王曉榮，梁奎，艾迪拜·木合買提，宋濤

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆烏魯木齊 830054；*通訊作者 宋濤 doctorsongtao@163.com

頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤聲像圖存在較多重疊。常規(guī)超聲無法鑒別兩者時，需借助病理[1-2]；尤其懷疑淋巴瘤時，需切除完整淋巴結或行粗針活檢。因此，影像學方法應用于鑒別會降低有創(chuàng)病理檢查的比例。本研究擬探討常規(guī)超聲、剪切波彈性成像（share wave elastography，SWE）及超聲造影（CEUS）對頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年10月—2019年10月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的頸部淋巴結腫大患者的臨床及影像學資料。納入標準：①行常規(guī)超聲檢查前未接受任何診療。②頸部淋巴結腫大標準為Ⅰb 區(qū)（下頜下區(qū)）及Ⅱ區(qū)（頸內靜脈上組）淋巴結短徑≥0.8 cm，Ⅰa 區(qū)（頦下區(qū)）、Ⅲ區(qū)（頸內靜脈中組）、Ⅳ區(qū)（頸內靜脈下組）、Ⅴ區(qū)（頸后三角區(qū)）淋巴結短徑≥0.5 cm[3]。③常規(guī)超聲顯示至少1 項惡性征象，即淋巴結長徑與短徑比值（L/S）<2、淋巴門髓質消失或變形、內部回聲不均勻、非中央門型血流。同一患者多枚淋巴結腫大時，若灰階及血流為同一類型，按1 枚計數(shù)，反之分別歸類。每類選擇最大一枚淋巴結觀測，且其深界距皮膚應<3 cm[4]。排除有超聲造影劑禁忌證患者。最終納入87 例患者共102 枚淋巴結，其中男45 例，女42 例；年齡18～85 歲，平均（49.9±18.5）歲。所有患者均行細針穿刺或手術獲得病理，并以此分為反應性增生組與淋巴瘤組。本研究經我院倫理委員會審查并同意，行CEUS 患者均告知可能出現(xiàn)的風險后簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用聲紅超聲儀（Supersonic Imaging Aixplorer）SL15-4 MHz 探頭行常規(guī)超聲，包括灰階及彩色多普勒超聲。記錄L/S、淋巴門髓質形態(tài)、內部回聲、血流類型等。

1.2.1 SWE 方法與圖像評價 采用SL15-4 MHz 探頭，于淋巴結最大切面上放置取樣框，以能包括整個淋巴結及部分周圍軟組織為宜。探頭與皮膚充分接觸并不施加額外壓力，避開周圍骨骼、大血管搏動等干擾因素，待淋巴結周邊軟組織為均勻藍色或淡綠色時凍結并采集圖像。對每一枚納入淋巴結采集至少3 幅彈性圖（2DSWE）。淺表淋巴結模式下的彈性模量彩色標尺為0～100.0 kPa。結合既往研究及本組資料，頸部淋巴結2DSWE 分為以下類型：①均勻藍色。淋巴結整個截面呈藍色。②非均勻藍色。包括藍色為主的雜色，藍色區(qū)域占整個淋巴結截面50%以上；非藍色為主的雜色，非藍色區(qū)域占50%以上[4-7]。以Q-BoxTrace 沿淋巴結包膜進行描記，記錄每一幅圖的最大彈性模量值（Max-SWE）并取中位數(shù)[6,8-9]。

1.2.2 CEUS 方法與圖像評價 采用SL10-2 MHz 探頭，中心頻率4.5 MHz，機械指數(shù)0.09。經肘靜脈手動推注SonoVue（11.8 mg/ml）2.4 ml，然后注射生理鹽水5 ml，同時開啟造影模式，記錄動態(tài)圖像約2 min。淋巴結內出現(xiàn)造影劑的5 s 內（動脈相）記錄造影劑進入方式，即自門部開始增強、非門部開始增強（自周邊開始、周邊及中央同時開始），淋巴結內出現(xiàn)造影劑的6～20 s 內（實質相）記錄造影劑分布狀態(tài)，即均勻增強、不均勻增強（即結內存在灌注缺損區(qū)或低灌注區(qū)）。最終獲得淋巴結CEUS 增強及灌注模式：①均勻增強，門部開始、非門部開始；②不均勻增強，門部開始、非門部開始[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）確定Max-SWE 界值。比較常規(guī)超聲、CEUS、2D-SWE 及Max-SWE 鑒別兩組淋巴結的敏感度、特異度、準確度及AUC。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 反應性增生組48 例患者共55 枚淋巴結，其中慢性炎性反應性增生10 例12 枚淋巴結，組織細胞性壞死性淋巴結炎（Kikuchi-Fujimoto disease，KD）6 例9 枚淋巴結，自身免疫性淋巴結增生4 例4 枚淋巴結，皮病性淋巴結炎3 例4 枚淋巴結，其余25 例26 枚淋巴結均為淋巴濾泡增生；淋巴瘤組39 例共47 枚淋巴結，其中霍奇金淋巴瘤4 例4 枚淋巴結，非霍奇金淋巴瘤35 例43 枚淋巴結。

2.2 超聲結果

2.2.1 常規(guī)超聲特征 兩組淋巴結短徑與長徑差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而解剖分區(qū)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組L/S、淋巴門髓質形態(tài)、內部回聲差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），僅血流類型組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2.2 SWE 及CEUS 特征 反應性增生組的Max-SWE 為31.5±13.8，淋巴瘤組為59.6±25.3，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。AUC 確定兩組Max-SWE 界值為38.6 kPa。

兩組2D-SWE、Max-SWE 及CEUS 聲像圖差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。多數(shù)不典型反應性增生淋巴結的2D-SWE 為均勻藍色（圖1A）、質地偏軟、呈門部開始的均勻增強（圖1B）。多數(shù)淋巴瘤2D-SWE 呈非均勻藍色（圖2A）、質地偏硬、呈非門部開始的均勻增強（圖2B）。此外，少數(shù)不典型反應性增生及淋巴瘤呈不均勻增強，2D-SWE 均為非均勻藍色（圖3A），其中反應性增生組有7 例KD和2 例慢性炎性反應性增生，淋巴瘤組有3 例可見大面積灌注缺損區(qū)（圖3B）。

表1 頸部不典型反應性增生組與淋巴瘤組納入淋巴結大小及所在頸部解剖位置

表2 頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤的常規(guī)超聲聲像圖特征[枚（%）]

表3 頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤的SWE 及CEUS 聲像圖表現(xiàn)[枚（%）]

圖1 男，29 歲，反應性增生淋巴結。2D-SWE 呈均勻藍色，Max-SWE=28.6 kPa（A）；CEUS 呈自門部開始均勻增強（B）

圖2 女，54 歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤。2D-SWE 呈藍色為主的雜色，Max-SWE=54.2 kPa（A）；CEUS 呈非門部開始均勻增強（B）

圖3 女，61 歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤。2D-SWE 呈藍色為主的雜色，2 枚淋巴結Max-SWE 分別為46.9 kPa、48.0 kPa（A）；CEUS 結內見大片無灌注區(qū)（B）

2.2.3 CDFI、SWE 及CEUS 診斷效能比較 分別用CDFI、SWE 及CEUS 鑒別頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤，Max-SWE 的特異度及準確度最高，分別為80.0%和83.3%；2D-SWE 的敏感度最高，為89.3%；CDFI 的診斷效能最低（AUC=0.52），Max-SWE 最高（AUC=0.836），見表4。

表4 CDFI、SWE 及CEUS 鑒別頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤的診斷效能比較

3 討論

在超聲診斷中，反應性增生淋巴結與淋巴瘤難以鑒別。本研究中，常規(guī)超聲指標僅CDFI 在兩組淋巴結中差異有統(tǒng)計學意義，且診斷效能較低。淺表淋巴結彈性成像及超聲造影日益受到關注。但大多數(shù)研究的惡性病例以轉移性為主[6,10]；且比較SWE 與CEUS鑒別反應性增生淋巴結與淋巴瘤優(yōu)劣性的報道亦較少。本研究應用SWE 及CEUS 鑒別兩類淋巴結病變均獲得較好的診斷效能，且SWE 略勝于CEUS。

SWE 以彈性圖和數(shù)值兩種方式反映組織內的硬度差異[5-9]。早期研究多采用應變式彈性成像顯示淋巴結彈性圖，通過計算結內硬區(qū)占整個淋巴結截面的比值建立診斷標準，方法較為繁瑣，且可重復性較差[6,10]。然而，彈性圖直觀、易于被使用者接受，具備較好的臨床實用性。因此，本研究綜合其他學者及本組資料特征，提出較為簡化的2D-SWE 標準，即均勻藍色和非均勻藍色[5-9]。反應性增生淋巴結的主要病理表現(xiàn)是淋巴濾泡數(shù)目增多，結內質地較均勻，僅35.5%（19/55）質地不均勻，可能與結內纖維組織增生、碎屑性壞死等有關，導致局灶區(qū)域硬度增加或減低。本組資料中多數(shù)淋巴瘤質地不均勻，既往研究報道淋巴瘤比反應性增生淋巴結質硬，比轉移性淋巴結質軟[11-12]。淋巴瘤是未分化小淋巴細胞發(fā)生異?？寺⌒栽鲋?，并逐漸蔓延至整個淋巴結[13]。大量異常增殖的細胞局限于淋巴結包膜內，導致結內硬度增加且硬度分布不均勻[12]。Max-SWE 可較全面地反映淋巴結內硬度差異，是惡性淋巴結的一個獨立預測因子[5-6,9]。Herman 等[14]使用與本研究同款儀器及探頭，在128 位健康志愿者中檢測頸部淋巴結平均硬度為（9.5±4.6）kPa。本研究中，反應性增生組的Max-SWE 高于正常頸部淋巴結硬度，可見盡管反應性增生淋巴結大多數(shù)呈均勻藍色，但淋巴濾泡增多還是導致硬度比正常淋巴結有所增加。淋巴瘤組的Max-SWE 高于反應性增生組，是因為有限空間內異常細胞大量增殖以及部分淋巴瘤內網狀纖維或膠原纖維增生導致硬度增加[11]。

CEUS 可觀察淋巴結內血流灌注方式，還可清晰顯示結內數(shù)毫米級別以上的壞死[2,11]；尤其是常規(guī)超聲及SWE 內均很難明確顯示凝固性壞死。本研究中多數(shù)反應性增生淋巴結呈自門部開始的均勻增強，約51.1%（24/57）的淋巴瘤呈非門部開始均勻增強，這是淋巴瘤特有的增強模式[2]。此外，約16.3%（9/55）的反應性增生淋巴結及17.0%（8/47）的淋巴瘤內有無增強區(qū)。淋巴結內存在多種類型壞死，其中碎屑性壞死較為常見，可見于KD、非特異性反應性增生、淋巴瘤等[13]。若對懷疑KD 患者行CEUS，探查結內存在小面積無灌注區(qū)，對KD 診斷具有重要意義。其次，淋巴結內大面積無灌注甚至整個淋巴結無增強，這可能是淋巴結梗死。病理學研究顯示，對梗死淋巴結臨近淋巴結行活檢，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的幾率高達27%～40%[13]。

盡管SWE 在本研究中的診斷效能最好，但存在一定的局限性。如淋巴結位置較深或凸向體表、靠近大血管搏動、靠近骨骼等會導致圖像不達標或彈性測值增高[4,6]。雖然Max-SWE 測量客觀且診斷效能較高，但診斷界值在不同儀器及不同病變間會存在一定的差異。因此，使用者應熟悉SWE 的應用范圍。本研究的局限性為：反應性增生組與淋巴瘤組淋巴結大小差異有統(tǒng)計學意義；但因樣本量所限，未能進一步展開不同大小淋巴結SWE 及CEUS 的對比，有待后期增加樣本量進一步探討。

總之，多數(shù)不典型反應性增生淋巴結呈均勻藍色、Max-SWE<38.6 kPa、自門部開始的均勻增強，多數(shù)淋巴瘤呈非均勻藍色、Max-SWE≥38.6 kPa、非門部開始均勻增強。對于應用常規(guī)超聲難以鑒別兩者時，優(yōu)先選擇SWE，因無創(chuàng)、價格低廉且診斷價值較高，對于SWE 仍不能較明確判斷時，可使用CEUS。