鄭勇 史法見 趙曉龍 胡茂華

股骨頸骨折臨床較常見，絕大多數(shù)為老年患者。因老年患者骨質(zhì)疏松，基礎(chǔ)疾病較多，治療上存在一定難度[1-3]。股骨頸骨折由于血供破壞，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合[4-5]。所以對于老年患者，多采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)進行治療[1,3,5]，可保證患者術(shù)后早期進行功能鍛煉和下地活動。但是，由于目前關(guān)節(jié)置換方法較多，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、雙極股骨頭置換術(shù)等，各種方法的優(yōu)劣尚無定論[3-6]。我們對70例老年患者分別采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和雙極人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折，比較了這兩種方法的療效，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年3月，我院收治的股骨頸骨折老年患者70例，其中男性33例，女性37例。年齡67～88歲，平均年齡(73.87±9.72)歲。采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療40例，雙極人工股骨頭置換術(shù)治療30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于65歲，股骨頸閉合新鮮骨折患者；②可耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折的患者；②合并其他部位骨折的患者；③腦外傷患者；④傷前髖關(guān)節(jié)功能活動受限的患者；⑤合并重要器官損害，無法耐受手術(shù)的患者；⑥長期應(yīng)用激素的患者；⑦依從性差，無法完成隨訪的患者；⑧其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于傷后1～3 d完成手術(shù)，并且請相關(guān)科室會診，穩(wěn)定患者基礎(chǔ)疾病。術(shù)前0.5 h靜脈滴注頭孢二代抗生素預(yù)防感染。

1.2.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆?cè)臥位，患髖及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾。取患髖后外側(cè)切口(改良Gibson入路)，長約13 cm，切開皮膚、皮下組織，順纖維走向切開臀大肌，顯露大粗隆、臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，于附著處切斷外旋肌群及部分臀小肌，切開后關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折部位。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上約1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶及髖臼窩內(nèi)纖維結(jié)締組織及盂唇，按髖臼解剖位(外展45 °、前傾10 °)，依次用髖臼銼打磨髖臼軟骨至軟骨下骨廣泛滲血。根據(jù)測量的股骨頭直徑，選取合適的試模放入髖臼測試，測試位置以及大小合適后鉆固定孔，沖洗髖臼。依解剖位打入大小合適的聚乙烯杯(根據(jù)股骨頭直徑測量結(jié)果)，測試穩(wěn)定后，股骨側(cè)截骨端開口器開髓。依次擴髓，之后用髓腔銼以前傾10 °擴髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模，復(fù)位關(guān)節(jié)假體，被動活動關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好。沖洗股骨髓腔，前傾10 °打入股骨假體柄，測試穩(wěn)定。再次放入頭頸試模測定關(guān)節(jié)張力及下肢長短，將合適大小的小頭置入。復(fù)位關(guān)節(jié)，見被動曲伸、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好，無關(guān)節(jié)周圍阻擋、撞擊。沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血，放引流管?？p合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點處，縫合臀大肌，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2雙極股骨頭置換術(shù)

麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)入路同全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。切開后關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折處。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶殘端。股骨頸截骨端開口器開髓，依次手動股骨擴髓，之后用髓腔銼以前傾10 °擴髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模以及合適外杯，復(fù)位關(guān)節(jié)假體，被動活動關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好。沖洗股骨髓腔，于前傾10 °打入股骨假體柄，遠(yuǎn)端中置器，測試穩(wěn)定。再次放入頭頸試模測定關(guān)節(jié)張力及下肢長短，置入合適的小頭及外杯。復(fù)位關(guān)節(jié)，見被動屈伸、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好，無關(guān)節(jié)周圍阻擋、撞擊。沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血，放引流管。縫合關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點處，縫合臀大肌及髂脛束，縫合皮下組織，可吸收線皮內(nèi)縫合閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后2 d拔除傷口引流管。術(shù)后3 d X線攝片?；颊咝g(shù)后雙腿膝間夾枕，防止關(guān)節(jié)后脫位。所有患者術(shù)后7 d內(nèi)臥床，床頭可適度搖高30 °～45 °。術(shù)后7 d無負(fù)重下地活動。術(shù)后2周改為部分負(fù)重，之后在患者疼痛能夠忍受的范圍內(nèi)逐漸增加患肢負(fù)重直至完全負(fù)重。所有患者術(shù)后3個月均達到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時長，術(shù)中出血量，術(shù)后總引流量，術(shù)后1個月、3個月時的VAS評分[7]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后3個月時的髖關(guān)節(jié)Harris評分[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

全髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量分別為(113.22±9.05)min、(312.75±61.94)mL、(418.25±91.17)mL；雙極人工股骨頭置換組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量分別為(89.81±6.51)min、(172.67±40.40)mL、(251.00±50.81)mL。兩組相比，雙極人工股骨頭置換組手術(shù)時長較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后總引流量較少(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

所有患者術(shù)后均隨訪3個月。全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1個月、3個月時的VAS評分以及術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為2.38±0.27、1.95±0.34和83.94±4.23；雙極人工股骨頭置換組術(shù)后1個月、3個月的VAS評分以及術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為2.24±0.52、1.87±0.28和82.96±4.50。兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，后經(jīng)閉合復(fù)位后至末次隨訪無再次發(fā)生；雙極股骨頭置換術(shù)組無患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。兩組患者均未出現(xiàn)傷口感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥。

3 典型病例

典型病例1：女，76歲，因跌傷后右髖疼痛，活動受限8 h入院。入院診斷為右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)。入院后完善術(shù)前檢查后行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好(圖1)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后1個月；C：術(shù)后2個月A: Before operation; B: 1 month after operation;C: 2 months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

典型病例2：男，79歲，跌傷后右髖疼痛，活動受限1 d入院。入院診斷為右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)。完善術(shù)前檢查后行右人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好(圖2)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后1個月；C：術(shù)后2個月A: Before operation; B: 1 month after operation; C: 2 months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

3 討論

股骨頸骨折因為其解剖特點極易發(fā)生骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死[9-10]。所以目前針對老年股骨頸骨折一般采用關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[11-14]。而對于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是雙極股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折尚無定論，本研究針對兩種手術(shù)方法的術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)進行分析，探討兩種治療方案的優(yōu)劣。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上最為成熟的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一。19世紀(jì)開始，人們就已經(jīng)探索人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著材料的改進，并發(fā)癥逐漸降低。20世紀(jì)60年代，采用了金屬股骨頭與聚乙烯髖臼杯，減輕了假體面的摩擦，從而延長了假體使用時間。使用骨水泥固定假體，使得假體穩(wěn)定性得以提升，保證患者早期下地活動。雙極人工股骨頭置換術(shù)是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種。由于髖臼側(cè)不進行假體置換，所以易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損。20世紀(jì)60年代，Austin-Moore以及Thompson對股骨頭假體的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)髖臼磨損嚴(yán)重，甚至可以造成髖臼穿透，使得療效減低，患者髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，再次翻修非常困難。Hausan等對股骨頭假體進行了改進，采用雙極股骨頭假體，即在金屬股骨頭假體上連接聚乙烯杯，髖關(guān)節(jié)小范圍活動均是金屬與聚乙烯杯之間的摩擦，只有較大范圍的髖關(guān)節(jié)運動，才會在聚乙烯杯與髖臼面進行摩擦。所以雙極股骨頭假體大大降低了髖臼磨損程度，使得假體壽命得以延長。

目前老年患者逐漸增加，股骨頸骨折發(fā)病率升高。由于老年患者較年輕患者預(yù)期壽命較短，所以臨床上對于老年股骨頸骨折，既可以采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[15-18]。目前國內(nèi)外關(guān)于這兩種手術(shù)方法的療效比較尚存在一定程度的爭議。

Boukebous等[13]分析在老年股骨頸骨折患者中進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。采用回顧性研究，納入193名患者(139名女性，54名男性)，其中98例采用雙極股骨頭置換術(shù)，95例采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。平均隨訪時間為24.2個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頭置換術(shù)患者有15例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中10例為后脫位。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有3例后脫位和4例感染。兩組患者術(shù)后1年死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。范磊等[15]探討雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效，納入80例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙極股骨頭置換術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院率和住院費用均顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，隨訪結(jié)束時Harris總分也顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。他們認(rèn)為雙極股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換均可在短時間內(nèi)達到顯著的臨床療效，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而雙極股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷低、費用適中。Hedbeck等[16]對一項隨機對照試驗進行了為期4年的隨訪，納入120名患者。比較雙極股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況，髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Harris評分更高，生活質(zhì)量更好。朱益華等[17]比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的臨床療效。納入114例患者。結(jié)果兩組患者手術(shù)時長、Harris、Merle d’Aubigne和Postel評分無統(tǒng)計學(xué)差異，而雙極股骨頭置換組術(shù)中出血量較少。

本結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長、術(shù)中出血量和引流量較多。在術(shù)后3個月內(nèi)，兩種手術(shù)方法的療效無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。所以我們認(rèn)為，兩種手術(shù)方法治療老年股骨頸骨折均能獲得滿意療效，但由于全髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷較大，故對于基礎(chǔ)疾病較多，或者手術(shù)耐受能力較差的患者，建議還是行雙極股骨頭置換手術(shù)。