瞼位置恢復(fù)正常。

6例患者術(shù)后發(fā)生結(jié)膜脫垂，其中3例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，另3例術(shù)后3個(gè)月時(shí)經(jīng)手術(shù)剪除脫垂結(jié)膜后恢復(fù)良好。1例患者術(shù)后出現(xiàn)暴露性角膜炎，經(jīng)瞼緣縫合等處理后，12 d恢復(fù)。5例術(shù)前Bell現(xiàn)象陽(yáng)性患者，術(shù)后出現(xiàn)Bell現(xiàn)象可疑陽(yáng)性，閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)較術(shù)前稍弱，觀察約2周后患者Bell現(xiàn)象恢復(fù)陽(yáng)性。無(wú)瞼外翻、倒睫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

病例1，女，21歲，左側(cè)上瞼下垂。左側(cè)上瞼提肌肌力2 mm。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后1年，左眼裂8 mm(圖3)。

左：術(shù)前；右：術(shù)后1年Left: Before operation; Right: 1 year after operation圖3 典型病例1Fig. 3 Typical case 1

病例2，女，19歲，左側(cè)上瞼下垂。左側(cè)上瞼提肌肌力3 mm。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后10月，左眼裂9 mm(圖4)。

左：術(shù)前；右：術(shù)后10個(gè)月Left: Before operation; Right: 10 months after operation圖4 典型病例2Fig. 4 Typical case 2

4 討論

對(duì)于重度上瞼下垂的手術(shù)問(wèn)題，術(shù)式選擇尤其重要。臨床上常用的術(shù)式為上瞼提肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。上瞼提肌縮短術(shù)適用于上瞼提肌仍有一定肌力的輕、中度上瞼下垂患者。對(duì)重度上瞼下垂患者，由于其上瞼提肌肌力差，且下垂量多，術(shù)中要達(dá)到矯正效果需行超常量的肌肉縮短，術(shù)后易導(dǎo)致長(zhǎng)期的瞼裂閉合不全、上瞼遲滯及暴露性角膜炎等并發(fā)癥。額肌瓣具有神經(jīng)支配和血管供應(yīng)，保持了額肌的收縮性，額肌瓣懸吊術(shù)術(shù)后效果可靠。但額肌懸吊術(shù)也存在不足，其懸吊上瞼的方向與上瞼生理性提升方向存在較大差異，同時(shí)額肌瓣懸吊術(shù)后易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間眼瞼閉合不全、瞼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等問(wèn)題[5]；且術(shù)后患者睜眼時(shí)需通過(guò)抬眉的動(dòng)作來(lái)抬高患眼，導(dǎo)致眉毛位置異常和出現(xiàn)較重的額紋，影響患者美觀，尤其是成年女性，難以達(dá)到較好的美學(xué)效果。

CFS是附著于結(jié)膜上穹窿部的一條致密而富有彈性的結(jié)締組織筋膜鞘，位于上瞼提肌下方，較厚的纖維鞘覆蓋于上直肌之上[6-8]。在文獻(xiàn)中有很多不同的命名，如：上瞼翼狀韌帶、上穹窿Check韌帶、上穹窿橫韌帶等[9-11]。

CFS用于矯正上瞼下垂目前被廣泛應(yīng)用，有較多文獻(xiàn)報(bào)告。其優(yōu)勢(shì)如下：CFS是完整有彈性的組織，懸吊的力量方向完全與上瞼提肌的力量方向相同，對(duì)眼瞼的正常生理解剖結(jié)構(gòu)無(wú)影響，術(shù)后上瞼活動(dòng)符合正常生理狀態(tài)；術(shù)后可減輕或消除睜眼時(shí)額部皺紋加深、挑眉視物等問(wèn)題，改善患者容貌；有利于眼球與眼瞼的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后閉眼不全的程度明顯減低，可減少暴露性角膜炎的發(fā)生。

該方法存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道CFS矯正上瞼下垂較少發(fā)生結(jié)膜脫垂[6]，但本組仍有6例患者出現(xiàn)結(jié)膜脫垂。我們分析CFS術(shù)后發(fā)生結(jié)膜脫垂的原因可能有以下幾點(diǎn)。①手術(shù)分離位置達(dá)到穹窿以上及在穹窿部分離的范圍過(guò)大，懸掛固定穹窿部結(jié)膜的韌帶纖維被分離，導(dǎo)致將CFS固定于瞼板時(shí)穹窿部結(jié)膜脫垂；②在結(jié)膜上穹窿部分離CFS時(shí)，未能將CFS與穹窿部結(jié)膜分離，因而行CFS固定時(shí)將穹窿部結(jié)膜牽拉垂下；③術(shù)中結(jié)膜面注射局部麻醉藥物過(guò)多、手術(shù)出血多、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等導(dǎo)致結(jié)膜水腫，亦可引起結(jié)膜脫垂。臨床觀察顯示，輕微的結(jié)膜脫垂患者一般在3個(gè)月內(nèi)能自行恢復(fù)，較重的結(jié)膜脫垂患者很難自行恢復(fù)，需行手術(shù)剪除脫垂的結(jié)膜。

矯正不足是重度上瞼下垂術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，CFS吊也有出現(xiàn)術(shù)后矯正不足的報(bào)道。本組共5例患者出現(xiàn)矯正不足，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)原切口打開(kāi)重新縫至CFS，眼瞼位置恢復(fù)正常，雙眼瞼對(duì)稱。其可能原因：①對(duì)重度上瞼下垂患者，單純CFS懸吊矯正可獲得較好臨床效果，但臨床治療過(guò)程中不排除一些CFS發(fā)育較差的患者，針對(duì)CFS發(fā)育稍差的重度上瞼下垂患者，單純CFS固定可能效果欠佳，出現(xiàn)矯正不足。為減少矯正不足的發(fā)生，運(yùn)用CFS聯(lián)合上瞼提肌Müller肌復(fù)合體治療重度上瞼下垂，可取得一定療效[12]。但CFS聯(lián)合提上瞼肌Müller肌懸吊包含了上瞼提肌Müller肌復(fù)合體短縮，復(fù)合體會(huì)限制CFS的活動(dòng)度，相當(dāng)于把CFS的動(dòng)態(tài)懸吊運(yùn)動(dòng)減弱，術(shù)后的眼瞼完全閉合時(shí)間、術(shù)后上瞼的運(yùn)動(dòng)能力及暴露性角膜炎的發(fā)生率等都會(huì)受到影響。②該手術(shù)往往都是由同一術(shù)者進(jìn)行操作，故基本可排除固定于瞼板太過(guò)表淺所致的縫線脫開(kāi)、因縫合不當(dāng)而導(dǎo)致的縫線松脫、眼瞼過(guò)度腫脹或血腫導(dǎo)致的縫線脫開(kāi)等。更多可能是未能準(zhǔn)確找到CFS、在剝離過(guò)程中CFS有撕裂、縫合固定時(shí)未能固定到CFS或者固定的聯(lián)合筋膜鞘太薄太少致縫線脫開(kāi)。

Bell現(xiàn)象陽(yáng)性是行上瞼下垂手術(shù)的重要參考指標(biāo)，該現(xiàn)象陽(yáng)性的患者術(shù)后閉眼時(shí)眼球能夠上轉(zhuǎn)，減少術(shù)后角膜的暴露，在上瞼下垂術(shù)后護(hù)理中起到重要作用。但有部分患者術(shù)前Bell現(xiàn)象陽(yáng)性，術(shù)后轉(zhuǎn)陰或可疑陽(yáng)性，多出現(xiàn)于上瞼提肌短縮矯正上瞼下垂。本組5例患者術(shù)后早期出現(xiàn)Bell現(xiàn)象可疑陽(yáng)性，但術(shù)后2周全部恢復(fù)正常。其可能的原因：①CFS是走行于上瞼提肌深面上直肌表面的結(jié)締組織鞘，手術(shù)操作時(shí)可能會(huì)牽拉刺激到上直肌，引起上直肌麻痹，出現(xiàn)暫時(shí)性的功能障礙；②剝離CFS過(guò)程中深面出現(xiàn)出血水腫組織壓迫，引起暫時(shí)性的功能障礙；③術(shù)后患者術(shù)區(qū)疼痛，不敢用力閉眼，引起暫時(shí)性的功能障礙。

總之，雖然該方法已較多地運(yùn)用于臨床，但聯(lián)合筋膜鞘的研究仍處于初期階段，尚存在很多問(wèn)題，如聯(lián)合筋膜鞘懸吊的力量來(lái)源，如何減少對(duì)結(jié)膜上穹窿部的剝離及對(duì)上直肌的牽拉刺激，如何簡(jiǎn)單準(zhǔn)確定位聯(lián)合筋膜鞘，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，兒童重度上瞼下垂患者能否進(jìn)行聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)等，需要進(jìn)一步的研究探討。