安寧波 林金雄 柯洋 廖英 蔡茂強 史春雨 周宋玲

（1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.中山大學(xué)南方學(xué)院，廣東 廣州 510970）

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出“開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理”。?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體的重要組織模式之一，適用于由一家專科技術(shù)能力較強的醫(yī)療機構(gòu)牽頭、協(xié)同其他醫(yī)療機構(gòu)相同專科的醫(yī)聯(lián)體組織［1］。該模式既能夠克服不同醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系的體制限制，又能夠很好地加強機構(gòu)間的聯(lián)合協(xié)作機制，在各地構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體實踐中被廣泛采用推廣。因機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療設(shè)備器械配置檔次和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平等條件限制，聯(lián)盟成員機構(gòu)整體水平參差不齊，在有針對性地開展聯(lián)盟醫(yī)療同質(zhì)化措施之前，首先需要對聯(lián)盟成員的基本情況進行調(diào)研，根據(jù)不同服務(wù)能力的聯(lián)盟機構(gòu)進行精準指導(dǎo)和協(xié)作，加快提升?？坡?lián)盟成員整體診療能力［2-3］。本文探討秩和比法在專科聯(lián)盟機構(gòu)服務(wù)能力評價中的應(yīng)用，了解G省皮膚病?？坡?lián)盟機構(gòu)服務(wù)能力的基本狀況，為?？坡?lián)盟機構(gòu)服務(wù)能力的評價提供科學(xué)合理的方法，也有助于相關(guān)部門制定針對性政策。

一、資料與方法

（一）研究對象

G省皮膚病專科聯(lián)盟成員單位共有45家，全部列為調(diào)查對象。本次調(diào)查共45家皮膚病醫(yī)療機構(gòu)參與，收回40 份，有效問卷為40 份，回收有效率為88.9%。專科聯(lián)盟成員用代碼DH1-DH40表示。

（二）研究方法

首先通過問卷調(diào)查，收集G省皮膚病?？瞥蓡T的基線數(shù)據(jù)，其次運用秩和比法（RSR）對G省皮膚病?？坡?lián)盟成員進行分類評價，最后根據(jù)分類評價結(jié)果，有針對性的提出G省皮膚病?？坡?lián)盟建設(shè)的有效對策。

秩和比法（Rank-sumratio，RSR）是一種非參數(shù)綜合評價方法，由我國統(tǒng)計學(xué)家田鳳調(diào)于1988年提出。該法的優(yōu)點是能將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為秩次矩陣，再計算RSR值，最終得出評價結(jié)果，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域［4-8］。其基本步驟是：確定高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)；編秩；計算秩和比（RSR）；計算概率單位（Probit）；計算回歸方程；分檔排序；檢驗分檔結(jié)果是否合理［9］。

以國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)統(tǒng)計指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻研究［10-12］，遴選評價指標(biāo)：X1（機構(gòu)等級）、X2（開設(shè)床位數(shù)）、X3（年出院人次）、X4（開設(shè)皮膚病床位數(shù)）、X5（皮膚病診療科目數(shù)）、X6（皮膚病診療設(shè)備種類）、X7（醫(yī)生數(shù)）、X8（護士數(shù)）、X9（年門診量）。本研究納入評價指標(biāo)，均為高優(yōu)指標(biāo)。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析在SPSS25.0和Excel2016中進行，其中回歸分析、K-S正態(tài)性檢驗、方差齊性檢驗在SPSS中完成，RSR排秩與計算在Excel2016中完成。

二、結(jié)果

（一）基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，90%的調(diào)查對象為皮膚病?？漆t(yī)院（中心、站、所）；87.5%的調(diào)查對象未進行評等級。77.5%的調(diào)查對象開設(shè)床位數(shù)小于100張，且有17家開設(shè)床位數(shù)為0，有65%的醫(yī)療機構(gòu)年出院數(shù)小于1000人次。97.5%的調(diào)查對象開設(shè)皮膚?。ê圆?、美容，下同）床位數(shù)小于100張，95%以上的調(diào)查對象開設(shè)了皮膚科和性病科，60%開設(shè)了醫(yī)學(xué)美容科，32.5%開設(shè)了中醫(yī)皮膚科，22.5%開設(shè)了皮膚外科。

（二）G省皮膚病?？坡?lián)盟成員RSR分布

G 省皮膚病?？坡?lián)盟成員RSR 分布如表1 所示，其中DH40 醫(yī)院綜合實力最強，DH17 醫(yī)院綜合實力最差。對RSR 值進行K-S 正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示RSR 值成正態(tài)性（Z=0.128，P=0.098）。對Probit值和RSR值進行回歸建模，其中Probit值作為自變量，RSR值作為因變量，模型結(jié)果為Y=-0.4297+0.1861X，R2adj=0.9686，F(xiàn)=1204.8536，P＜0.001，模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。將Probit 值代入回歸模型得到RSR 值的預(yù)測值RSR′，對RSR′值進行K-S 正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示RSR′值符合正態(tài)性（Z=0.037，P=0.200）。

表1 G省皮膚病?？坡?lián)盟成員RSR分布

續(xù)表1

（三）G省皮膚病?？坡?lián)盟成員RSR分檔結(jié)果

根據(jù)田鳳調(diào)教授的分檔原則［13］，本研究將G省皮膚病?？坡?lián)盟成員分成三檔次，其中A類（綜合實力相對較差）有6家，B類（綜合實力相對中等）有家27家，C類（綜合實力相對較好）有7家（表2）。對分檔結(jié)果進行方差分析，結(jié)果顯示：方差齊性檢驗P=0.306，方差檢驗F=55.273，P＜0.001，LSD法兩兩比較P＜0.001（A類＜B類＜C類），三個檔次存在統(tǒng)計學(xué)差異，分檔結(jié)果合理。

表2 G省皮膚病?？坡?lián)盟成員分檔結(jié)果

（四）G省皮膚病?？坡?lián)盟建設(shè)需求分析

對G省皮膚病?？坡?lián)盟成員進行?？坡?lián)盟建設(shè)需求調(diào)查，總體上而已，定期開展講座、培訓(xùn)需求最高（90.00%）；?？坡?lián)盟間轉(zhuǎn)診與定期派員進修學(xué)習(xí)需求相同（82.50%）；遠程協(xié)助診療需求最低（57.50%）。從不同類別的角度看，A 類需求最高的是“遠程協(xié)助診療”“定期開展講座、培訓(xùn)”“定期派員進修學(xué)習(xí)”（66.66%），B 類需求最高的是“?？坡?lián)盟間轉(zhuǎn)診”“定期開展講座、培訓(xùn)”（92.59%），C類需求最高的是“定期開展講座、培訓(xùn)”（100.00%）。

表3 G省皮膚病?？坡?lián)盟建設(shè)需求

三、討論與建議

（一）以醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準為核心，推動專科聯(lián)盟機構(gòu)診療能力提升

排除設(shè)備因素后，醫(yī)療技術(shù)人員的水平由于個人能力、經(jīng)驗等因素一定會存在差異，很難實現(xiàn)理論意義上的醫(yī)療活動同質(zhì)化和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，但可以醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準為核心，推動聯(lián)盟機構(gòu)診療能力的提升。對此，應(yīng)以醫(yī)療同質(zhì)化作為皮膚病?？坡?lián)盟建設(shè)的核心，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準、疾病的診療規(guī)范等同質(zhì)化措施，并進一步建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息標(biāo)準，借助臨床路徑等質(zhì)量管理工具，對醫(yī)療質(zhì)量全過程實施動態(tài)控制與管理。我們運用RSR法對40家皮膚病?？坡?lián)盟成員進行分類分析，針對不同類別聯(lián)盟機構(gòu)的基礎(chǔ)條件，由牽頭醫(yī)院制定個性化的聯(lián)盟協(xié)作策略。

（二）提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平

醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力是?？坡?lián)盟醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵因素，根據(jù)RSR綜合實力排名與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員（X8、X7）與聯(lián)盟機構(gòu)基礎(chǔ)綜合實力密切相關(guān)（r=0.783，r=0.660）。同時，本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同類別的聯(lián)盟機構(gòu)對培訓(xùn)和進修的需求均最高（見表3）。對此，牽頭機構(gòu)可通過互聯(lián)網(wǎng)+慕課、定期舉辦疑難大會診等多種培訓(xùn)方式和接收特定技術(shù)項目進修等多重途徑來提升聯(lián)盟成員機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力。針對不同類別的聯(lián)盟成員機構(gòu)，應(yīng)采取不同協(xié)助策略。具體而言，A 類機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，應(yīng)側(cè)重基礎(chǔ)性培訓(xùn)和進修項目，定期開展講座、培訓(xùn)、定期派員進修學(xué)習(xí)應(yīng)同時開展；而B類具備一定的診療規(guī)模應(yīng)側(cè)重遠程協(xié)助診療和專項培訓(xùn)相結(jié)合；C類成員應(yīng)圍繞特定技術(shù)項目開展講座和培訓(xùn)，以及加強遠程診療協(xié)助（見表3）。

（三）打造多軌道轉(zhuǎn)診平臺

專科聯(lián)盟成員根據(jù)機構(gòu)的功能定位和國家分級診療制度，基層成員單位主要承擔(dān)常見病多發(fā)病的診治任務(wù)，牽頭機構(gòu)主要承擔(dān)疑難重癥診治任務(wù)。專科聯(lián)盟成員對向上轉(zhuǎn)診需求較高，尤其是具備一定診療規(guī)模和能力的機構(gòu)（見表2、3），規(guī)范、便捷、高效的雙向轉(zhuǎn)診機制能夠充分的發(fā)揮聯(lián)盟成員各自的優(yōu)勢。因此，牽頭機構(gòu)一是要充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新技術(shù)，實現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)診、上下轉(zhuǎn)診互通，從而實現(xiàn)基層聯(lián)盟醫(yī)務(wù)人員、患者、牽頭單位醫(yī)務(wù)人員多軌道轉(zhuǎn)診對接；二是要聯(lián)合制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準，建立同質(zhì)化的聯(lián)盟成員間的轉(zhuǎn)診機制。

（四）加強基層聯(lián)盟成員醫(yī)療設(shè)備硬件投入

皮膚病疾病種類繁多，治療手段多樣化，臨床診治對專用設(shè)備要求較高，加之醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化也有賴于治療設(shè)備的同質(zhì)化。根據(jù)RSR與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析可知，開設(shè)皮膚病床位數(shù)（X4）、皮膚病診療設(shè)備種類（X6）相關(guān)系數(shù)較高（r=0.686，r=0.684）。因此，建議當(dāng)?shù)卣吐?lián)盟機構(gòu)應(yīng)加強?？圃O(shè)備投入，豐富專科診療手段，提高醫(yī)療設(shè)備的同質(zhì)化水平，促進?？坡?lián)盟整體診療水平提升。

（五）推進皮膚病遠程醫(yī)療平臺建設(shè)

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)不斷革新，醫(yī)療機構(gòu)間的遠程診療協(xié)助越來越便捷，遠程診療的及時性和實用性得到了長足發(fā)展，基層醫(yī)療機構(gòu)對遠程協(xié)助診療需求的迫切性也愈發(fā)凸顯（見表3）。對此，G 省皮膚病?？坡?lián)盟牽頭單位計劃綜合區(qū)域人口和聯(lián)盟成員基礎(chǔ)條件等因素，遴選若干家聯(lián)盟成員搭建遠程病理診斷中心。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果分析，基礎(chǔ)條件較好的C類7家聯(lián)盟適宜合作建設(shè)遠程病理診斷中心（見表1、2）。專科聯(lián)盟牽頭單位應(yīng)發(fā)揮自身的專家資源，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立覆蓋各級各類皮膚病醫(yī)療機構(gòu)遠程診療協(xié)助平臺，實現(xiàn)跨地域、分層次的遠程會診、遠程病理診斷、疑難病例討論、手術(shù)指導(dǎo)、遠程教育等遠程診療和教育服務(wù)［14］。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突