田軒赫 趙藝 王奧妍 李穎楠 車楠 王岳睿 宋曉賓

[摘要] 目的：應(yīng)用Meta分析法系統(tǒng)評價穴位注射療法對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中自建庫以來至2019年5月有關(guān)穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的文獻，篩選出臨床隨機對照試驗后提取文獻數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇隨機對照試驗，涉及患者614例，其中觀察組332例，對照組282例，Meta分析顯示，觀察組的總體有效率、治愈率評分均高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P < 0.000 01;OR=2.78，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.003];結(jié)論：穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有明顯療效，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]穴位注射;風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;Meta分析

[中圖分類號]R245.9+5?? [文獻標(biāo)識碼]B

[基金項目]山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2019-0058）; 山東省教育廳高校青創(chuàng)引才育才計劃（魯教人字﹝2019﹞9號-202）。

[作者簡介]田軒赫，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)本科在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合，郵箱：1259270457@qq.com

[通訊作者]宋曉賓，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)講師，博士學(xué)位，郵箱：xiaobin_song.com@163.com

穴位注射法是根據(jù)中醫(yī)的理論將中西藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法[1]，主要針對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他無菌性炎癥，綜合了穴位、藥物、針刺刺激的綜合療效[2，3]。

近年來多項臨床研究[11～19]顯示穴位注射在治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎上治愈率較高，但由于患者個體之間存在差異，臨床治療中取穴、用穴的要求不一，選取的藥物種類、劑量不相同，導(dǎo)致治療效果具有差異性，故應(yīng)用分析文獻的方法綜合評價穴位注射療法的有效性和安全性，從而為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)[20]。

1資料和方法

1.1文獻來源

檢索維普醫(yī)用信息資源系統(tǒng)、山東中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、山東生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)藥報刊數(shù)據(jù)庫、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館Medline數(shù)據(jù)庫及超星、Apabi電子圖書等數(shù)據(jù)庫中自建庫以來至 2019 年 5 月有關(guān)穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照試驗;采取主題詞聯(lián)合自由詞進行檢索，中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“穴位注射”O(jiān)R“水針”AND“風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“風(fēng)寒濕痹”O(jiān)R“痹癥”AND“療效”O(jiān)R“效果”。英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“rheumatic arthritis”AND“point injection”O(jiān)R“acupoint injection”。

1.2文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1原始資料

公開發(fā)表的有關(guān)穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗及其研究結(jié)果。

1.2.2文獻數(shù)據(jù)

所納入的研究應(yīng)有明確的對照試驗、在臨床試驗中有較完善的資料數(shù)據(jù)并能計算出相應(yīng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1.2.3結(jié)局指標(biāo)

有效率、治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率進行安全性分析、不良反應(yīng)發(fā)生率為安全性的結(jié)局指標(biāo)。

1.3文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表的文獻、無法獲取原文的文獻、研究信息數(shù)據(jù)不完整的文獻;

（2）動物實驗類文獻、文獻綜述、個案報道、會議論文、學(xué)術(shù)理論探討、評價類文獻等[22]。

1.4文獻篩選與資料提取

文獻檢索結(jié)束后，運用Note Express軟件對導(dǎo)入的題錄進行批量管理，按照文獻排除標(biāo)準(zhǔn)進行初步篩選，再通過閱讀全文進一步篩選出符合研究目的的文獻。

1.5文獻質(zhì)量評價

運用Jadad評分表和Review Manager 5.3中偏倚風(fēng)險評估表評價研究所納入的文獻質(zhì)量。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

運用Review Manager 5.3進行分析，對計數(shù)資料的效能指標(biāo)用OR值表示，對計量資料的效能指標(biāo)用MD或SMD值表示。若納入研究同質(zhì)性良好P > 0.1，可用固定效應(yīng)模型分析;若納入研究存在一定程度異質(zhì)性P < 0.1，則需先用I2衡量其總體異質(zhì)程度，I2≥25%提示輕度異質(zhì)，I2≥50%提示中度異質(zhì)，I2≥75%提示重度異質(zhì)，采用隨機效應(yīng)模型分析，并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)來源。使用軟件繪制的漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

檢索后獲得文獻959篇，刪除重復(fù)文獻473篇，得到需進一步篩選的文獻486篇，刪除不符合要求443篇，篩選出可能符合預(yù)設(shè)的文獻43篇，刪除治療中斷及其他因素干擾較大的文獻35篇，得到最終符合要求的文獻8篇。

2.2納入文獻的基本特征

共納入8篇隨機對照試驗研究，涉及患者614例，其中觀察組合計332例，對照組合計282例。此8項研究在臨床療效判定上主要以總體有效率、治愈率、目測類比評分為標(biāo)準(zhǔn)，納入的各項獨立研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)大體一致。臨床療效分級包括臨床治愈、顯效、有效和無效4級標(biāo)準(zhǔn)， 總體有效率作為結(jié)局指標(biāo)包括臨床治愈率、顯效率及有效率三者之和，見表1。

2.3納入研究的質(zhì)量評價

采用Jadad評分量表（≤2分判定為低質(zhì)量，≥3分判定為高質(zhì)量）對納入的8項研究進行評估，結(jié)果顯示： 8項研究均為1分。試驗只提及了隨機字樣。所有研究皆未提及隨訪時間，所由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導(dǎo)致實施性偏倚風(fēng)險評估大部分為風(fēng)險較高，見表2。

2.4干預(yù)措施比較

在8組對比治療中，觀察組為穴位注射或穴位注射結(jié)合其他方法治療，對照組包括藥物口服、肌肉注射、針刺、理療等。

2.5Meta分析結(jié)果

2.5.1總體有效率

異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.40、I2=4%，觀察組總體有效率高于對照組[OR=4.35，95%CI（2.64，7.17），Z=5.76，P <0.000 01]，見圖1。

2.5.2治愈率

異質(zhì)性檢驗顯示P=0.64、I2=77%，采用固定效應(yīng)模型分析：觀察組臨床治愈率高于對照組[OR=1.86，95%CI（1.10，7.03），Z=2.16，P=0.03]，見圖2。

2.6發(fā)表偏倚

漏斗圖分布不完全對稱，提示此次研究納入的文獻存在發(fā)表性偏倚。且納入研究大部分樣本量小且質(zhì)量偏低，提示可能存在發(fā)表性偏倚。此次納入研究文獻的結(jié)局指標(biāo)并未完全統(tǒng)一， 所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發(fā)表性偏倚的來源。

3討論

3.1結(jié)論

本研究共納入的8篇隨機對照試驗均采用循證醫(yī)學(xué)的方法?；诖舜蜯eta分析結(jié)果，觀察組對于提高風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的總體有效率、治愈率均高于對照組（P < 0.000 01）可以認(rèn)為穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有明確的療效，能夠?qū)︼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病發(fā)癥狀及關(guān)節(jié)功能發(fā)揮積極效應(yīng)，但利用循證醫(yī)學(xué)的方法分析具有一定的局限性[36]。納入文獻均為非核心期刊文獻中文文獻，研究對象單一，結(jié)論普適性稍顯不足;所納入文獻的方案設(shè)計不同，對照組設(shè)置差異較大，對結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定的影響。此次研究納入文獻的各項評分指標(biāo)中治愈率異質(zhì)性較大[28～30]。應(yīng)用Jadad評分量表評分的八項研究均為1分，表明八項研究質(zhì)量較低。試驗只提及了隨機字樣，所有研究皆未提及隨訪時間，且由于大部分穴位注射療法的文獻均未對研究人員及受試人員施盲，導(dǎo)致實施性偏倚風(fēng)險評估大部分為風(fēng)險較高。此次納入研究文獻的結(jié)局指標(biāo)并未完全統(tǒng)一，所有研究均未提及后期隨訪，這些因素同樣是其潛在發(fā)表性偏倚的來源[26，27]。8組的各項評分指標(biāo)各有差異，但在總體有效率上較之對照組有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.000 01），總體療效明顯優(yōu)于對照組，提示穴位注射療法結(jié)合其他療法具有協(xié)同增效作用。

此篇分析異質(zhì)性來源主要考慮：①所納入文獻患者的基礎(chǔ)資料，如年齡、體質(zhì)量、病程、療程等差異較為顯著;②選取注射穴位不同，注射方式不同;③注射藥物多種多樣，包括：香丹注射液、風(fēng)濕寧、正清風(fēng)痛寧、利多卡因、醋酸潑尼松龍注射液、精制蜂毒注射液、黃芪注射液、雪蓮注射液等注射液;④注射劑量存在差異?；谝陨显颍茨苓M行更深的探討異質(zhì)性來源亞組的分析。

綜上所述，本次系統(tǒng)評價表明穴位注射對治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有較顯著的療效。檢索出的959篇文獻，最終符合要求文獻共8[7，8，9，19，20，21，22，23]篇，故目前仍需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步完善本研究結(jié)果，為穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供更加可靠的詢證依據(jù)，同時著眼于長期療效，不斷改善治療方案，提高治愈率，為患者減輕痛苦。

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