曹安強(qiáng)，羅 勇，袁 武，程力劍，陳 劍，王 偉，趙 龍，陳 杰

（成都市第三人民醫(yī)院成都市心血管病研究所心內(nèi)科，成都 610504）

慢性縮窄性心包炎是一種心包慢性炎性病變所導(dǎo)致的疾病。以結(jié)核為主的多種原因?qū)е滦呐K、壁層心包發(fā)生炎性改變，進(jìn)而出現(xiàn)纖維化，最終出現(xiàn)心包組織增厚、縮窄、鈣化；逐漸壓迫心臟及部分大血管，導(dǎo)致以心臟舒張期充盈受限為主的循環(huán)障礙性疾?。?］?？s窄性心包炎病程遷延，對全身多臟器影響大，診斷、治療較困難。心包剝脫術(shù)是目前治療縮窄性心包炎最有效的方法［2-4］。心包剝脫術(shù)是一個門檻不高的外科手術(shù)，但要想把手術(shù)做得“干凈”，讓患者能最大獲益卻十分困難［5］。近5 年成都市第三人民醫(yī)院單中心、單個人完成心包剝脫術(shù)127 例，在圍術(shù)期管理和手術(shù)細(xì)節(jié)方面有所心得，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集 2015 年 3 月至 2019 年 3 日成都市第三人民醫(yī)院完成心包剝脫術(shù)的患者127 例，其中男82例，女45例。年齡3～79歲。病史3個月至14年。首次行心包剝脫123 例，二次手術(shù)4 例（2 例于外院行心包剝脫術(shù)半年和兩年后又出現(xiàn)藥物難以控制的雙下肢水腫；其余2 例為心包剝脫術(shù)后5 年的患者，癥狀復(fù)發(fā)）。按照發(fā)病至手術(shù)前的病程分為 5 組：3 個月內(nèi)組，3～6 個月組，6～12 個月組，1～3 年組，3 年以上組；主要癥狀：心累、氣促，夜間不能平臥，腹脹、納差，惡心、嘔吐，乏力，下肢、睪丸等部位水腫。體征：頸靜脈充盈或怒張，奇脈，心尖搏動減弱或消失，心音低鈍或遙遠(yuǎn)，肝臟增大，腹水，下肢水腫，胸腔積液，睪丸水腫等。心功能分級（紐約心臟協(xié)會分級）：Ⅰ級12 例，Ⅱ級43 例，Ⅲ級63 例，Ⅳ級9 例。其中12 例合并心房纖顫，1 例行術(shù)中肺靜脈隔離和左心耳結(jié)扎；4 例合并需處理的冠狀動脈（冠脈）問題，2 例前降支病變同期行左乳內(nèi)動脈-前降支旁路移植術(shù)，1 例回旋支閉塞性病變術(shù)中暴露差未予處理，1 例前降支合并右冠脈主干病變，術(shù)中行前降支旁路移植術(shù)成功，右冠脈暴露差，術(shù)后1 周于心內(nèi)科行經(jīng)皮冠脈介入治療；術(shù)中考慮同期處理的瓣膜性疾病4 例，其中2 例為二尖瓣中度以上反流，1 例為三尖瓣重度反流，術(shù)中在體外循環(huán)下手術(shù)；1 例18 歲女性患者術(shù)前二尖瓣中度反流，術(shù)中完成心包剝離，完全松解房室溝縮窄環(huán)后，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示二尖瓣反流輕微，未予處理，3 個月后復(fù)查超聲心動圖提示二尖瓣反流消失。

表1 患者臨床資料分析 ［n（%）］

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作

所有患者術(shù)前均進(jìn)行痰查抗酸桿菌并抽血行結(jié)核菌素試驗；常規(guī)完成胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）、X 線胸片、超聲心動圖、腹部超聲、動態(tài)心電圖、肺功能檢查；女性≥50 歲，男性≥45 歲行冠脈造影檢查；入院后均首選靜脈用洋地黃制劑，部分患者對靜脈洋地黃制劑不耐受則使用口服地高辛治療，其中7 例對地高辛不耐受，術(shù)前使用米力農(nóng)進(jìn)行最少1 周的治療；術(shù)前使用利尿藥降低容量負(fù)荷，達(dá)標(biāo)要求為患者術(shù)前雙下肢無水腫或水腫基本消退；術(shù)前嚴(yán)格的呼吸道準(zhǔn)備，包括嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練、呼吸道霧化、口服或靜脈用祛痰藥物、必要的抗感染治療、術(shù)前對胸腔積液的處理；術(shù)前3 d 要求血中白蛋白濃度達(dá)到正常水平。

1.3 手術(shù)方式

本組所有患者均采用氣管插管，在靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。1 例3 歲男孩因入院時病情極其危重，高熱、呼吸及循環(huán)衰竭擔(dān)心無法耐受胸骨正中切口手術(shù)而行左胸部切口手術(shù)。其余患者全部經(jīng)胸骨正中切口行心包剝脫術(shù)。手術(shù)剝離方法：暴露升主動脈-左心室流出道-左心室面-心尖-右心室流出道及右心室-房室環(huán)-右心房-上、下腔靜脈。心包切除范圍：兩側(cè)最少至隔神經(jīng)前緣，上至大血管根部，下至隔面及心尖，充分松解上、下腔靜脈到右心房入口，完全松解房室環(huán)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料以（）表示，兩兩比較采用LSD檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全組一般情況

縮窄性心包炎3 個月以下病程的患者癥狀相對較輕，多于內(nèi)科或社區(qū)進(jìn)行初步治療，體征多不明顯，但仍有心包結(jié)核伴肺部結(jié)核活躍的患者入院急診進(jìn)行外科手術(shù)治療。心包縮窄癥狀出現(xiàn)導(dǎo)致入院的患者的病程以3 個月到12 個月最多，占總?cè)藬?shù)比例為68.5%，在此病程區(qū)間的患者多于內(nèi)科進(jìn)行相應(yīng)治療，診斷相對明確。3～6 個月組和6～12 個月組患者的癥狀嚴(yán)重程度及體征嚴(yán)重程度相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病程一年以上入院進(jìn)行手術(shù)的患者約21.7%，此類患者多伴有嚴(yán)重的癥狀：雙下肢水腫、多漿膜腔積液。

2.2 全組治療結(jié)果

本組127 例均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期死亡3例：1例76歲老年患者，半年于外院行一次心包剝脫術(shù)，術(shù)后2 個月開始發(fā)生嚴(yán)重心功能不全，收入我科并行手術(shù)；術(shù)中開胸時發(fā)生升主動脈破裂，立即行股動脈插管在體外循環(huán)下手術(shù)，最終發(fā)現(xiàn)撕裂處累及冠脈，術(shù)中行冠脈旁路移植術(shù)+心包剝脫術(shù)，術(shù)后患者死于嚴(yán)重低心排血量綜合征和惡性心律失常；1 例為39 歲中年女性患者，術(shù)后8 h 順利拔除氣管插管，術(shù)后48 h 于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）發(fā)生心搏呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡；1 例為21 歲青年男性，術(shù)后18 h 由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房，突發(fā)心室顫動最終搶救無效死亡。隨著病史延長，患者手術(shù)后相應(yīng)肺部并發(fā)癥、低心排血量綜合征發(fā)生率有明顯增加，尤其當(dāng)病程超過3 年后，低心排血量綜合征發(fā)生率較其他組有明顯增加，住院時間明顯延長。3 年以上組住院時間及低心排血量綜合征發(fā)生率與其他組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病程長并不增加手術(shù)時間，而3～6 個月組外科醫(yī)生對手術(shù)滿意度最差，反而病程超過6 個月組外科醫(yī)生對手術(shù)滿意度較好。不同病程組患者手術(shù)時間、住院時間、醫(yī)生手術(shù)滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等比較，詳見表2。

表2 不通病程組患者手術(shù)時間、住院時間、醫(yī)生手術(shù)滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等的比較

3 討 論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作

3.1.1 術(shù)前心功能調(diào)整 縮窄性心包炎患者術(shù)前因為心包縮窄導(dǎo)致心室肌肉呈現(xiàn)盔甲樣包裹，收縮及舒張能力均受限，心室肌無法達(dá)到鍛煉的目的，久之導(dǎo)致心室肌能力衰退，故術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征的可能性增加［6］。術(shù)前使用洋地黃類藥物進(jìn)行心臟功能改善，增加心室肌能力是必要的，重點(diǎn)在于藥物使用后，心室做功增加，從而達(dá)到鍛煉心肌的目的［7］。本中心縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備工作平均時間為14 d，有的老年患者術(shù)前調(diào)整期可能達(dá)1～2 個月，以保證術(shù)前心肌收縮能力得到改善。

3.1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 縮窄性心包炎一般病史較長［8］，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差，多伴有低蛋白血癥，術(shù)前營養(yǎng)支持非常重要［9］，術(shù)前糾正低蛋白血癥需更加積極，術(shù)前3～5 d 內(nèi)需盡可能糾正低蛋白血癥。

3.1.3 術(shù)前肺功能及多漿膜腔積液的處理 縮窄性心包炎患者術(shù)前多數(shù)伴有多漿膜腔隙積液，對此類積液的積極處理是非常重要，胸腔及腹腔積液都會影響患者術(shù)前的呼吸狀態(tài)，多量的胸腔積液會導(dǎo)致術(shù)前肺不張，如不積極處理，手術(shù)后可能導(dǎo)致氧合差，痰量增多，復(fù)張性肺水腫等不良事件的發(fā)生［2］。

3.2 手 術(shù)

3.2.1 手術(shù)切口選擇 手術(shù)切口的正確選擇在縮窄性心包炎手術(shù)中起重要作用。切口的選擇曾有不同聲音，但近年胸骨正中切口手術(shù)被大家所接受［10］。有報道認(rèn)為胸骨正中切口對左心室和隔面的暴露困難，實(shí)際上在暴露左心室面過程中對心臟進(jìn)行擠壓和搬動而導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定才是真正的困難；如同不停搏冠脈旁路移植術(shù)進(jìn)行回旋支的處理，術(shù)中可與麻醉師進(jìn)行密切配合，合理運(yùn)用體位與血管活性藥物控制血壓，基本上可順利完成左心室面的操作；而隔面在手術(shù)過程中暴露充分，并未發(fā)現(xiàn)有困難。所以，胸骨正中切口是心包剝離術(shù)的最佳選擇。

3.2.2 心包剝脫技巧 手術(shù)剝離順序：暴露升主動脈-左心室流出道-左心室面-心尖-右心室流出道及右心室-房室環(huán)-右心房-上、下腔靜脈。首先進(jìn)行升主動脈的剝脫，術(shù)者經(jīng)驗：升主動脈處增厚黏連的心包界限容易找出，且暴露的升主動脈也可作為緊急體外循環(huán)插管的位置。心室肌肉較厚，剝脫過程中發(fā)生心室破裂的可能性極小，本組無發(fā)生心室破裂而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)的患者。但粗暴剝脫，對層次判斷失誤或解剖不熟悉損傷冠脈，仍有可能造成心室大出血而需中轉(zhuǎn)體外循環(huán)可能。在心室剝脫過程中，切忌打洞式剝脫，而應(yīng)該尋找間隙，以面帶點(diǎn)，一帶一路，坦克式剝離。

心房炎變后瘢痕形成多引起心房位置發(fā)生較明顯改變，而且心房壁薄，炎變后水腫嚴(yán)重，是術(shù)中容易發(fā)生破裂大出血的部位。本組1例14歲女性，術(shù)中進(jìn)行右心房剝離時破裂出血，因心臟嚴(yán)重水腫和空間結(jié)構(gòu)的紊亂，縫合困難，導(dǎo)致破口增大，出血難以控制，立即中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，最終順利完成手術(shù)。術(shù)者經(jīng)驗：心房有小破口，可使用5-0prolene線縫合，先控制較大出血，再進(jìn)一步控制小的出血，切忌慌張使用大針縫合，導(dǎo)致不可控的出血。

房室環(huán)位置較深，尤其是左心房室環(huán)，常常伴有嚴(yán)重的鈣化嵌入導(dǎo)致剝離困難，但此類患者房室環(huán)充分剝離的意義顯得尤其重要，術(shù)者經(jīng)驗：充分剝離心室面，抬高心尖，與麻醉師配合維持循環(huán)穩(wěn)定，直視下充分剝離房室環(huán)的縮窄，此處操作風(fēng)險極高，如出現(xiàn)大出血將是致命的。

3.2.3 心包切除范圍及程度 經(jīng)典的心包剝脫手術(shù)要求：兩側(cè)至隔神經(jīng)前緣，上至大血管根部，下至隔面及心尖，充分松解上、下腔靜脈到右心房入口，完全松解房室［11］。國內(nèi)有報道認(rèn)為，心包剝脫術(shù)應(yīng)盡可能解除增厚心包對心臟的束縛，并盡量減少發(fā)生再縮窄的組織學(xué)基礎(chǔ)［10，12］。我們認(rèn)為縮窄性心包炎的剝離范圍應(yīng)該為心包整體切除，心包剝離后心臟原有的生理游離緣及面應(yīng)該完全松解，心尖可以完全抬起，與以上報道觀點(diǎn)一致。既往報道提示：遇到難以剝脫的位置可留置島狀心包，達(dá)到松解目的本組留置島狀患者少見，僅見于病程在3～6 個月的患者，增厚心包組織層次不清晰，水腫嚴(yán)重，難以剝離，最后留少許島狀心包。對病程超過6 個月的患者進(jìn)行心包剝脫，界限較明顯，即使有鈣化，也較容易找到突破口而進(jìn)行心包全部剝離。

3.2.4 心包縮窄病程的影響 本組研究發(fā)現(xiàn)隨著患病時間的增加，縮窄性心包炎患者臨床癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度和術(shù)后低心排血量綜合征等不良事件發(fā)生率會相應(yīng)增加。因此，縮窄性心包炎應(yīng)盡早積極手術(shù)治療［13-15］。關(guān)于病程與手術(shù)難度的關(guān)系，本組患者與多數(shù)報道稍有不同。本組研究病程時間在3～6 個月組患者的手術(shù)平均時間最長，而且剝離效果稍差；對于病程超過6 個月的患者，手術(shù)剝離難度相對較小，即使有較長病程及有嚴(yán)重心包鈣化的患者，也不會增加手術(shù)時間。究其原因，3～6 個月期間心包與心肌間隙不明確，且增厚心包組織水腫較嚴(yán)重，剝離難以成型，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，并且有多處小片狀、島狀再縮窄組織基礎(chǔ)遺留，可能造成遠(yuǎn)期的再縮窄?；诖?，對于病程在3～6個月間，患者狀態(tài)較穩(wěn)定者，是否首先可采用內(nèi)科保守治療，隨訪并等待病程達(dá)到6 個月再進(jìn)行手術(shù)，患者能否因此而獲得更好的遠(yuǎn)期效果，值得研究。

3.2.5 體外循環(huán)的使用 報道顯示體外循環(huán)是心包剝脫術(shù)的危險因素［16］。我們認(rèn)為是否體外循環(huán)并非探討的關(guān)鍵，因為術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定和大出血才會中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，因此，體外循環(huán)是保障手術(shù)的安全屏障［17］。體外循環(huán)的準(zhǔn)備對心包剝脫手術(shù)是非常有必要的，有體外循環(huán)的存在可使心臟外科醫(yī)生進(jìn)行心包剝脫時更有信心。

3.2.6 外科監(jiān)護(hù)室的治療 心包剝脫術(shù)有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，其病死率高于一般心外科手術(shù)［18］。術(shù)后低心排血量綜合征是圍術(shù)期死亡的主要原因之一［19-20］，本組術(shù)后低心排血量綜合征發(fā)生率為6.93%，1 例的死因為低心排血量綜合征。我們認(rèn)為，對于術(shù)后低心排血量綜合征的治療應(yīng)開始于術(shù)前，術(shù)前使用洋地黃制劑使心肌得到鍛煉，對防止術(shù)后低心排血量綜合征有效。容量管理是縮窄性心包炎術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)，而術(shù)前對容量的嚴(yán)格控制，盡量糾正低蛋白血癥是容量管理的第一步，也是最重要的一步，如術(shù)前患者仍有明顯的第三間隙水腫，術(shù)后容量管理會十分困難。

4 結(jié) 論

縮窄性心包炎隨著病程時間的延長，手術(shù)后肺部并發(fā)癥、低心排血量綜合征發(fā)生率可明顯增加，尤其當(dāng)病程超過3 年后，低心排血量綜合征發(fā)生率較其他組有明顯增加，住院時間明顯延長，因此，縮窄性心包炎應(yīng)盡可能早行外科手術(shù)治療。術(shù)前針對性的強(qiáng)心、營養(yǎng)、容量控制可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。縮窄性心包炎病史的長短不會嚴(yán)重增加手術(shù)難度和手術(shù)時間，3～6 個月病程組患者的外科手術(shù)操作性差，外科醫(yī)生手術(shù)滿意度最差，心包組織殘留率高，在病情穩(wěn)定的情況下可酌情推后手術(shù)時間?？s窄性心包炎的心包剝脫“應(yīng)該”而且“可以”完全剝離，手術(shù)應(yīng)盡量做到不殘留再狹窄的組織基礎(chǔ)，外科醫(yī)生的技術(shù)和策略對患者圍術(shù)期生存率及遠(yuǎn)期效果有很大影響。經(jīng)胸骨正中切口行心包剝脫術(shù)暴露好，安全性高，是縮窄性心包炎手術(shù)的較好選擇。體外循環(huán)是縮窄性心包炎手術(shù)中的重要準(zhǔn)備，有體外循環(huán)的支撐，外科醫(yī)生對心包剝脫術(shù)可更加自信從容。