胡曉慧，顧鎣璇，黃林峰，周凌寒，陳雷雷，賴英桃，陳燕君

（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東510405)

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療各種終末期髖關節(jié)疾?。ㄈ珞y關節(jié)骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死等）的有效方法，可使病人解除疼痛，重新獲得行走、活動能力[1]。術后早期訓練、股四頭肌痙攣時病人常出現(xiàn)中重度疼痛[2-4]，影響病人對手術效果滿意度的評價[5-7]。隨著骨科醫(yī)療技術不斷進步，圍術期疼痛管理受到醫(yī)護人員的重視。多模式鎮(zhèn)痛最早由Kehlet 等[8-9]引入并經(jīng)廣大醫(yī)務工作者不斷實踐、發(fā)展、完善，旨在發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方式的協(xié)同效應或疊加效應，減少疼痛對病人身體各個系統(tǒng)造成的負面效應，為術后康復創(chuàng)造有利條件。隨著人們對加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）認識的深化，骨科醫(yī)護人員對術后快速康復及護理愈加重視。學術界對多模式超前鎮(zhèn)痛的臨床效果觀點各異，本研究對該問題進行系統(tǒng)評價和薈萃分析，旨在為臨床醫(yī)務人員在THA 術后病人的疼痛管理、康復護理中賦能。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 采用自由詞、主題詞并存的方式檢索2019 年6 月1 日前公開發(fā)表的中英文文獻；檢索的英文 數(shù) 據(jù) 庫 包 括PubMed、Cochrane Library、Google 學術、IOP Science、Elsevier、EMbase、Science Direct；中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、超星數(shù)字、讀秀資源及百度學術資源系統(tǒng)。檢索英文關鍵詞包括：（hip prosthesis OR hip replacement OR arthroplasty）（multimodal analgesia OR pain management OR preemptive analgesia OR pain control）；檢索中文關鍵詞包括：“髖AND 關節(jié)置換OR 髖關節(jié)置換OR 全關節(jié)置換”；“超前鎮(zhèn)痛OR 多模式鎮(zhèn)痛OR 無痛OR 疼痛管理”。為保證查全率，避免漏檢，對語種為中英文的文獻（含灰色文獻）進行手工檢索及文獻追溯。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①終末期髖關節(jié)疾病，擬擇期行髖關節(jié)置換術的病人；②中文或英文的隨機對照試驗(randomized controlled tria,RCT)；③試驗組采用術前宣教、冰敷、超聲引導下神經(jīng)阻滯、關節(jié)周圍浸潤麻醉、病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）、靜脈注射或口服藥物等干預措施中的2 項及以上；對照組采用常規(guī)按需止痛，干預措施為試驗組中的任意1 項；④結局指標包括疼痛評估工具視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]、髖關節(jié)功能評估工具（Harris 評分）、阿片藥物用量，不良反應發(fā)生率等，至少包括其中1 項。排除標準：①研究對象及結局指標不符的文獻；②觀察性研究、回顧性研究、綜述、會議摘要、動物實驗等非RCT；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)不能獲得、計算并使用的文獻；④發(fā)表時間久遠或重復發(fā)表的文獻；⑤背離研究原則或統(tǒng)計方法錯誤的文獻。

1.3 質(zhì)量評價 遵循Cochrane 5.0 系統(tǒng)評價手冊中的相關規(guī)定，由2 名研究人員獨立進行文獻質(zhì)量評估，交叉核對，如遇分歧則共同協(xié)商討論或請第三方?jīng)Q定文獻質(zhì)量。其中完全符合準則的評為A 級，部分符合評為B 級，完全不符合評為C級。

1.4 資料提取 由2 名研究者嚴格依據(jù)納入和排除標準，對符合標準的文獻進行全文閱讀，并對文獻的一般情況（第一作者、發(fā)表年份、研究類型、結局指標、干預措施等）、研究對象的基線資料（例數(shù)、年齡、性別、病程等）以及文章的數(shù)據(jù)和質(zhì)量（是否完全符合隨機對照試驗原則）進行提取和評估。如有分歧，則請第3 人進行仲裁。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析，以標準化均方差（standardized mean diffierences,SMD）對VAS 評分和Harris 評分、阿片藥物用量等定量結局指標進行描述，95%置信區(qū)間（CI）用于表示各效應量。在選擇Meta 統(tǒng)計模型前，首先對各研究做同質(zhì)性檢驗，若P＞0.05、I2＜50%時表示異質(zhì)性小，各研究間的差異沒有統(tǒng)計學意義，采用固定效應模型；若P＜0.05、I2≥50%時，則異質(zhì)性大，各研究間差異有統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型，并分析異質(zhì)性原因，進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與可視化風險偏倚 初步檢索共得到655 篇文獻（中文文獻276 篇、英文文獻379 篇），剔重后獲得文獻189 篇（與本次研究主題不符、不符合納入和排除標準的文獻118 篇，文獻原文無法獲取的71篇），閱讀文題、摘要后排除研究63 篇，最終納入8 篇文獻[11-18]。文獻選擇流程見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程圖及結果

2.2 文獻基本信息及質(zhì)量評估 納入文獻均為RCT（采用隨機數(shù)字表法進行分組的有3 篇文獻[11,15,18]；采用隨機隱匿和盲法的有3 篇文獻[12,15,18]），大部分中文文獻未對分組方法進行具體闡述。所有病人的基線資料（年齡、性別、病程、學歷、身高、體重等）差異無統(tǒng)計學意義，均具有可比性（P＞0.05）。所設定的結局指標VAS 評分、Harris 評分、阿片藥用量、不良反應發(fā)生率全部或部分涉及，文獻質(zhì)量評估情況見表1。納入研究的文獻偏倚風險結果見圖2。

表1 文獻基本信息

圖2 納入研究的文獻偏倚風險結果

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 Harris 評分 研究使用Harris 評分對髖關節(jié)置換術后病人的髖關節(jié)功能進行評估。對結局指標涉及Harris 評分的4 項研究[11-14]中共計233 例病人進行Meta分析，對各研究間進行同質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性大(P＜0.000 01，I2=97%)，選用隨機效應模型，結果表明試驗組Harris 評分高于對照組[SMD=3.04，95%CI(0.87，5.20)，P=0.006]，差異有統(tǒng)計學意義，說明多模式鎮(zhèn)痛對術后髖關節(jié)功能加速恢復有益。見圖3。

圖3 多模式鎮(zhèn)痛對Harris 評分影響的森林圖

2.3.2 VAS 評分 研究使用VAS 評分對髖關節(jié)置換術后病人的疼痛程度進行評估。對各研究進行同質(zhì)性檢驗，結果異質(zhì)性大，選用隨機效應模型。VAS 評分屬于主觀性評價指標，納入的文獻[11-16]中VAS 測評的時間段不統(tǒng)一，對結果有一定影響，為保證結果的準確性，對納入文獻中不同時間段VAS 評分進行亞組分析。其 中 術 后4 h 的VAS 評 分：SMD=-4.19，95%CI（-6.45，-1.94），P=0.000 3；術 后24 h 的VAS 評 分：SMD=-3.55，95%CI（-5.38，-1.72），P＜0.000 1；術 后48 h 的VAS 評 分：SMD=-2.90，95%CI（-4.82，-0.98），P=0.003；72 h 的VAS 評分：SMD=-1.67，95%CI（-3.19，-0.16），P=0.03，上述所有時間段試驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明多模式超前鎮(zhèn)痛在術后3 d 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一常規(guī)按需止痛。見圖4。

圖4 不同時間段VAS 評分亞組分析森林圖

2.3.3 阿片藥物用量 對結局指標涉及阿片藥物用量的3 項研究[15,17-18]中共計315 例病人進行Meta 分析，對各研究進行同質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性大(P=0.005，I2=81%)，選用隨機效應模型，結果表明試驗組阿片藥物用量明顯少于對照組[SMD=-0.68，95%CI(-1.23，-0.41)，P=0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，說明多模式鎮(zhèn)痛對減少阿片藥使用有利。見圖5。

圖5 多模式超前鎮(zhèn)痛對阿片藥物用量影響的森林圖

2.3.4 不良反應發(fā)生率 對結局指標涉及不良反應發(fā)生率的5 項研究[11-12,14-16]共計335 例病人進行Meta 分析。對各研究進行同質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性小(P=0.79，I2=0%)，選用固定效應模型分析，結果表明試驗組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組[OR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，P=0.002]，差異有統(tǒng)計學意義，說明多模式鎮(zhèn)痛有利于降低術后不良反應發(fā)生率。見圖6。

圖6 多模式超前鎮(zhèn)痛對不良反應發(fā)生率影響的森林圖

2.4 敏感性分析 通過逐一剔除單項研究方法進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Harris 評分的異質(zhì)性主要來源于白忠旭等[13]的研究，該研究剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.35，I2=16%）；阿片藥用量一項的異質(zhì)性主要來源于Takeda等[17]的研究，該研究剔除后異質(zhì)性明顯降低(P=0.47，I2=26%)。按照此法繼續(xù)對VAS 評分、不良反應發(fā)生率進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計結果均無變化，提示本次Meta 分析結果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于增強術后鎮(zhèn)痛效果 術后疼痛屬于急性疼痛的一種，與手術切口、手術時間、病人的心理反應及耐受能力有一定關系[19]。由于術后疼痛，病人不愿早期下床活動，導致靜脈血栓風險增加[20]，延長住院時間，增加住院費用[21-22]；部分病人由急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛[23-24]，嚴重影響病人術后生活質(zhì)量[2]。做好圍術期護理，加強健康宣教和康復護理可緩解病人緊張、焦慮、不安的情緒，減少兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等多種激素的分泌，從而避免精神因素導致的疼痛[25]。多模式鎮(zhèn)痛采用藥物和多種鎮(zhèn)痛方法相結合的方式減少阿片類藥物的用量及其帶來的不良反應，有利于緩解手術帶來的焦慮、緊張情緒。超前鎮(zhèn)痛，也叫預防性鎮(zhèn)痛，它將鎮(zhèn)痛措施貫穿于術前、術中、術后全程，通過對中樞和外周痛覺敏感性的預防，避免或減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，促進病人疼痛耐受性的提高，縮短術后早期下床活動時間。多模式超前鎮(zhèn)痛雖在臨床得以廣泛運用，但學術界亦有對其術后疼痛控制效果不明顯的報道[26]，本研究通過Meta 分析得出：與常規(guī)單一、按需鎮(zhèn)痛相比，多模式超前鎮(zhèn)痛在術后4 h、24 h、48 h、72 h 效果確切，能夠在病人痛感最明顯的時間段有效控制疼痛，使病人在相對舒適的狀態(tài)下進行早期活動，改變因疼痛、焦慮影響睡眠、拒絕下床活動的現(xiàn)狀。

3.2 多模式超前鎮(zhèn)痛可促進髖關節(jié)功能恢復 系統(tǒng)康復訓練是髖關節(jié)置換術后功能恢復的重要環(huán)節(jié)，可在一定程度上保證和鞏固手術效果，促進病人關節(jié)功能恢復，重獲獨立生活的能力。實施髖關節(jié)置換術后，局部腫脹、疼痛、關節(jié)攣縮及心理等因素影響病人的關節(jié)活動度，若不進行髖關節(jié)活動度的訓練，將影響病人的行走能力。因此，必須對術后康復鍛煉和并發(fā)癥預防給予高度重視。醫(yī)護人員應在病人病情許可的條件下，盡快幫助其進行康復鍛煉，促進關節(jié)腔內(nèi)液體吸收，避免組織增生，加速血液循環(huán)，從而預防下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[27]，重建關節(jié)功能，保證病人日常活動的需要，提高生活質(zhì)量。髖關節(jié)是人體最大的負重關節(jié)，手術創(chuàng)傷大、術后疼痛程度多為中重度，病人圍術期的精神狀況對術后康復治療、髖關節(jié)功能重建有一定影響。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛有利于促進病人在痛感不明顯的情況下進行術后早期康復鍛煉，對提高病人屈髖、外展的活動度，加速髖關節(jié)功能重建，進而提高手術效果，縮短病人恢復周期有一定助益。

3.3 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于減少阿片藥物使用量 阿片藥的使用是一把雙刃劍，多模式鎮(zhèn)痛為病人提供了一種安全的疼痛管理方法，通過阻斷疼痛傳導路徑和神經(jīng)遞質(zhì)[28-30]，來降低單個鎮(zhèn)痛藥的使用量以及單藥過量帶來的不良反應。有研究表明，單用阿片類藥物的病人住院時間長，住院費用高，隨著多模式超前鎮(zhèn)痛在臨床的廣泛應用，住院時間、住院費用等指標逐漸下降[31]，病人滿意度、醫(yī)療資源利用率逐漸提高。近年來，多模式鎮(zhèn)痛已形成指南或?qū)＜夜沧R，逐漸在臨床實踐中推廣。超前鎮(zhèn)痛則面臨模糊的現(xiàn)實，主要表現(xiàn)在學術界認識尚不統(tǒng)一，實施的具體方式、藥物種類及劑量缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的方案。也有研究表明，適度減少阿片藥用量并無證據(jù)支持能夠減少副作用[32-34]。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛應用于髖關節(jié)置換術病人的圍術期疼痛管理中，能夠減少阿片藥物使用量，降低病人使用阿片藥物耐受的風險，從而減輕病人經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)療資源的有效利用。

3.4 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于減少術后不良反應 阿片類藥物常見的不良反應有惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制、尿潴留、便秘、皮膚瘙癢、精神錯亂、成癮等[35]，不同病人對阿片類藥物副作用的反應差異較大。鎮(zhèn)痛藥的不良反應影響治療方式，多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合不同藥物最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物及藥物組合的正向作用，增加了非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用率，在一定程度上減少了阿片類藥物用量的攝入，避免病人出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受。大量臨床研究表明，多模式超前鎮(zhèn)痛不僅可以預防術后各種出血，有效緩解疼痛、減少麻醉藥物使用量，還可以降低阿片類藥物術后不良反應發(fā)生率[35]。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛在一定程度上降低了阿片類藥物的使用率，有利于減少或減輕術后不良反應，減輕病人不必要的痛苦，提高病人滿意度和生活質(zhì)量。

3.5 局限性 本研究所納入的RCT 文獻樣本量均較小，數(shù)據(jù)合并存在一定難度，且研究過程中未能將作者的全部數(shù)據(jù)獲取，不排除存在一定程度的發(fā)表偏倚可能性；所納入的文獻未能保證全部按照隨機原則進行研究，因此在研究對象的選擇和分配上可能造成組間基線不可比，具有一定的選擇性偏倚；所納入文獻中，中文文獻較多且部分文獻質(zhì)量較低，大部分對研究對象和實施研究措施者采用盲法未進行詳細說明，存在實施偏倚；對于在試驗隨訪過程中因退出、失訪的病人以及違背治療方案的失訪病例未進行準確描述，在隨訪方面文獻報告的結果可能存在偏倚。多模式超前鎮(zhèn)痛雖然得到了人們較多的關注與臨床應用，但由于中西方醫(yī)療資源、醫(yī)療環(huán)境等的差異，目前我國多模式超前鎮(zhèn)痛在臨床應用過程中尚缺乏系統(tǒng)的操作方案及同質(zhì)化的護理措施；本研究所納入的文獻圍術期運用的鎮(zhèn)痛措施及藥物也不盡相同；另外，疼痛評分、Harris評分皆為相對主觀性指標，受病人的社會背景、患病程度和對疼痛敏感性的影響，可能會造成試驗組和對照組的系統(tǒng)差異，故存在較大異質(zhì)性，對結果有一定影響。

4 展望

髖關節(jié)功能恢復周期長，科學、系統(tǒng)地開展術后康復鍛煉是促進病人髖關節(jié)功能重建，幫助病人盡快步入正常生活軌道的必由之路和不二選擇。當前，我國大部分醫(yī)務工作者對病人的健康指導僅限于住院期間，不能保證出院后家庭、社區(qū)的遠期健康隨訪與指導，缺乏完善的延續(xù)性護理服務。由于個體對疼痛刺激和藥物反應存在差異，建議臨床醫(yī)護人員，在多模式超前鎮(zhèn)痛基礎上，尊重病人個體化需要，針對特定類型的手術進行疼痛管理。雖然目前多模式鎮(zhèn)痛策略已在臨床得到運用，但術后疼痛仍然是骨科、麻醉科醫(yī)務工作者共同面對的棘手問題。多模式鎮(zhèn)痛應用于圍術期仍存在較多疑問，例如怎樣利用多模式鎮(zhèn)痛策略實現(xiàn)資源的最大化利用，鎮(zhèn)痛模式增加能否使病人真正獲益，以上問題都缺乏大樣本的循證依據(jù)支持，建議臨床工作者參照專家共識、專業(yè)指南，合理、正確地運用多模式鎮(zhèn)痛，以更好地發(fā)揮其效果。