岑 瓊，顧 捷，陶 春，喬 臻

[上海市口腔病防治院（上海市口腔醫(yī)院，上海復(fù)旦大學(xué)附屬口腔醫(yī)院），上海200001]

牙周病（periodontal disease，PD )指發(fā)生在牙支持組織的慢性口腔疾病，可累及牙齦組織、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)等，可發(fā)生于各年齡段，主要癥狀包括牙齦退縮、牙齦腫痛、牙齒疼痛、牙齒松動(dòng)、口臭等，是導(dǎo)致成人牙齒缺失的首要原因。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人牙齦出血、牙結(jié)石檢出率分別上升了10.1%、0.6%，牙周病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。牙周病的流行與年齡、刷牙方法、刷牙次數(shù)、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，制定個(gè)性化的預(yù)防、治療計(jì)劃至關(guān)重要。我國牙周病預(yù)防保健知識(shí)的普及和教育遠(yuǎn)落后于口腔醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展[2]，牙周病病人維持性治療的依從性僅為3.3%，心理行為干預(yù)模式可以有效改善牙周病病人的口腔衛(wèi)生狀況[3]。動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)（motivational interviewing，MI）是一種支持性心理治療方法，該技術(shù)依據(jù)個(gè)體是否準(zhǔn)備改變，對(duì)于改變的準(zhǔn)備是否成熟，激發(fā)個(gè)體的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，以達(dá)到徹底改掉不良習(xí)慣為目的，是提高個(gè)體健康自我管理的手段之一[4]。自我健康管理是個(gè)體對(duì)自己的身體健康信息和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、預(yù)測和預(yù)防的全過程。本研究基于MI 技術(shù)進(jìn)行健康教育，依據(jù)處于不同改變階段個(gè)體的決策和認(rèn)知情況給予相應(yīng)的干預(yù)措施，以期提高牙周病人群的口腔健康自我管理水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在上海某口腔醫(yī)院就診并診斷為牙周病的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意，自愿參加本研究；③具有一定的認(rèn)知能力及語言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知或交流障礙；②不愿提供電話號(hào)碼供聯(lián)絡(luò)；③已接受過相關(guān)研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中自愿要求退出者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)納入200 例病人，有效病例182 例，退出18例。病人年齡18～71（41.23±13.40）歲；男81 例，女101 例；牙周病嚴(yán)重程度：齦炎50 例，牙周炎Ⅰ度92例、Ⅱ度26 例、Ⅲ度14 例；文化程度：初中2 例，高中20例，?？?8 例，本科114 例，本科以上18 例；職業(yè)：工人7 例，干部35 例，職員112 例，學(xué)生18 例，無業(yè)10 例；月均 收 入＜2 000 元4 例，2 000～5 000 元19 例，5 001～8 000 元31 例，8 001～11 000 元43 例，11 001～15 000元31 例，＞15 000 元54 例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 牙周病基礎(chǔ)治療包括常規(guī)潔治，清除牙結(jié)石、牙周沖洗、局部上藥等，由課題組人員進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)。

1.2.1.1 訪談路線 訪談準(zhǔn)備→評(píng)估病人行為改變意愿→針對(duì)病人不同改變階段給予相應(yīng)的干預(yù)措施→制訂下一階段的訪談?dòng)?jì)劃。

1.2.1.2 訪談人員 依據(jù)訪談路線，由2 名掌握訪談技巧、在牙周病科工作5 年、具有國家二級(jí)心理咨詢師資格證書的?？谱o(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)病人連續(xù)性行為改變訪談。

1.2.1.3 訪談方法 MI 路線圖的實(shí)施分為4 個(gè)階段。①訪談開始：簡要介紹訪談的目的和意義，同時(shí)將調(diào)查中了解到的情況，如行為轉(zhuǎn)變等指標(biāo)，交談過程運(yùn)用OARS 技巧[開放式提問（open-endedquestion，O)、肯定（affirmations,A）、反饋式傾聽（reflective listening，R）、總結(jié)（summaries，S)]。②探測矛盾心理與評(píng)估改變意愿：訪談病人的疾病進(jìn)展、困難，對(duì)病人的感受表示理解，鼓勵(lì)配合；③針對(duì)不同改變階段采取相應(yīng)干預(yù)措施：基于病人所處的行為階段進(jìn)行針對(duì)性訪談；④本次訪談結(jié)束：根據(jù)病人的回答，再次強(qiáng)調(diào)疾病治療的關(guān)鍵，告知下個(gè)階段干預(yù)和訪談內(nèi)容。訪談過程強(qiáng)調(diào)改變、合作、引發(fā)三要素，訪談中引導(dǎo)病人說明、評(píng)估或解釋改變的欲望（我準(zhǔn)備要改變）、能力（我可以改變）、原因（改變對(duì)我很重要）及需求（我應(yīng)該改變）[5]。

1.2.1.4 牙周病病人MI 步驟及相應(yīng)訪談技術(shù) 第1步：激發(fā)病人行為改變的信念。以與病人建立良好的合作關(guān)系為目的，充分尊重病人的自主性，讓病人了解每個(gè)人都有保持口腔清潔能力，牙周病完全能夠通過建立口腔健康行為得到控制，告訴病人行為改變對(duì)口腔健康的益處，提供牙周病健康行為資料，共享科學(xué)研究結(jié)果，請病人回憶牙周病癥狀嚴(yán)重時(shí)的感受（如牙齦出血、牙齒松動(dòng)、口腔異味、疼痛等），鼓勵(lì)病人提問，激發(fā)病人改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，當(dāng)病人有改變意愿時(shí)，談話包含對(duì)其改變的渴望，以及改變的能力、原因、需要或者承諾等內(nèi)容，訪談過程避免與病人發(fā)生辯論，為建立良好的協(xié)作關(guān)系做準(zhǔn)備。第2 步：強(qiáng)化病人行為改變的動(dòng)機(jī)。病人權(quán)衡維持現(xiàn)狀與改善行為后會(huì)產(chǎn)生怎樣的后果，并且認(rèn)同行為改變的重要性；讓病人回憶自己的行為，并能說出認(rèn)知和行為的不一致，讓病人描述自從患了牙周病后生活方式的改變導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的體驗(yàn)；提供相關(guān)數(shù)據(jù)資料，讓病人相信改變不良生活方式、消除健康危險(xiǎn)行為，可以有效改善疾病癥狀，早日康復(fù)；講解牙周病基本知識(shí)講解，自我癥狀判斷方法、定期潔治的重要性等；指導(dǎo)病人購買潔牙器具，如牙刷、牙間刷、牙線、漱口水、沖牙器等。第3 步：制定行為改變方法。按照病人的意愿，并結(jié)合病人自身特點(diǎn)，依據(jù)《中國居民口腔健康行為指南》制定行為改變計(jì)劃，執(zhí)行全面口腔護(hù)理三部曲：①早晚刷牙（刷牙方法、牙刷的選擇）；②進(jìn)食后漱口（正確的漱口方法、漱口液的正確選擇）；③牙線、牙間刷的選擇與使用方法。演示美國牙醫(yī)協(xié)會(huì)推薦的巴氏刷牙法（水平顫動(dòng)拂刷法、齦溝清掃法），使用牙線、牙間刷等潔牙用具清理牙間隙方法，給予激勵(lì)，觸發(fā)行為改變。第4 步：實(shí)施行為改變計(jì)劃。病人做出“我想改變”“我要改變”的承諾，以健康行為取代不健康行為，指導(dǎo)病人定期潔治、健康飲食、調(diào)整作息、自我減壓方法等，自我監(jiān)督，鼓勵(lì)病人保持健康行為，進(jìn)行電話督導(dǎo)與評(píng)估。每天起床后、臨睡前需預(yù)留足夠時(shí)間，保證每次刷牙時(shí)長在3 min 以上，一對(duì)一指導(dǎo)病人模仿、練習(xí)并熟練掌握正確的刷牙方式，即巴氏刷牙法；隨身攜帶牙線、小瓶漱口液等。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)用牙線清潔牙間隙并用正確的方法漱口，少食甜、細(xì)膩食物，多飲綠茶，有效調(diào)整作息時(shí)間，勞逸結(jié)合。繪制記錄表，記錄每天刷牙、漱口次數(shù)。

1.2.1.5 牙周病病人MI 形式及時(shí)間 第1 個(gè)月面對(duì)面訪談1 次，電話訪談每周1 次；第2 個(gè)月～第3 個(gè)月面對(duì)面訪談1 次，電話訪談1 個(gè)月2 次；第4 個(gè)月～第6 個(gè)月面對(duì)面訪談1 次，電話訪談1 個(gè)月2 次；第7 個(gè)月～第12 個(gè)月面對(duì)面訪談1 次，電話訪談1 個(gè)月1 次。面對(duì)面訪談初次40～50 min，第2 次、第3 次每次30 min；電話訪談每次15 min。

1.2.1.6 質(zhì)量控制 MI 實(shí)施前采取講述、答疑、討論等方式對(duì)調(diào)查小組成員進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談方案、指導(dǎo)語、技巧等工作培訓(xùn)和考核。

1.2.2 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后對(duì)口腔健康行為及牙口腔衛(wèi)生狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)?？谇唤】抵笖?shù)（oral health index，OHI）：軟垢指數(shù)（DI）、牙石指數(shù)（CI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙齦出血指數(shù)（SBI）；口腔自我健康管理行為：刷牙方法（頻率、時(shí)長、方式）、口腔清潔行為[漱口、潔牙用具（牙線、牙間刷、沖牙器）使用頻率等]。DI 評(píng)分：0 分為牙面上無軟垢；1 分為軟垢覆蓋面積占牙面1/3以下；2 分為軟垢覆蓋面積占牙面1/3～2/3；3 分為軟垢覆蓋面積占牙面2/3 以上。CI 評(píng)分：0 分為齦上、齦下無牙石；1 分為齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3 以下；2分為齦上牙石覆蓋面積在牙面1/3～2/3，或牙頸部有散在齦下牙石；3 分為齦上牙石覆蓋面積占牙面2/3 以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。GI 評(píng)分：0 分為牙齦健康；1 分為牙齦輕度炎癥，牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2 分為牙齦中等炎癥：牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3 分為牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向。SBI 評(píng)分：0 分為齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1分為齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血；2分為牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點(diǎn)狀出血；3 分為牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi)；4 分為牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5 分為牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時(shí)有潰瘍，探診后出血或自動(dòng)出血[6]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布的定量資料以M(P25,P75)描述，進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MI 干預(yù)前后病人每日刷牙方法比較（見表1）

表1 MI 干預(yù)前后病人每日刷牙方法比較 單位：例（%）

2.2 MI 干預(yù)前后病人每日口腔清潔行為比較（見 表2）

表2 MI 干預(yù)前后病人每日口腔清潔行為比較 單位：例（%）

2.3 MI 干預(yù)前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)比較（見表3）

表3 MI 干預(yù)前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 MI 干預(yù)前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)評(píng)分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后Z 值P例數(shù)182 182 DI 2（2,3）1（0,2）-7.318＜0.001 CI 3（2,3）1（1,1）-3.074＜0.01 GI 2（2,3）1（0,2）-5.665＜0.001 SBI 4（4,4）1（0,2）-5.359＜0.001

3 討論

Andersen 口腔健康結(jié)局模型以口腔健康主要決定因素——口腔行為-口腔狀況-口腔健康結(jié)局為路徑順序[7]。牙周病等口腔疾病是影響我國居民健康的常見病、多發(fā)病，不僅影響個(gè)體的發(fā)音、容貌、咀嚼等，還與諸多慢性病有關(guān)，如糖尿病、腦卒中、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等。全國口腔健康流行病調(diào)查結(jié)果顯示，35～44 歲居民牙石、牙齦出血檢出率分別為96.7%、87.4%[8]，保持每天刷2 次牙習(xí)慣的成年人小于40%。2019 年全國愛牙日主題“口腔健康 全身健康”，副主題“刷牙漱口用牙線 潔牙護(hù)齦促健康”。MI 技術(shù)的核心原則是以病人為中心的心理干預(yù)方式，著眼于改變病人動(dòng)機(jī)，激發(fā)自我效能，以達(dá)到個(gè)體行為的改變。

3.1 基于MI 技術(shù)的健康教育有助于牙周病病人養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)牙周病病人口腔保健行為的建立具有促進(jìn)作用 本研究結(jié)果顯示，MI 技術(shù)干預(yù)前后牙周病病人的刷牙方法（頻率、時(shí)長、方式）、口腔清潔行為[漱口水漱口、潔牙用具（牙線、牙間刷、沖牙器）使用頻率]等結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與Harrison 等[9-10]研究結(jié)果類似。MI 是指通過幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾的心理，從而引發(fā)個(gè)體行為改變，以個(gè)人為中心的指導(dǎo)性人際溝通方法，該技術(shù)借助于跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）中的行為階段改變理論來促進(jìn)個(gè)體的行為改變[11]。MI 技術(shù)包括五大基本原則，即表達(dá)共情、發(fā)展差異、避免爭論、處理抵抗以及支持自我效能。在牙周病病人MI 技術(shù)實(shí)施過程中，訪談?wù)呤紫纫龑?dǎo)牙周病病人討論口腔健康問題，其次要讓病人將注意力集中于此類問題，并且?guī)椭∪藛拘哑湎胍淖冃袨榈膬?nèi)在動(dòng)機(jī)，最終協(xié)助病人制定行為改變計(jì)劃。目前，MI 已經(jīng)成為促進(jìn)行為改變的主要方法之一，它不僅可以改善個(gè)體不良行為，還可以提高牙周病病人自我管理能力和對(duì)治療的依從性[12]。

3.2 良好的口腔保健行為對(duì)牙周病預(yù)防、治療、康復(fù)起積極作用 公眾對(duì)牙周健康和牙周病治療的知識(shí)了解甚少，牙周病的發(fā)生、發(fā)展與口腔衛(wèi)生狀況直接相關(guān)。牙周疾病的發(fā)病機(jī)制與細(xì)菌、宿主、環(huán)境有關(guān)，牙菌斑以生物膜的形態(tài)包裹黏附于牙間隙、牙面、牙齦上下，細(xì)菌憑借生物膜獨(dú)特的結(jié)構(gòu)黏附在一起生長，很難清除，是造成牙周組織破壞的主要因素，而存在于牙間隙、牙齦上、牙齦下菌斑中的軟垢、食物殘?jiān)?，口腔適宜細(xì)菌繁殖的溫、濕度環(huán)境，是導(dǎo)致牙周病的主要病因。在整個(gè)牙周病的預(yù)防、治療、康復(fù)過程中，病人日常口腔保健工具的使用、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、口腔健康意識(shí)、對(duì)治療的期望值等的重要性不亞于任何牙周疾病的具體治療，甚至更為關(guān)鍵。良好的口腔保健習(xí)慣可以保障牙周治療的遠(yuǎn)期療效[13]。正確的刷牙方法（巴氏刷牙法）、刷牙時(shí)長的增加可以有效改善口腔衛(wèi)生狀況[14]，有效維護(hù)口腔衛(wèi)生，提倡實(shí)行“三三三制”，即每天至少刷牙3 次（3 餐后）、每次3 min 或者更長時(shí)間，每個(gè)牙面刷3 次（牙齒的三面都要刷到）；牙線、牙間刷、沖牙器、漱口水漱口等口腔清潔方法，成為應(yīng)用最廣泛的保持口腔衛(wèi)生的方法，它們能解決刷牙不易被清潔到（如牙間隙、牙頸部、牙齦溝等最需要清潔）、最容易長牙菌斑、牙結(jié)石的部位，與牙刷刷牙有效互補(bǔ)進(jìn)行清潔，可以更有效控制和清除牙菌斑[15]，良好的口腔保健行為對(duì)牙周病的預(yù)防、治療和康復(fù)具有積極的作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后牙周病病人口腔衛(wèi)生指數(shù)（DI、CI、GI、SBI）評(píng)分明顯低于干預(yù)前（P＜0.01），表明牙周病癥狀得到長期有效控制。

綜上所述，基于MI 技術(shù)的健康教育對(duì)提高牙周病病人自我口腔健康管理能力、有效控制疾病發(fā)展、治愈牙周病具有積極作用。