袁 玲，高 超，邢秀玲，康華民，王震宇

（1.唐山市工人醫(yī)院，河北063000；2.開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院；3.唐山市婦幼保健院；4.華北理工大學附屬醫(yī)院；5.唐山市中醫(yī)醫(yī)院）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是以腎小球硬化為主要病理特征的慢性微血管并發(fā)癥之一。研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)生除了與腎小球滲透功能受損有關外，還與腎小管功能損傷有關，腎小管損傷在糖尿病腎病損害過程中可能比腎小球的損害還早[1]。研究顯示，尿β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（urinary N-acetyl beta-Dglucosidase,NAG）、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白 (urine neutrophil geltinase associated lipocalin,NGAL)是腎小管損傷的主要標記物[2]。早期糖尿病腎病存在氧化應激、微炎癥狀態(tài)及免疫功能紊亂[3]。目前，西醫(yī)治療以基礎治療為主，包括控制血糖、血脂、血壓及低蛋白飲食，病情嚴重時給予替代治療[4]。中醫(yī)治療通過辨證給予中草藥、中成藥及單味中藥治療為主。由于部分病人不能耐受中藥口味，不能長期堅持治療。探索療效穩(wěn)定、操作方便的治療方法是預防糖尿病腎病的關鍵。中醫(yī)認為，早期糖尿病腎病的病機為氣虛濕濁內蘊，瘀血阻絡[5]，治療應給予升陽祛濁通絡法，本研究通過早期糖尿病腎病病人尿NGAL、尿NAG、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、腎功能及炎癥水平、免疫功能的變化來評價耳穴壓丸法聯(lián)合熱敏灸的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月—2019 年3 月在唐山市工人醫(yī)院住院的氣虛濕蘊、瘀血阻絡型早期糖尿病腎病病人，共102 例。西醫(yī)診斷標準:2 型糖尿病診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南(2013 版)》［6］。早期糖尿病腎病參考Mogensen 診斷分期標準[7]和《糖尿病腎病防治專家共識（2014）》的診斷標準[8]。早期糖尿病腎病（Mogensen Ⅲ期）：排除其他因素導致尿蛋白增加，同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病人群在半年內檢查24 h 尿微量白蛋白，3 次結果中至少2 次為30～300 mg。中醫(yī)診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定氣虛濕蘊，瘀血阻絡證的診斷標準[9]。納入標準:①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；②年齡30～65 歲；③2周內未使用其他中草藥、中成藥及針灸治療；④病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①發(fā)熱、酮癥酸中毒、劇烈運動引起的尿蛋白增加者；②充血性心力衰竭、明顯高血壓、泌尿系感染、急慢性腎小球腎炎及近期應用腎毒性藥物引起的尿蛋白增加者；③妊娠、哺乳期婦女；④合并心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（批準號：TSZYLL2018005）。按照就診先后順序，采用簡單數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各51 例，兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病腎病病人一般資料比較

1.2 治療及護理方法 兩組均接受基礎治療及護理，給予糖尿病、低鹽、低脂飲食，通過口服降糖藥或皮下注射胰島素治療使病人血糖基本達標。

1.2.1 對照組 給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217），80 mg，每日1次，療程4周。1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予耳穴壓丸聯(lián)合熱敏灸治療。耳穴：神門、腎、內分泌、脾、三焦。操作方法：將王不留行籽貼附在0.6 cm×0.6 cm 醫(yī)用膠布中央，常規(guī)消毒耳郭，操作者一手固定耳郭，另一手用鑷子夾取貼好王不留行籽的膠布依次貼在神門、腎、內分泌、脾、三焦上，每日按壓3 次，每次每穴按壓1 min，選擇單側耳穴，1 周后更換。療程4 周。熱敏灸腧穴：復溜（雙）、神闕、陰陵泉（雙）、腎俞（雙）。操作方法：先回旋灸以溫熱局部氣血、激發(fā)局部經(jīng)氣，再循經(jīng)灸以疏通經(jīng)絡，激發(fā)經(jīng)氣傳導，隨后雀啄灸以加強敏化，最后懸灸以進一步激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)動感傳。每日1次，艾灸時間以個體化的熱敏灸感消失為度。腧穴熱敏化包括非熱感、異位熱、深部熱、傳熱、透熱、擴熱。療程4 周。

1.3 療效觀察 采用HF-180 全自動生化分析儀測定治療前后空腹血糖、β2-MG、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、超敏C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。使用全自動酶聯(lián)免疫分析儀(BIOBASE2000 型)檢測尿NGAL；采用酶-底物直接顯色法測定、722RS 型分光光度儀檢測尿NAG。采用比色法中的終點法檢測SOD，采用免疫化學發(fā)光法檢測白細胞介素-6（interleukin 6,IL-6）、腫 瘤 壞 死 因 子-α（Tumor Necrosis factor-α，TNF-α）。采用流式細胞代檢測免疫功能指標CD4+、CD8+。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后尿NGAL、尿NAG 及血SOD 比較（見表2）

表2 兩組治療前后尿NGAL、尿NAG及血SOD比較（±s）

表2 兩組治療前后尿NGAL、尿NAG及血SOD比較（±s）

① 與同組治療前比較，P＜0.05；② 與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)51對照組血SOD(U/mL)108.17±12.13 147.12±13.13①②107.98±11.96 116.35±12.82①51時間治療前治療后治療前治療后尿NGAL（mg/L）29.47±9.98 7.95±1.97①②29.59±10.12 18.02±8.78①尿NAG（U/L）55.53±11.05 29.96±8.98①②54.49±10.88 39.13±11.98①

2.2 兩組治療前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、 BUN 比較（見表3）

表3 兩組治療前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、BUN 比較（±s）

表3 兩組治療前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、BUN 比較（±s）

①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組血BUN(mmol/L)9.68±0.94 5.90±0.74①②9.24±0.99 7.99±0.88①例數(shù)51 51時間治療前治療后治療前治療后尿β2-MG（mg/L）8.07±1.11 4.57±0.79①②7.98±0.97 6.18±0.88①尿UAER(μg/min)111.22±24.81 56.43±11.72①②110.29±20.79 88.17±15.68①血SCr（μmol/L）183.53±39.15 95.95±25.78①②185.39±40.98 133.23±36.79①

2.3 兩組治療前后炎癥水平比較（見表4）

表4 兩組治療前后炎癥水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥水平比較（±s）

①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)51時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP (mg/L)17.53±3.15 6.95±1.78①②17.39±3.98 11.33±2.79①對照組51 IL-6(ng/L)28.22±8.81 13.43±5.72①②27.89±7.79 21.17±6.38①TNF-α(ng/L)50.50±11.78 26.34±6.67①②51.07±12.08 34.87±8.98①

2.4 兩組治療前后免疫功能比較（見表5）

表5 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表5 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)51 51時間治療前治療后治療前治療后+(%)35.53±3.31 43.95±4.78①②36.31±3.29 38.33±3.41①CD4+(%)30.12±3.65 25.13±3.02①②29.72±3.71 28.17±3.38①CD8 CD4+/CD8+1.18±0.18 1.70±0.16①②1.20±0.15 1.34±0.171

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳因素、代謝機制紊亂、血流動力學改變、炎癥反應、氧化應激等諸多因素有關[10]。病理改變包括腎小球硬化、腎小管間質纖維化及腎血管病變。目前，對糖尿病腎病的研究指標多基于腎小球結構和功能的改變。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質在糖尿病腎病進展過程中發(fā)揮了重要作用，血糖長期升高會導致腎小管結構和功能改變，代謝異常與尿蛋白會加重腎小管損傷，同時腎小管損傷加重腎臟損傷，形成惡性循環(huán)[11]。本研究通過觀察腎小管損傷指標、腎功能指標、炎癥水平及免疫功能指標，評價耳穴壓丸法聯(lián)合熱敏灸治療糖尿病腎病的作用機制，為探索治療糖尿病腎病提供更優(yōu)的治療方法。糖尿病腎病與中醫(yī)學消渴病腎病相吻合，根據(jù)該病不同階段的病機變化及臨床表現(xiàn)，早期消渴病腎病可歸納到“水腫”“尿濁”“腎勞”等病范疇[12]。中醫(yī)認為糖尿病的基本病機為氣虛血瘀，進一步發(fā)展為氣陰兩虛、燥熱瘀滯，此種病機易發(fā)展為心腦血管并發(fā)癥；氣損及陽，濕濁內傷，發(fā)展為陽虛不足、痰瘀阻絡。濕為陰邪，濕邪曲下，此種病機易發(fā)展為腎病、糖尿病足。因此，早期糖尿病腎病的中醫(yī)基本病機為氣虛濕蘊、瘀血阻絡[13]。本研究針對基本病機采用升陽祛濕通絡法治療，對早期糖尿病腎病病人腎小球、腎小管具有保護作用，更利于早期糖尿病腎病的康復?！渡駪?jīng)》云：“腫水氣脹滿復溜，并兼神闕功效收。水脹脅滿陰陵泉，遍身腫滿疾久纏，更兼飲食又不化，腎俞百壯病即痊”。復溜、神闕、陰陵泉、腎俞是治療因水液代謝紊亂所致疾病的主要穴位。復溜穴出自《靈樞·本輸》，為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴，具有補腎益陰、溫陽祛濁功效?，F(xiàn)代研究顯示，復溜穴穴位注射可以增加呋塞米的利尿效能[14]。陰陵泉出自《靈樞·經(jīng)脈》，為足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾利濕、通利三焦功效。現(xiàn)代研究顯示，針刺陰陵泉可以治療各種原因導致的尿潴留、水腫性疾病[15]。神闕出自《針灸甲乙經(jīng)》，具有溫陽救逆、升陽祛濕功效?，F(xiàn)代研究顯示，灸神闕穴可以明顯改善中老年人的免疫功能，治療后CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組[16]。腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，具有調補腎氣、通利腰脊作用，屬于腎臟的背腧穴?，F(xiàn)代研究顯示，艾灸腎俞穴可以明顯改善糖尿病腎病病人尿微量白蛋白[17]。熱敏灸四穴同時治療加強升陽、祛濕、通絡的功能，發(fā)揮了各穴的優(yōu)勢。耳與經(jīng)絡關系密切，如《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也?！笔秩柦?jīng)脈、經(jīng)別都入耳中，足陽明、足太陽的經(jīng)脈分布在上耳前、耳上角。六陰經(jīng)雖然不直接入耳，但都通過其經(jīng)別與陽經(jīng)相合而與耳相聯(lián)系。耳與五臟六腑的生理功能、病理變化密切相關，但是關系最為密切的是腎，腎開竅于耳，《靈樞·脈度》云：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！北狙芯窟x擇的耳穴包括神門、腎、內分泌、脾、三焦。耳穴神門穴具有升陽益氣功能，可以降心火，益腎水，使心腎相交?，F(xiàn)代研究顯示，刺激耳穴神門穴可以調節(jié)血壓，改善腎臟微循環(huán)，進而改善腎功能[18]。耳穴腎、內分泌、脾三穴具有升陽、祛濕、通絡作用?，F(xiàn)代研究顯示，刺激耳穴腎、內分泌、脾三穴可以改善腎功能，同時在調節(jié)血壓、血糖方面也有一定的優(yōu)勢[19]。耳穴三焦具有調節(jié)水液代謝的作用，可以改善糖尿病腎病病人存在的水液代謝障礙?，F(xiàn)代研究顯示，刺激耳穴三焦可以改善腎病病人體內微炎癥狀態(tài)及免疫功能，對腎小球損傷具有保護作用[20]。

綜上所述，耳穴壓丸法聯(lián)合熱敏灸可改善早期糖尿病腎病病人體內微炎癥狀態(tài)及免疫功能，保護腎小管、腎小球，延緩糖尿病腎病進展。