盧冰

摘要：超聲檢查是一種基于超聲波的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)，在其引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯麻醉可以有效觀察到局麻藥的擴散情況。近年來超聲在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛，雖然超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯以及鎖骨下臂叢阻滯等可以進一步提高臨床阻滯麻醉效果，但是還是會給患者帶來一些并發(fā)癥，因此如何進一步提高外周神經(jīng)阻滯效果以及安全性成為了目前臨床麻醉科研究的重點方向之一，下面本文將綜述近年來超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用進展。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);外周神經(jīng)阻滯麻醉;應(yīng)用進展

麻醉在手術(shù)或者急救中應(yīng)用廣泛，可以減輕患者痛覺，確?；颊咧委燀樌_展。外周神經(jīng)阻滯麻醉定位技術(shù)可以指導(dǎo)麻醉劑準(zhǔn)確注入，外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)盲 探以及超聲引導(dǎo)定位等是目前臨床常見的定位技術(shù)，其中外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)盲 探容易受麻醉師自身技術(shù)水平以及不同患者之間的個體差異等影響穿刺成功率，反復(fù)穿刺會進一步增加患者痛苦[1]。而超聲引導(dǎo)定位技術(shù)由于具有圖像質(zhì)量高以及簡單易行等優(yōu)點，在外周神經(jīng)阻滯麻醉中得到日益廣泛應(yīng)用。下面本文將圍繞超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉近年來的應(yīng)用進展作詳細綜述。

1超聲

1.1成像原理

超聲可以借助聲波穿透性及分辨率成像，波的聲波長度和其穿透能力以及穿透性呈正相關(guān)。超聲波頻率范圍最小常見為2.0MHz，最大常見為50.0MHz，同時聲波分辨率會隨著頻率的上升而上升，并且圖像清晰度也會因此而不斷提高，但是在穿透性方面，會發(fā)生一定下降，分辨率越高，穿透性越低[2]。有學(xué)者[3]指出，超聲波遭遇障礙會有一定衰減，在借助超聲技術(shù)檢查外周神經(jīng)的時候，超聲波頻率需要視患者神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)合理選擇，對于深處神經(jīng)以及淺表神經(jīng)，前者選擇頻率較低的超聲波，后者則選擇頻率較高的超聲波檢查。

1.2外周神經(jīng)及相關(guān)軟組織超聲影像學(xué)表現(xiàn)

按照神經(jīng)走形，可以將超聲圖像分為橫切超聲圖像和縱切超聲圖像，前者可見低回聲，在形態(tài)方面以類圓形表現(xiàn)為主，后者多為高低回聲相間分布，在形態(tài)方面多以相互平行的條索狀為主。王冬等[4]報道，在檢查外周神經(jīng)時，可以將超聲頻率控制在5MHz以上則超聲影像圖像較為清晰。而在對外周神經(jīng)損傷進行檢查時，可以將頻率控制在6MHzz至15MHz之間，對于正常外周神經(jīng)，可以發(fā)現(xiàn)其超聲縱切以低回聲互相平行帶為常見，橫切多為中等回聲，內(nèi)部多表現(xiàn)為 “篩孔”狀。既往也有學(xué)者指出，超聲頻率>10MHz能夠獲取清晰超聲影像，但是對于和超聲波發(fā)射方向垂直的外周神經(jīng)則較難清晰顯示出來，反之對于和超聲波發(fā)射方向一致的神經(jīng)，則可以獲取清晰的影像特征。外周神經(jīng)和韌帶以及血管等軟組織相伴而生，通過對上述軟組織的超聲影像表現(xiàn)進行分析可以幫助臨床進一步快速發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)，同時也有研究[5]指出可以根據(jù)不同組織的超聲回聲特征對其進行分辨，例如實質(zhì)性組織、氣體組織、液體組織，超聲回聲特征分別可以表現(xiàn)為均勻狀、明亮強回聲、低回聲或沒有回聲。

2超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉

2.1 超聲引導(dǎo)技術(shù)

通過超聲引導(dǎo)技術(shù)開展超聲引導(dǎo)定位，目前臨床主要有兩種方法開展，一種為體表標(biāo)志術(shù)，另一種為超聲引導(dǎo)下實時定位。前者主要是通過對患者體表標(biāo)志進行定位，然后再借助超聲儀開展針對性的掃描檢查以對外周神經(jīng)及其附近組織進行識別，之后再標(biāo)注于皮膚上，神經(jīng)阻滯則根據(jù)皮膚標(biāo)注情況開展[6]。該方法具有簡單易行的優(yōu)點，能夠根據(jù)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)先識別表淺叢神經(jīng)及其四周組織，將識別結(jié)果標(biāo)記后再開展穿刺阻滯。后者超聲引導(dǎo)下實時定位需要阻滯醫(yī)師自身具備較高的技術(shù)水平，超聲探頭由其左手把持，對靶神經(jīng)進行定位，右手手持長針根據(jù)超聲聲束軸線方向刺入，同時阻滯針以一樣的方向慢慢刺入組織，阻滯針形態(tài)可以通過超聲儀顯像器觀察，局部麻醉藥物可以在阻滯針和神經(jīng)比較接近的時候注入，期間密切觀察其注入情況，觀察其有無慢慢彌散至整個外周神經(jīng)附近[7]。同時如果發(fā)現(xiàn)注入部位發(fā)生錯誤則要馬上對阻滯針位置進行合理調(diào)整，以神經(jīng)與麻醉藥物形成“甜圈征”代表阻滯成功。除此之外，也有學(xué)者[8]表示，為防止單一阻滯麻醉藥物擴散有欠理想，影響阻滯效果，可多次對外周神經(jīng)周圍予以阻滯，以提高麻醉藥物擴散效果。

2.2 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉種類

鎖骨下臂叢阻滯是常見外周神經(jīng)阻滯麻醉之一，可將頻率調(diào)整為4MHz至7MHz之間，可觀察到臂叢神經(jīng)超聲影像表現(xiàn)為葡萄樣形的低密度環(huán)形高回聲，在對患者予以神經(jīng)阻滯麻醉后可以發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)快速被麻醉藥物包裹。既往相關(guān)研究[9]表明，在需要進行手術(shù)治療的下肢骨折患者中選擇超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯技術(shù)進行麻醉不僅可以進一步提高鎮(zhèn)痛效果，而且還可以在更大程度上降低炎性反應(yīng)發(fā)生的可能，有利于減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。方剛[10]報道，超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯效果和麻醉藥物劑量無明顯關(guān)系。對于由多根細小神經(jīng)組成的腰叢神經(jīng)，一旦阻滯不當(dāng)極易導(dǎo)致患者發(fā)生腎臟血腫情況，因此在對腰叢阻滯時需要借助探頭對腰叢神經(jīng)及其四周的解剖結(jié)構(gòu)進行仔細探查，如有必要也可以借助神經(jīng)刺激儀完成腰叢阻滯。研究指出，在腰椎叢阻滯中，超聲引導(dǎo)行橫突、椎體以及腰肌側(cè)位成像可以對腰叢神經(jīng)進行快速定位，并且有助于提高神經(jīng)阻滯效果。由于腘窩處坐骨神經(jīng)具有比較明顯的超聲影像表現(xiàn)，因此比較容易開展超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，通過在橫切方向以頻率為4MHz至7MHz之間的探頭可以對坐骨神經(jīng)位置進行有效辨別，在和坐骨神經(jīng)位置距離1.5厘米左右的為主處，和超聲波方向保持垂直進針可以使神經(jīng)鞘膜快速被麻醉藥物包裹。對于肥胖者，選擇超聲引導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)坐骨神經(jīng)阻滯可以獲取較為理想的麻醉效果，更有利于緩解患者疼痛。武強等[11]指出，對于老年下肢骨科手術(shù)患者，可以在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上再對患者進行全身麻醉可以在更大程度上穩(wěn)定其血流動力學(xué)并且緩解疼痛。近年來也有研究指出在外周神經(jīng)阻滯中還有經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯等，但是頻率探頭均需要按照其神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進行合理調(diào)整以開展阻滯并且確保阻滯效果。

2.3 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯主要優(yōu)點為簡單、安全、經(jīng)濟以及阻滯效果好等，目前已有較多研究指出在下肢神經(jīng)阻滯中，借助超聲引導(dǎo)不僅有助于提升阻滯效果，而且還可以進一步降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。Ketelaars R等[12]報道，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯可以對麻醉藥物的擴散進行有效觀察，相較于常規(guī)阻滯方式，其可以進一步減少麻醉藥物的使用劑量。但是也有研究指出，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉也具有一定局限性，其在實際臨床應(yīng)用中會在一定程度上損害神經(jīng)附近組織，加之部分解剖結(jié)構(gòu)相對較為復(fù)雜，尤其是對于深部神經(jīng)，會進一步增加神經(jīng)阻滯難度，進而影響阻滯效果。除此之外，對于外周神經(jīng)阻滯時的探頭檢查時間是否會進一步使外周神經(jīng)損傷加重，增加外周神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生概率等還需要臨床進一步作深入研究證實。

3結(jié)語

超聲技術(shù)作為二十世紀(jì)發(fā)展起來的高新技術(shù)，經(jīng)過長期發(fā)展，在多學(xué)科領(lǐng)域中均有廣泛應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床對神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的充分了解等，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中勢必發(fā)揮越來越重要的作用，不僅經(jīng)濟方便，而且還可以進一步提高麻醉效果以及安全性，未來一定會在麻醉領(lǐng)域中發(fā)揮更高的應(yīng)用價值。

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（百色市人民醫(yī)院 麻醉科?廣西百色?533000）