鄭艷

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),在ICU機(jī)械通氣患者中,部分患者表現(xiàn)為肢體彌漫性衰弱,深腱反射減弱、消失,肌張力下降,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭,嚴(yán)重者無法脫機(jī)[1],即ICU獲得性衰竭,此會延長患者入住 ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間,發(fā)生各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升,病死率增加,消耗醫(yī)療資源,增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前以積極預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為基本原則 。為提高我院危重癥患者ICU獲得性衰竭預(yù)防效果,本研究探討ICU獲得性衰竭的高危因素,為防止ICU獲得性衰竭發(fā)生提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月至2019年1月我院收治的ICU患者125例,依據(jù)ICU 獲得性衰竭診斷[3]：ICU 期間出現(xiàn)廣泛性肌無力；呈對稱性、散發(fā)性肌無力,以遠(yuǎn)端、近端肌肉受累為主,顱神經(jīng)無受累；需排除其他內(nèi)科疾病相關(guān)的肌無力；英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)肌力評估測試總分<48 分 , 持續(xù)時(shí)間超過24 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU的成年危重癥患者；進(jìn)行機(jī)械通氣； ICU治療時(shí)間>2 d；病歷資料完整； ICU期間非完全昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重癥肌無力、顱腦外傷、腦血管疾病等影響肌肉活動疾?。换疾∏爸w活動障礙；進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)死亡。調(diào)查其發(fā)生率,并據(jù)此分為ICU獲得性衰竭組50例與非衰竭組75例,兩組機(jī)械通氣時(shí)間、合并膿毒癥、制動鎮(zhèn)靜、年齡、平均血糖、平均動脈壓, APACHEⅡ評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、營養(yǎng)方式、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 征詢科主任、護(hù)士長意見,查閱相關(guān)資料,調(diào)取患者病歷資料,獲取患者的以下資料,機(jī)械通氣時(shí)間；合并膿毒癥；呼吸頻率超過22次 /min、 格拉斯哥昏迷評分(GCS )[4]低于13 分、平均收縮壓小于100 mmHg等診斷；制動鎮(zhèn)靜；年齡；平均血糖；APACHEⅡ評分[5](包括急性生理評分、慢性健康、年齡3個(gè)方面,總分71分,分值越高情況越危急,以≤15分、>15分進(jìn)行比較)；性別；營養(yǎng)方式(腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng))；疾病類型(心血管疾病、大型手術(shù)、嚴(yán)重外傷、呼吸系統(tǒng)疾病)。對以上納入因素進(jìn)行單因素分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目再進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,導(dǎo)致危重癥患者ICU獲得性衰竭的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 危重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰竭多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,機(jī)械通氣>7 d、合并膿毒癥、制動鎮(zhèn)靜是危重癥患者ICU獲得性衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 危重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰竭多因素logistic回歸分析

3 討 論

ICU患者均為急危重癥患者,其病情復(fù)雜多變,臨床護(hù)理任務(wù)較為繁重,需高頻次巡視,隨時(shí)監(jiān)測患者生命體征。即使如此,仍有患者入住ICU期間出現(xiàn)ICU獲得性衰竭。 臨床表現(xiàn)為明顯的腱反射下降、脫機(jī)困難以及呼吸肌障礙,嚴(yán)重者可能并發(fā)截癱、四肢偏癱等嚴(yán)重后遺癥,加重醫(yī)療及護(hù)理負(fù)擔(dān),甚至終身殘疾[6]。本研究125例危重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰竭50例,發(fā)生率高達(dá)40%。目前尚缺乏證據(jù)性護(hù)理干預(yù),應(yīng)提早預(yù)防,高度警覺,觀察患者是否出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉興奮性下降等早期征象,及早辨別肌力變化特征,并及早干預(yù),本研究旨在明確發(fā)生ICU獲得性衰竭的高危因素,更有助于采取針對性預(yù)防措施[7]。

機(jī)械通氣是維持危重癥患者呼吸的重要措施,本研究結(jié)果顯示,機(jī)械通氣時(shí)間>7 d患者ICU獲得性衰竭發(fā)生率明顯高于≤7 d者,需要重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械通氣時(shí)間較長的患者。長期機(jī)械通氣可能造成膈肌功能降低,導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷或肌肉萎縮,膈肌收縮功能降低甚至喪失,呼吸肌出現(xiàn)失用性衰弱。尤其是發(fā)生呼吸機(jī)肺炎者,更會影響患者營養(yǎng)狀況以及生理功能,ICU獲得性衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。可根據(jù)患者具體情況采用自主呼吸機(jī)械通氣模式,開展腹式呼吸訓(xùn)練,取半坐臥位并放松全身,吸氣時(shí)盡可能將腹部膨起,胸部維持不動;呼氣時(shí),盡可能使腹部向內(nèi)收縮,護(hù)士手稍微加壓腹部。深呼吸訓(xùn)練：呼吸緩慢且深長,3～5 s深吸氣后屏息 1 s,隨后慢呼吸3～5 s 再屏息 1 s,每天各3 次,每次3～5 min[9]。

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)或發(fā)生院內(nèi)感染患者的常見并發(fā)癥,本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者ICU獲得性衰竭風(fēng)險(xiǎn)高出非膿毒癥2.811倍,對膿毒癥的預(yù)防是獲得性衰竭防治的重要策略。膿毒癥患者需要給予大量的抗菌藥物并持續(xù)生命支持,患者體內(nèi)代謝功能、微血管環(huán)境發(fā)生明顯改變,營養(yǎng)障礙、肌細(xì)胞缺氧,嚴(yán)重影響患者近遠(yuǎn)端肌肉肌力。護(hù)士需嚴(yán)密觀察膿毒癥患者的生命體征,觀察降鈣素原(PTC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等各項(xiàng)標(biāo)志物水平,及早判斷及早預(yù)防。以血乳酸4 mmol/L的臨界值制訂膿毒癥液體復(fù)蘇方案。在使用升壓藥時(shí),護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師共同制定目標(biāo)血壓值,升壓幅度以每小時(shí)提高基礎(chǔ)血壓值5%為目標(biāo),并設(shè)置目標(biāo)尿量為≥0.5 ml/(kg · h)。警惕器官的藥物性損害,預(yù)防多器官功能障礙綜合征等更嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。

由于ICU患者病情復(fù)雜,各類管道較多,制動鎮(zhèn)靜是在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)預(yù)防意外管道拔出的重要措施。對于危重癥患者而言,絕對臥床后每天肌肉力量降低1%～3%[11],對患者腰背、下肢肌力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。制動鎮(zhèn)靜時(shí)還能縮短肌肉活動頻率及周期,最終造成肌萎縮或肌肉無力,進(jìn)而出現(xiàn)獲得性衰竭。因此,早期加強(qiáng)運(yùn)動對降低肌肉萎縮程度、提高肌肉力量具有重要作用。早期活動主要在床上開展四肢關(guān)節(jié)的主動或被動活動,包括握拳、屈肘、膝關(guān)節(jié)屈曲、平舉雙上肢、踝關(guān)節(jié)屈伸等,運(yùn)動時(shí)間早、中、晚各進(jìn)行1次,根據(jù)患者基本情況每次活動10～20 min,并與腹式呼吸鍛煉交替進(jìn)行。

綜上所述,危重癥患者ICU獲得性衰竭發(fā)生率較高,受到機(jī)械通氣時(shí)間、合并膿毒癥、制動鎮(zhèn)靜等高危因素的影響,應(yīng)強(qiáng)化呼吸功能鍛煉、早期活動、器官維護(hù)、液體管理等以降低危重癥患者ICU獲得性衰竭發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。