呂婧　史建云　賈宇東　劉又文

【摘 要】 劉又文教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)三柱結(jié)構(gòu)股骨頭壞死分型，將符合保守治療的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死分為血瘀痰阻型和肝腎虧虛型，從調(diào)暢氣血、注重肝腎的思想出發(fā)，運(yùn)用中藥口服、熏洗、沖擊波療法及功能鍛煉對(duì)其進(jìn)行綜合治療，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 劉又文;非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;保守治療;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2020）8-0069-03

Professor Liu Youwens experience in treating non-traumatic femoral head necrosis

LV Jing1 SHI Jianyun3 JIA Yudong2 LIU YouWen2*

1.Henan university of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China;2.Hospital of Henan ProvinceOrthopedic Hospital of Henan Province，Neck and shoulder pain II，Luoyang 471002，China;3.Hospital of HenanProvinceOrthopedic Hospital of Henan Province，Hip injury II，Luoyang 471002，China

Abstract：After many years of clinical practice and experience summary，Professor Liu Youwen classified the non-traumatic femoral head necrosis conforming to conservative treatment into blood stasis and phlegm resistance and liver and kidney deficiency according to the three-column structure femoral head necrosis classification.Regarding the idea of regulating qi and blood，and focusing on liver and kidney，comprehensive treatment was performed by using traditional Chinese medicine orally，fumigation，shock wave therapy and functional exercise，and the clinical effect was satisfactory.

Key words：Liu Youwen; Non-traumatic femoral head necrosis;Conservative treatment;Experience

劉又文教授為河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖部疾病研究治療中心主任，博士生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)毛天東教授，有中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)保髖工作組委員等多項(xiàng)任職，從事髖部疾病診療30余年，在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保髖治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將劉又文教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

[JP2]股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]，是導(dǎo)致青壯年殘疾的最常見原因[2]。隨著我國人口平均壽命延長(zhǎng)，ONFH發(fā)生后若過早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，后期則面臨著二次換髖或者關(guān)節(jié)翻修，不僅增加了國家和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，病人也需遭受多次手術(shù)的痛苦，因此，有文獻(xiàn)指出[3]，對(duì)于尚未塌陷的股骨頭，應(yīng)盡可能積極治療，維持髖關(guān)節(jié)功能，避免或延緩關(guān)節(jié)置換。

1 ONFH保守治療適用范圍

劉又文教授基于三柱結(jié)構(gòu)股骨頭壞死分型，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)并參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，以CT或MRI冠狀位壞死灶最大層面為依據(jù)，將未塌陷的股骨頭壞死灶累及內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及中央柱和內(nèi)側(cè)柱、壞死灶累及三柱但外側(cè)柱有部分存留或至少有皮質(zhì)存留的A型、B型、C1型患者進(jìn)行保守治療，該方法能更有效的預(yù)測(cè)股骨頭是否塌陷，并為患者明確治療方案。

2非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病因病機(jī)

《素問·刺法論》提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》提出：“邪之所湊，其氣必虛?！眲⒂治慕淌趯⒈緦儆诠潜缘腛NFH又細(xì)分至“髖痹”范疇中，認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)共同導(dǎo)致的結(jié)果。

劉又文教授認(rèn)為，本病實(shí)，在血瘀、在痰阻：血具有濡養(yǎng)的作用，《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》提到“目得之而能視，耳得之而能聽，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出人升降，濡潤宣通者，由此使然也”，血脈瘀阻，肢體失其所養(yǎng)就會(huì)出現(xiàn)肢體不得用，髓枯筋萎，肌肉瘦削，表現(xiàn)在股骨頭則出現(xiàn)下肢活動(dòng)困難，股骨頭壞死并逐漸塌陷;痰飲有聚散不定，流動(dòng)不拘的特性，當(dāng)其流注經(jīng)絡(luò)阻滯氣血時(shí)，便出現(xiàn)髖部沉重酸困，活動(dòng)勞累后加重。

本病虛，在肝、在腎，腎藏精，主骨生髓?！夺t(yī)法心傳》指出“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)耐力過人也，否則腎衰則形體疲極也”，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，腎精不足則骨失所養(yǎng)，有研究表明[5]，腎臟不僅影響著鈣磷代謝，也影響促進(jìn)鈣、磷吸收的維生素D的活性，使得骨基質(zhì)生化乏源;肝藏血，在體合筋，肝精血充足筋膜才可得以充養(yǎng)，肢體靈活有力，活動(dòng)自如，肝精血不足則肢體失于濡養(yǎng)，筋萎四肢不利及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

3 診療特色

3.1 辨證用藥，分型論治 劉又文教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)多年，將非創(chuàng)傷性O(shè)NFH分為以血瘀痰阻的實(shí)證和肝腎虧虛的虛證兩種。

血瘀痰阻證治則以活為要，治以活血化瘀、健脾化痰，方選桃紅四物湯加三棱、莪術(shù)、茜草、黨參、白術(shù)、制南星、木瓜、茵陳、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等，劉又文教授在活血的同時(shí)注重脾胃的調(diào)護(hù)，方中三棱、莪術(shù)不僅取其活血止痛之意，更是為了配伍白術(shù)、黨參開脾胃，另配伍制南星、木瓜、茵陳健脾利濕化痰，“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”“四季脾旺不受邪”，脾為后天之本“兵家餉道”，只有脾胃健旺，后天之本化生有源，才可更好的防御外邪。最后少量配伍補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨的續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，祛邪為主的同時(shí)不忘扶正。

肝腎虧虛證治則以補(bǔ)為主，治以補(bǔ)益肝腎，壯骨通絡(luò)，方選股骨頭壞死愈膠囊，該藥為河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）的內(nèi)部制劑，由杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元、玄參、連翹、水蛭、乳香、沒藥、血竭、茯苓、桂枝組成。方中杜仲、續(xù)斷、黃芪、補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)肝腎壯筋骨，益氣補(bǔ)血;臣以當(dāng)歸、丹參、雞血藤、土元補(bǔ)血活血，行氣止痛，續(xù)筋接骨，佐以水蛭、乳香、沒藥助臣藥活血化瘀。張錫純?cè)澦卧唬骸按骛鲅粋卵兿邓A生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”。玄參、連翹滋陰清熱;茯苓健脾利濕;桂枝溫經(jīng)通脈，助陽化氣。該藥物在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中證明可以有效改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)死骨吸收和新骨形成，減輕患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[6-7]。

3.2 注重局部，熏洗治療 熏洗療法治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH是以伸筋草、透骨草、木瓜、雞血藤、威靈仙、乳香、沒藥、紅花、艾葉等藥物，經(jīng)過煎煮后以藥溫60℃、時(shí)長(zhǎng)30 min對(duì)患側(cè)先熏后洗，使藥物滲透機(jī)體深層直達(dá)病灶局部，通過對(duì)病變部位的高給藥濃度改善血運(yùn)，增加血管通透性，從而促進(jìn)代謝改善微循環(huán)，起到活血通絡(luò)、行氣除痹的作用。

3.3 衷中參西，綜合治療 劉又文教授根據(jù)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)生的病因病機(jī)，認(rèn)為血液供給缺失是ONFH發(fā)病的關(guān)鍵點(diǎn)，選擇具有刺激管生長(zhǎng)因子數(shù)量和促進(jìn)血管再生體外沖擊波進(jìn)行治療。除此之外，體外沖擊波還可以促進(jìn)骨生長(zhǎng)、改變壞死部位組織結(jié)構(gòu)并進(jìn)行骨重建，緩解髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能的作用，還具有不良反應(yīng)小、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。用沖擊波治療早期ONFH時(shí)，以壞死區(qū)域?yàn)榘悬c(diǎn)，采用能流密度為9-12KV（0.16～0.22 mJ/mm2），2天1次進(jìn)行治療。

3.4 動(dòng)靜互補(bǔ)，注重鍛煉 劉又文教授深諳平樂正骨“動(dòng)靜平衡”之道，對(duì)于早期ONFH，劉又文教授認(rèn)為應(yīng)靜中有動(dòng)?！办o”不僅是指患者應(yīng)內(nèi)心平和，靜心養(yǎng)病，更是限制患者負(fù)重，以防壞死區(qū)域擴(kuò)大、股骨頭塌陷，應(yīng)扶雙拐或臥床休息以緩解髖關(guān)節(jié)的壓力?！办o中有動(dòng)”則是適度、恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉，不可完全靜養(yǎng)制動(dòng)，亦不可隨意過度活動(dòng)。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行屈髖屈膝蹬腿鍛煉和髖部外展內(nèi)收旋髖鍛煉，使局部氣血暢達(dá)，筋脈得充，肌肉強(qiáng)健，骨髓得養(yǎng)。

4 病案舉例

王某 ，女，45歲，2019年2月15日初診，主訴：不明原因左髖疼痛，伴輕度活動(dòng)受限1月余，多于勞累后加重休息后減輕，未行正規(guī)治療。患者平素失眠健忘，腰膝酸軟，耳鳴，二便正常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。查體示左腹股溝壓痛，“4”字試驗(yàn)陽性，旋轉(zhuǎn)、屈曲活動(dòng)受限。檢查MRI示左股骨頭壞死（為ARCOⅠ期）伴骨髓水腫，冠狀層面最大部位壞死灶位于內(nèi)側(cè)柱。劉又文教授根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合影像學(xué)資料，西醫(yī)診斷為左股骨頭壞死，中醫(yī)診斷為髖痹病，證屬肝腎虧虛證，因癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較輕，故行保守治療，予以股骨頭壞死愈膠囊5粒/次，3次/日，結(jié)合中藥熏洗1次/日，沖擊波治療每2日1次，共10次，同時(shí)囑患者拄雙拐避免負(fù)重，并指導(dǎo)該患者每日在床上進(jìn)行屈髖屈膝旋髖的功能鍛煉，20 d后患者疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能有所改善。出院后繼續(xù)服用股骨頭壞死愈膠囊1月余，保持雙拐少量行走及床上功能鍛煉，后續(xù)隨訪訴疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

按語：中年女性，初感疼痛便前來診，股骨頭壞死范圍較小，就診及時(shí)，患者肝腎虧虛，無以充養(yǎng)骨髓故而出現(xiàn)股骨頭壞死。劉又文教授治病求本，以補(bǔ)益肝腎、壯骨通絡(luò)之法予以股骨頭壞死愈膠囊，補(bǔ)腎為主，活血通絡(luò)為輔，外治與功能鍛煉并行綜合治療，使氣血得通，疾病康復(fù)?！端貑枴ぶ琳娲笠摗吩弧笆杵溲?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，此之謂也。

5 小結(jié)

ONFH嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，后期導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)置換甚至髖關(guān)節(jié)翻修創(chuàng)傷大、成本高，因此早期診斷、早期治療尤為重要。劉又文教授緊扣血瘀痰阻、肝腎虧虛這兩大病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，運(yùn)用中藥口服、熏洗、沖擊波治療，并配合功能鍛煉促進(jìn)氣血運(yùn)行，為壞死股骨頭的修復(fù)提供了良好的藥物、物理和自身?xiàng)l件，取得了滿意的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-03-02 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81473704）;河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（項(xiàng)目編號(hào)：2017ZY2118）。

作者簡(jiǎn)介：呂婧（1993-），女，漢族，研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腰髖疾病。E-mail：1149410239@qq.com

通信作者：劉又文（1963-），男，漢族，學(xué)士學(xué)位，主任醫(yī)師，教授，研究方向?yàn)轶y關(guān)節(jié)周圍骨折的治療、股骨頭壞死的早期診斷和治療、微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究。E-mail：liuyouwen543@sina.com