劉偉東 曹亞飛 高坤 李亨

脊髓型頸椎病臨床較為常見(jiàn)，常伴發(fā)頸椎后凸畸形，治療較為困難[1]。目前常采用手術(shù)治療解除脊髓所受到的壓迫，以起到穩(wěn)定和恢復(fù)正常頸椎力線(xiàn)的作用，但手術(shù)入路上尚有爭(zhēng)議[2]。本文探討了兩種不同入路的臨床治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2018年3月本院收治的60例脊髓型頸椎病伴后凸畸形的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為頸椎前路組和頸椎后路組，每組30例。其中，頸椎前路組采用前路零切跡椎間融合術(shù)，頸椎后路組采用頸椎后路椎板切除融合術(shù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

頸椎前路組中男性16例，女性14例；年齡42～83歲，平均(56.5±2.8)歲；病程12～53個(gè)月，平均病程(36.5±2.8)個(gè)月。頸椎后路組中男性17例，女性13例；年齡41～81歲，平均(55.2±3.8)歲，病程13～55個(gè)月，平均病程(35.6±3.2)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②影像學(xué)明確診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病伴后凸畸形；③患者及家屬支持且自愿參加研究，并能完成術(shù)后隨訪(fǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診資料不完善者；②患有先天性免疫缺陷疾病或者自身免疫能力較差患者；③心腦血管疾病患者；④精神性疾病患者或者服用精神類(lèi)藥物的患者；⑤先天性頸椎發(fā)育畸形者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的 X線(xiàn)攝片、CT掃描，并進(jìn)行病情的評(píng)估。

1.2.1頸椎前路組

采用前路零切跡椎間融合術(shù)?；颊呷?，仰臥位，沿胸鎖乳突肌部位作頸椎前路縱行切口，將血管鞘與內(nèi)臟鞘緩慢地向兩側(cè)拉開(kāi)，暴露椎體前方，C臂機(jī)透視定位，然后用撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)病變間隙，切除椎間盤(pán)部位組織。試模后選擇合適大小的Zero-P(AO/Synthes公司，美國(guó))并填塞自體碎骨，用假體送入器將其置入，松開(kāi)撐開(kāi)器，C臂機(jī)透視確定位置，螺釘固定鎖緊，引流后縫合。

1.2.2頸椎后路組

采用頸椎后路椎板切除融合術(shù)。患者全麻，俯臥位，頸后正中作切口，暴露頸椎減壓節(jié)段椎板以及側(cè)塊，從固定節(jié)段的兩側(cè)部位放入側(cè)塊螺釘，固定鈦棒，切除預(yù)定減壓范圍內(nèi)的椎板，進(jìn)行植骨融合，引流縫合。

兩組患者于術(shù)后2 d左右拔除引流，然后佩戴頸托下地活動(dòng)，佩戴時(shí)間約3個(gè)月。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、減輕神經(jīng)水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療[3]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中情況

統(tǒng)計(jì)每位患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及融合節(jié)段數(shù)。

1.3.2影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及末次隨訪(fǎng)時(shí)均行X線(xiàn)攝片和CT掃描，測(cè)定頸椎曲度Cobb角(其中前凸為正，后凸為負(fù))、記錄頸椎活動(dòng)范圍。

1.3.3神經(jīng)功能

采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；可：25% ≤改善率<50%；差：改善率<25%[4]。

1.3.4NDI和VAS評(píng)分

頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分：通過(guò)調(diào)查量表量化患者的疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表明患者頸椎功能障礙越嚴(yán)重；疼痛量表(VAS)評(píng)分：量化評(píng)定疼痛強(qiáng)度的方法之一，評(píng)分越高表示患者的疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

頸椎前路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、融合節(jié)數(shù)分別為(2.76±0.91)h、(163.63±54.57)mL、(4.48±0.21)個(gè)；頸椎后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、融合節(jié)數(shù)分別為(2.78±0.85)h、(209.43±64.12)mL、(6.43±0.28)個(gè)。頸椎后路組的術(shù)中失血量和融合節(jié)數(shù)均高于頸椎前路組，差異顯著(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較

頸椎前路組神經(jīng)功能JOA評(píng)分為優(yōu)16例、良10例、可4例；頸椎后路組神經(jīng)功能JOA評(píng)分為優(yōu)15例、良11例、可4例。兩組JOA評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后NDI指數(shù)和VAS評(píng)分比較

頸椎前路組術(shù)前NDI指數(shù)和VAS評(píng)分分別為34.16±8.12、8.14±1.24，術(shù)后NDI指數(shù)和VAS評(píng)分分別為14.25±7.42、4.12±0.91；頸椎后路組術(shù)前NDI指數(shù)和VAS評(píng)分分別為35.11±7.57、8.21±1.16，術(shù)后NDI指數(shù)和VAS評(píng)分分別為24.46±7.21、5.25±0.87。兩組術(shù)后NDI指數(shù)和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，兩組術(shù)前NDI指數(shù)和VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后NDI指數(shù)和VAS評(píng)分頸椎前路組明顯低于頸椎后路組，差異顯著(P<0.05)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后頸椎曲度和頸椎活動(dòng)度比較

頸椎前路組術(shù)前Cobb角和頸椎活動(dòng)度分別為-(24.04 °±3.88 °)、(29.66 °±4.76 °)，術(shù)后Cobb角和頸椎活動(dòng)度分別為(13.44 °±3.38 °)、(11.35 °±5.34 °)；頸椎后路組術(shù)前Cobb角和頸椎活動(dòng)度分別為-(24.55 °±3.82 °)、(30.65 °±5.77 °)，術(shù)后Cobb角和頸椎活動(dòng)度分別為(6.45 °±4.34 °)、(8.38 °±5.39 °)。兩組術(shù)后Cobb角和頸椎活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，兩組術(shù)前Cobb角和頸椎活動(dòng)度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后Cobb角和頸椎活動(dòng)度的改善頸椎后路組明顯優(yōu)于頸椎前路組，差異顯著(P<0.05)。

a：術(shù)前頸椎X線(xiàn)側(cè)位片；b：術(shù)前CT；c：術(shù)后12個(gè)月頸椎X線(xiàn)側(cè)位片a: Lateral X-ray film of cervical spine before operation; b: CT image before operation; C: Lateral X-ray film of cervical spine 12 months after operation圖1 典型病例(頸椎前路組)Fig. 1 Typical case (anterior cervical spine group)

3 典型病例

患者，女性，52 歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病，術(shù)前X線(xiàn)側(cè)位片示頸椎退變，椎間隙狹窄，術(shù)前CT示C5～C6椎體前后緣骨質(zhì)增生。行前路零切跡椎間融合術(shù)，術(shù)后12個(gè)月頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片示頸椎生理曲度及椎間隙高度改善，內(nèi)固定物位置良好(圖1)。

4 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病通常發(fā)病癥狀嚴(yán)重，病情復(fù)雜，患者神經(jīng)根受損嚴(yán)重[5]。脊髓持續(xù)性給予神經(jīng)壓迫，如得不到及時(shí)有效的治療，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量[6]。加之多節(jié)段脊髓型頸椎病患者因椎間盤(pán)退變，進(jìn)而導(dǎo)致患者頸椎后凸，其正常的力線(xiàn)結(jié)構(gòu)被改變，進(jìn)一步加重了頸椎的退變，產(chǎn)生壓迫，并導(dǎo)致供血不足[7]。手術(shù)主要目的是進(jìn)行減壓以及擴(kuò)大椎管容積，從而使患者的脊髓形態(tài)得以修復(fù)[8]。

從影像學(xué)上來(lái)看，表現(xiàn)為單純的椎間盤(pán)突出或突出伴輕度鈣化，或椎間隙輕度狹窄，其致壓原因主要位于脊髓前方的患者可以選擇前路手術(shù)入路方式[9]。頸椎前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)(Zero-profile interbody fusion and fixation device，Zero-P)是近年出現(xiàn)的一種新型的一體式內(nèi)固定裝置，具備了頸椎椎間融合器及頸椎前路鋼板的優(yōu)點(diǎn)，能夠完全容納于椎間隙中，具有明顯的椎間撐開(kāi)效應(yīng)，并獲得牢靠的即刻穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎生理曲度，重建椎間隙高度，零切跡的設(shè)計(jì)同時(shí)也避免了內(nèi)植物壓迫椎前組織導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[10]。

后路入路方式適用于致壓因素位于脊髓后方的患者，影像學(xué)表現(xiàn)為存在多節(jié)段寬基底后縱韌帶骨化、多節(jié)段黃韌帶肥厚或伴有發(fā)育性椎管狹窄[11]。對(duì)于一些行前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，療效較差的病例，也可考慮選擇行后路入路減壓術(shù)。研究認(rèn)為，頸椎后路椎板切除融合術(shù)不僅能夠彌補(bǔ)前路入路所不能處理的情況，而且在矯正頸椎后凸畸形上有明顯的效果[12]。同時(shí)，后路入路方式可以有效緩解多節(jié)段脊髓所帶來(lái)的壓迫，明顯促進(jìn)患者的康復(fù)[13]。

本研究中，頸椎后路組的術(shù)中出血量和融合節(jié)數(shù)均高于頸椎前路組，表明后路入路方式可能會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，由于融合節(jié)數(shù)較多，所跨的區(qū)域也較大，進(jìn)而增大了手術(shù)失血量；兩組患者神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較無(wú)明顯差異，表明兩種入路方式在治療效果上無(wú)明顯差異；在兩組NDI指數(shù)以及VAS評(píng)分相比較上，術(shù)后明顯低于術(shù)前，頸椎前路組低于頸椎后路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在臨床效果相似的前提下，前路入路的方法在緩解患者疼痛，減輕患者痛感方面效果更好。本研究的結(jié)果與趙赫等[14]的報(bào)道一致。兩組患者術(shù)后Cobb角與頸椎活動(dòng)度均有明顯改善，其中頸椎后路組效果明顯優(yōu)于頸椎前路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與曹峰等[15]報(bào)道的結(jié)果一致。本研究存在的不足之處：①研究樣本數(shù)量較少；②對(duì)于部分病情嚴(yán)重的患者，或可采用前路入路聯(lián)合后路入路的手術(shù)方法，以獲得更好的術(shù)后效果。

綜上所述，在脊髓型頸椎病伴后凸畸形手術(shù)中，采用頸椎前路和頸椎后路入路均能夠起到較好的治療效果，頸椎前路術(shù)式在減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛方面優(yōu)于頸椎后路，頸椎后路術(shù)式在減少頸椎活動(dòng)度的喪失方面效果優(yōu)于頸椎前路，在臨床治療上，應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇合適的入路方式。