韓 祺

（深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東518055）

住院病人出院后31 d 內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院，稱(chēng)為出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院，是目前國(guó)際上普遍使用的評(píng)價(jià)各大醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1-2]。病人非計(jì)劃再入院也是導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和社會(huì)衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因之一，將其作為醫(yī)院死亡率和額外疾病負(fù)擔(dān)最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)也得到了國(guó)內(nèi)外的普遍認(rèn)同[3]。為了探討出院病人31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的主要影響因素，本研究對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年7 月—2019 年12 月出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從醫(yī)院病案系統(tǒng)和電子病歷中調(diào)取2019 年下半年出院病人相關(guān)信息，出院病人共40 050例，31 d 內(nèi)再入院2 782 例，占總出院人數(shù)的6.95%；其中796 例為非計(jì)劃再入院，占總出院人數(shù)的1.99%，占所有再入院人數(shù)的28.61%。數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)、可靠。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非計(jì)劃再入院影響因素采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院病人一般情況 2019年下半年非計(jì)劃再入院病人796 例，其中男486 例，女310 例，男女比例為1.57∶1。年齡最小的不到1 歲，最大者為94 歲，中位數(shù)61 歲。老年病人非計(jì)劃再入院比例高，男性60 歲以上病人占所有男性非計(jì)劃再入院的54.12%；女性60 歲以上病人占所有女性非計(jì)劃再入院的46.45%，詳見(jiàn)表1。

表1 不同年齡非計(jì)劃再入院病人性別構(gòu)成比

2.2 非計(jì)劃再入院疾病種類(lèi)分布 出院31 d 內(nèi)非計(jì) 劃再入院居前10 位的疾病種類(lèi)分布見(jiàn)表2。

表2 出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院前10 位疾病種類(lèi)分布表

2.3 非計(jì)劃再入院病人科室分布 內(nèi)科、外科非計(jì)劃 再入院前5 名科室及出院當(dāng)天再入院例數(shù)見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)科、外科非計(jì)劃再入院率前5 名科室及出院當(dāng)天再入院例數(shù)

2.4 中位住院時(shí)間和出院-再入院間隔時(shí)間分布 出院31 d 非計(jì)劃再入院病人中位住院時(shí)間為11.67 d，出院-再入院的中位間隔時(shí)間為17.05 d。當(dāng)天入院45例，占總非計(jì)劃再入院病人的5.65%；1～7 d 156 例，占19.60%；8～15 d 153 例，占19.22%；16～31 d 442 例，占55.53%。不同出院-再入院間隔時(shí)間的非計(jì)劃再入院分布見(jiàn)圖1。

圖1 出院-再入院的間隔時(shí)間分布圖

2.5 出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的影響因素

2.5.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、醫(yī)保類(lèi)別、前次住院天數(shù)、前次入院疾病未治愈、前次住院有手術(shù)、前次住院病情危重、合并基礎(chǔ)疾病這7 個(gè)變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院影響因素的單因素分析

2.5.2 多因素分析結(jié)果 將是否非計(jì)劃再入院作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸。最終得到的回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=115.237,P＜0.001。經(jīng)Hosmer and Lemeshow 檢驗(yàn)，P＞0.05，認(rèn)為數(shù)據(jù)中的信息已經(jīng)被充分提取，模型擬合度較高。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：前次住院時(shí)間、前次入院疾病未治愈、前次住院有手術(shù)、前次住院病情危重、合并基礎(chǔ)疾病5個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響病人非計(jì)劃再入院的獨(dú)立影響因素，詳見(jiàn)表5。

表5 2019 年下半年出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 當(dāng)天再入院病人分析 本研究發(fā)現(xiàn)，出院當(dāng)天再入院45 例，占非計(jì)劃再入院總數(shù)的5.65%，再入院科室主要集中在康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科。當(dāng)天再入院病人的具體情況：①一些由于病情變化或改變治療方式需要辦理轉(zhuǎn)科的病人，因醫(yī)保或費(fèi)用問(wèn)題在出院當(dāng)天再入院，其中以腦外傷術(shù)后、腦血管意外恢復(fù)期病人需轉(zhuǎn)康復(fù)科治療占多數(shù)，以及少部分內(nèi)科需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療病人；②需繼續(xù)治療住院時(shí)間較長(zhǎng)的內(nèi)科、重癥病人，分析其主要原因，是由于醫(yī)保定額結(jié)算方式和醫(yī)院綜合目標(biāo)管理模式導(dǎo)致，與醫(yī)療質(zhì)量不相關(guān)[4]。目前，各省市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實(shí)施了按病種付費(fèi)模式，但是定額結(jié)算方式是我國(guó)目前占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算模式[5]。病人如果在住院期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室即面臨該病人醫(yī)保定額在之前科室已所剩無(wú)幾或已超支的情況，又將背負(fù)轉(zhuǎn)出科室病人住院天數(shù)等醫(yī)療指標(biāo)，而且還會(huì)影響醫(yī)院對(duì)科室綜合目標(biāo)管理考核，出現(xiàn)病人出院當(dāng)天再入院的情況。針對(duì)這種情況，醫(yī)院管理部門(mén)在進(jìn)行綜合目標(biāo)管理時(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)科病人應(yīng)具體情況具體分析，體現(xiàn)醫(yī)院管理的精細(xì)化，在制度層面上減少和杜絕人為轉(zhuǎn)科現(xiàn)象的發(fā)生，將轉(zhuǎn)科病人辦理出院數(shù)量控制在合理范圍內(nèi)[6]。

3.2 外科病人非計(jì)劃再入院情況分析 外科病人非計(jì)劃再入院占所有非計(jì)劃再入院病人的8.54%，其中以普外科、胸外科、神經(jīng)外科所占比例較高。國(guó)內(nèi)外研究也顯示，普外科病人出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院率相比其他外科高，其中以腹部疝修補(bǔ)術(shù)后（腹腔鏡居多）、胃腸道疾病、胸主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)非計(jì)劃再入院率高[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院外科病人非計(jì)劃性再入院的主要原因包括：①術(shù)后并發(fā)癥。多因術(shù)后存在尿路感染、吻合口瘺、尿失禁、傷口感染/血腫/出血/瘺管形成及血管并發(fā)癥再入院，與周少玲等[9]研究結(jié)果相似。②病人個(gè)體因素。60 歲以上病人占所有外科非計(jì)劃再入院的47.06%；86.76%外科非計(jì)劃再入院病人合并其他基礎(chǔ)疾病。針對(duì)外科非計(jì)劃再入院，可以通過(guò)以下措施預(yù)防：①完善醫(yī)院管理體系。加強(qiáng)多學(xué)科之間的合作，促進(jìn)外科病人的康復(fù)，保障術(shù)后康復(fù)的安全性，減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生。②加強(qiáng)圍術(shù)期管理。外科常見(jiàn)的傷口感染/出血、吻合口瘺通常在術(shù)后7～10 d 發(fā)生[10]。因此，做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)管尤為重要，嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，規(guī)范手術(shù)操作，加強(qiáng)圍術(shù)期健康教育，術(shù)后密切觀察、嚴(yán)格把握出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于降低手術(shù)病人非計(jì)劃再入院率尤為重要。③高危病人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。Fei 等[11]研究表明，年齡、合并癥、輸血是導(dǎo)致術(shù)后感染的影響因素，在臨床工作中對(duì)于這些高危因素應(yīng)早期識(shí)別，并采取預(yù)防措施。

3.3 病種對(duì)非計(jì)劃再入院的影響 出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院率高的疾病多為內(nèi)科疾病，病程長(zhǎng)、難以根治，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致一些病人在診療過(guò)程未完成，僅癥狀有所好轉(zhuǎn)就被要求出院，增加了再入院的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究顯示，對(duì)于病情較重的病人，住院時(shí)間超過(guò)7 d，1 個(gè)月內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)低于住院時(shí)間小于7 d 的病人[12]。出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的疾病種類(lèi)以腦卒中（包括缺血性和出血性腦卒中）、慢性阻塞性肺部疾病占比居前2 位。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[13-15]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)腦卒中的復(fù)發(fā)率達(dá)20%左右[16-17]，病人出院31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院率為24.8%[18]。醫(yī)院腦卒中病人非計(jì)劃再入院的主要原因包括：①腦卒中復(fù)發(fā)，尤其是年齡≥60 歲且合并基礎(chǔ)疾病的病人，與Bambhroliya 等[19]研究結(jié)果相似；②病人服藥依從性差，本研究中290 例腦卒中病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5%的病人服藥依從性不佳，有擅自停藥或忘記服藥等情況發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病本身病程遷延，頻繁發(fā)作，使得病人多次反復(fù)住院。國(guó)外研究表明，12%～75%的內(nèi)科非計(jì)劃再入院是可以通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的健康教育、出院前評(píng)估及出院后良好家庭照顧而避免[8]。

3.4 疾病嚴(yán)重程度是非計(jì)劃再入院重要的影響因素 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，反映疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)與病人出院后31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院有直接的聯(lián)系，從OR 值上看，有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病對(duì)病人非計(jì)劃再入院影響最大。國(guó)外多項(xiàng)研究也表明，疾病嚴(yán)重程度和病人個(gè)人因素是影響病人非計(jì)劃再入院的影響因素之一[22-22]。國(guó)外的一項(xiàng)比較研究認(rèn)為，7 d內(nèi)非計(jì)劃再入院主要反映住院服務(wù)質(zhì)量，如由于過(guò)早出院而再入院；8～31 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院主要反映疾病的嚴(yán)重程度和慢性病情況[23]。目前，國(guó)外醫(yī)院管理非常關(guān)注“重返類(lèi)”指標(biāo)，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部醫(yī)管司的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)表中也涵蓋了多項(xiàng)重返類(lèi)指標(biāo)，同時(shí)該類(lèi)指標(biāo)在我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中也作為重要的考核內(nèi)容之一。對(duì)非計(jì)劃再入院病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有助于了解病人再入院的原因及影響因素，有助于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，減少可控性的非計(jì)劃再入院。