楊昕宇，呂利明，朱禮敬，王 碩，劉培培

（山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250355）

全球疾病負(fù)擔(dān)(the global burden of disease，GBD)關(guān)于癌癥的評估指出：2006 年—2016 年世界癌癥病例增加了28%，預(yù)測未來癌癥發(fā)病率將會(huì)持續(xù)上升[1]。隨著癌癥診療水平的不斷提高，癌癥幸存者5 年生存率普遍升高[2]。癌癥幸存者重返工作崗位（return-towork，RTW）的能力逐漸增加，約62%的癌癥幸存者在確診1 年后重返工作崗位[3]。重返工作崗位意味著能夠繼續(xù)維持以前的日常生活方式，對癌癥幸存者回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量和心理健康均有重要意義，是向疾病康復(fù)邁出的重要一步[4]。但是癌癥幸存者重返工作崗位在一定程度上仍會(huì)受到生理、心理、社會(huì)等因素的影響[5]。目前，國外對癌癥幸存者重返工作崗位的研究不斷深入，采用質(zhì)性研究的方法探索重返工作崗位體驗(yàn)的研究也日益增多。本研究擬采用Meta 整合的方法，全面闡述癌癥幸存者重返工作崗位過程中積極的和消極的體驗(yàn)，旨在更好地了解癌癥幸存者重返工作崗位的情況與需求，促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位，為制定相關(guān)護(hù)理服務(wù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：具有重返工作崗位經(jīng)歷的癌癥幸存者；②感興趣的現(xiàn)象：癌癥幸存者重返工作崗位的體驗(yàn)、真實(shí)的經(jīng)歷；③情境：癌癥幸存者重新回到工作狀態(tài)；④研究類型：質(zhì)性研究，即采用系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗(yàn)并賦予其含義的研究方法，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、案例研究、民族志、行動(dòng)研究等質(zhì)性研究方法的文章。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；②采用混合型研究方法；③會(huì)議論文；④非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫。搜集2019 年12 月31 日之前收錄的有關(guān)癌癥幸存者重返工作崗位體驗(yàn)的質(zhì)性研究文獻(xiàn)。采用Mesh 主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。對主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索，并結(jié)合OR 運(yùn)算符、截詞檢索等擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率。中文檢索詞包括癌癥、癌癥幸存者、重返工作、重返工作崗位、體驗(yàn)、體會(huì)、經(jīng)歷、質(zhì)性研究；英文檢索詞包括cancer、cancer survivor、return to work、back to work、qualitative research。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，首先通過閱讀文題進(jìn)行初篩，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，其次通過閱讀摘要與原文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定是否納入。之后兩人進(jìn)行核對，意見不一致時(shí)咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。資料提取的主要內(nèi)容包括納入研究、國家、質(zhì)性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 研究者經(jīng)過循證實(shí)踐方法論培訓(xùn)，根據(jù)最新的澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，然后對比評價(jià)結(jié)果，意見不同之處由兩人討論決定或咨詢第3 方進(jìn)行裁決是否納入。

1.5 Meta 整合 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心Meta 整合中的匯集性整合方法對結(jié)果進(jìn)行整合，該方法關(guān)注質(zhì)性研究的本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)性研究在循證衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的價(jià)值和作用[6]。反復(fù)閱讀納入的文獻(xiàn)，深入理解每個(gè)研究結(jié)果的含義并比較分析不同研究結(jié)果之間的聯(lián)系，將相似結(jié)果歸納整合，形成新的類別，使結(jié)果更具有概括性、針對性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果（見圖1）

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)中，中國1 篇，伊朗1 篇，挪威1 篇，荷蘭1 篇，澳大利亞1 篇，英國2 篇?；咎卣饕姳?，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta 整合結(jié)果 作者反復(fù)閱讀、分析納入的7 篇文獻(xiàn)，提煉出28 個(gè)結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合，形成9個(gè)新類別和2 個(gè)整合結(jié)果。見圖2。

圖2 納入研究結(jié)果整合結(jié)果關(guān)系圖

2.3.1 整合結(jié)果1 在重返工作崗位過程中，癌癥幸存者的關(guān)注點(diǎn)從疾病轉(zhuǎn)移到生活，重返工作崗位使他們增加了社交機(jī)會(huì)與經(jīng)濟(jì)來源，獲得的社會(huì)支持增多，并有助于實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，因此，存在積極體驗(yàn)。

2.3.1.1 類別1：關(guān)注點(diǎn)從疾病轉(zhuǎn)到生活 重返工作崗位可以分散對疾病的注意力（“我認(rèn)為在工作中保持忙碌會(huì)讓你感覺更好，當(dāng)你在工作的時(shí)候，你會(huì)把病情放在一邊，而不是總在想它”[11]），使癌癥幸存者重新考慮生命的意義，將健康放在首位（“我不像以前那么擔(dān)心病情了，也不像以前那么努力工作了，時(shí)間一去不復(fù)返，我的健康是我現(xiàn)在的首要任務(wù)”[10]），并逐漸建立起正常的生活秩序（“現(xiàn)在我是健康的人，我會(huì)像其他人一樣為一些小事生氣，這感覺太棒了!”[9]）。

2.3.1.2 類別2：增加社會(huì)交往 重返工作崗位可以提供更多的社交機(jī)會(huì)（“我在家很無聊，想盡快回去與同事一起工作”[9]），改善癌癥幸存者的社會(huì)關(guān)系，緩解孤獨(dú)感（“為了讓自己走出家門，見見朋友，我不介意做一些臨時(shí)的工作，因?yàn)槿绻粋€(gè)人一整天被困在家里會(huì)感到孤獨(dú)”[12]），結(jié)束社會(huì)孤立（“我厭倦了一個(gè)人在家，我不能去同事那里幫助我的病人，所以，我決定回去工作”[8]）。

2.3.1.3 類別3：增加經(jīng)濟(jì)來源 重返工作崗位能夠增加癌癥幸存者的經(jīng)濟(jì)收入，負(fù)擔(dān)日常開支（“就醫(yī)費(fèi)用很高，有無數(shù)的檢查、藥物，即使我有一些積蓄，也花光了所有的錢……我必須負(fù)擔(dān)家庭開支”[8]），重返工作崗位還能夠使其有更高的經(jīng)濟(jì)能力來維持特定的生活方式和實(shí)現(xiàn)未來的抱負(fù)（“我不想退休，我想看更多沒見過的世界，我必須繼續(xù)朝著這個(gè)方向努力工作賺錢”[12]）。

2.3.1.4 類別4：獲得社會(huì)支持 部分癌癥幸存者在重返工作崗位的過程中，可以在工作時(shí)間和工作強(qiáng)度上得到雇主的支持（“我的老板非常支持我，我有相當(dāng)一段時(shí)間只工作了半天，這取決于我是否累了，是否需要休息”[13]），同時(shí)還可以得到雇主與同事的尊重、關(guān)懷等情感上的支持（“我一直受到公司的尊重，同事總是在我身邊關(guān)心我：你還好嗎？你在工作中一切還好嗎？”[13]）。

2.3.1.5 類別5：實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值 重返工作崗位可以幫助癌癥幸存者擺脫成為他人負(fù)擔(dān)的感覺（“我身為一個(gè)男人，無法想象自己沒有工作，不工作時(shí)，我覺得自己一無是處，像個(gè)負(fù)擔(dān)”[8]），使其增加自信心（“在工作中，我非常自信，我知道自己在干什么，我有能力。相反，一旦離開工作，就會(huì)覺得自己沒有價(jià)值”[13]），并為社會(huì)做出一定貢獻(xiàn)（“我認(rèn)為繼續(xù)工作，為社會(huì)和整體福祉做出貢獻(xiàn)，是更好的選擇”[10]）。

2.3.2 整合結(jié)果2 在重返工作崗位過程中，癌癥幸存者因受病情以及對癌癥的復(fù)發(fā)恐懼、不確定感等影響，感覺支持系統(tǒng)不足，社會(huì)心理壓力增大，因此也存在消極體驗(yàn)，影響了重返工作崗位進(jìn)程。

2.3.2.1 類別6：疾病影響重返工作崗位進(jìn)程 疾病導(dǎo)致的生理不適會(huì)對重返工作崗位產(chǎn)生阻礙作用（“我的嘴會(huì)干澀，味道很差，我可能會(huì)在和別人說話的時(shí)候感到惡心、嘔吐，我不能像這樣回去工作”[8]），其中疲勞是最大的障礙（“我還沒有從疾病中恢復(fù)過來，我很快就會(huì)感到非常疲勞，而且我仍然只做兼職工作，因?yàn)閷ξ襾碚f，疲勞是壓倒一切的問題”[13]）；癌癥幸存者往往精力有限，不能勝任以前的崗位（“我以前是負(fù)責(zé)銷售的，現(xiàn)在感覺精力跟不上，只有換崗，還是比較可惜的。很喜歡以前的崗位，現(xiàn)在就管后勤，我的專業(yè)用不上了”[7]），工作能力減退（“我知道我不得不辭掉我原來的工作，因?yàn)樗鼘ξ业纳眢w要求太高”[9]），且后續(xù)治療會(huì)耽誤重返工作崗位時(shí)間（“我在確診后住院45 d，現(xiàn)在為了后續(xù)治療，我有時(shí)不得不放下工作去看醫(yī)生”[8]）；疾病也易引起焦慮、抑郁等心理改變，同樣會(huì)對重返工作崗位產(chǎn)生阻礙作用（“我會(huì)發(fā)脾氣，我會(huì)生氣，總是被壓得喘不過氣來，我無法專注于我的工作”[8]）。

2.3.2.2 類別7：恐懼復(fù)發(fā)，無心工作 許多幸存者面對癌癥存在恐懼感，害怕死亡（“當(dāng)我收到診斷結(jié)果時(shí)，我非常震驚，我的生活被撕裂了，我想我快要死了”[9]），即便是經(jīng)過治療，仍然會(huì)產(chǎn)生對病情的不確定感，擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)（“現(xiàn)在雖然上班了，但還是有點(diǎn)提心吊膽，就怕復(fù)發(fā)或其他地方岀現(xiàn)轉(zhuǎn)移，所以不敢讓自己太累了！”[7]）。

2.3.2.3 類別8：支持系統(tǒng)不足 部分雇主在工作上缺乏對癌癥幸存者的幫助與支持（“雇主知道我的困難，每次我請求他減少我的工作量，他都會(huì)說給你安排一個(gè)更輕松的工作，但他什么也沒做”[8]）；某些同事的排斥、奚落或過度的關(guān)心，都會(huì)使癌癥幸存者感到缺乏支持（“我的同事們總是打電話問我的健康狀況，在我回到工作崗位后，他們以一種令我覺得不舒服的方式對待我”[8]）；醫(yī)生對重返工作崗位相關(guān)知識(shí)、信息了解不深、重視程度不夠，因此癌癥幸存者得到的信息支持也較少（“我非常滿意我從我的醫(yī)生和病房護(hù)士那里得到的治療，我得到了很多關(guān)于乳腺癌的信息，但我沒有得到任何關(guān)于工作的信息”[11]）。

2.3.2.4 類別9：社會(huì)心理壓力增大 疾病給癌癥幸存者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力（“我的兒子還沒結(jié)婚，錢卻都花在給我治病上”[7]），目前仍有部分幸存者缺乏財(cái)政方面的幫助（“他們只支付了我的基本工資，但這不足以抵消我的開支，我?guī)状蜗蛩麄兩暾堘t(yī)療貸款，但總是沒有一個(gè)明確的答案”[8]）；部分癌癥幸存者因疾病出現(xiàn)病恥感，擔(dān)心病情被披露而引起焦慮、尷尬等負(fù)性心理（“我有4 個(gè)孩子，但是我工作的地方有很多男性，如果他們知道我做了子宮切除術(shù)，會(huì)比知道我得了癌癥更尷尬，因?yàn)檫@是女人的事”[12]）；有些醫(yī)生會(huì)盲目地加快重返工作崗位進(jìn)程，也給癌癥幸存者造成了一定壓力（“醫(yī)生給了我很大的壓力，我覺得太累了，無法工作。但我不想和他吵架，所以我又開始工作了”[10]）。

3 討論

3.1 重返工作崗位的體驗(yàn) 本研究整合結(jié)果1 顯示，重返工作崗位對癌癥幸存者具有積極意義。重返工作崗位使癌癥幸存者走出了病人的角色，增加了與雇主、同事交往的機(jī)會(huì)，獲得的社會(huì)支持增多，有助于緩解癌癥幸存者的孤獨(dú)感，使其更好地融入社會(huì)，重新建立起正常的生活秩序，并在工作中領(lǐng)悟生命的意義、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。同時(shí)，重返工作崗位也使癌癥幸存者增加了經(jīng)濟(jì)來源，為后續(xù)治療與日常生活提供了財(cái)務(wù)保障。Duijts 等[14]調(diào)查表明，重返工作崗位的癌癥幸存者比未進(jìn)入工作的幸存者有更好的軀體功能、心理功能與社會(huì)功能，說明重返工作崗位對提高癌癥幸存者的身心健康與生活質(zhì)量具有一定意義。本研究整合結(jié)果2 顯示，部分癌癥幸存者在重返工作崗位過程中因擔(dān)心病情復(fù)發(fā)或惡化，依然有巨大的心理壓力，后續(xù)治療檢查費(fèi)用也帶來一定程度的經(jīng)濟(jì)壓力，加上工作過程中不被雇主、同事理解而缺乏支持性人際關(guān)系等因素也存在消極體驗(yàn)。因此，應(yīng)關(guān)注癌癥幸存者重返工作崗位過程中的不良體驗(yàn)和阻礙因素，進(jìn)行針對性干預(yù)，促進(jìn)其成功重返工作，融入社會(huì)生活。

3.2 Meta 整合的啟示

3.2.1 加強(qiáng)體育鍛煉，減輕疾病影響 疾病和治療對身體造成的不良影響會(huì)對重返工作造成巨大的阻礙。Mehnert 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，疾病和治療的影響可能導(dǎo)致周期性或持續(xù)性的疲勞以及工作能力下降。癌因性疲乏是癌癥常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為身體虛弱、情緒低落、冷漠懶散、思維混亂等，使癌癥幸存者沒有充沛的精力，無法勝任從前的工作崗位，不得不推遲就業(yè)或換崗。Groeneveld 等[16]在癌癥幸存者中完成了一項(xiàng)體育鍛煉計(jì)劃，結(jié)果表明，大多數(shù)參與者認(rèn)為體育鍛煉能有效促進(jìn)身體素質(zhì)的提高與精力的恢復(fù)，從而提高了應(yīng)付繁重工作的能力。癌癥幸存者在日常生活中應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，以便以更好的身體狀態(tài)重返工作崗位。

3.2.2 重視心理護(hù)理，促進(jìn)社會(huì)融入 對于許多處于工作年齡的癌癥幸存者來說，重返工作崗位的能力和選擇不僅僅意味著擁有一份帶薪職業(yè)，還可以帶來更多的社會(huì)認(rèn)同、財(cái)務(wù)安全及成就感[17]。但是一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有24.7%的癌癥幸存者可以繼續(xù)進(jìn)行以前的工作，有41.0%的幸存者完全不能工作，有34.3%的幸存者雖然能繼續(xù)工作，但不得不縮短工作時(shí)間[18]。說明癌癥幸存者重返工作崗位的狀況并不樂觀，賦閑在家會(huì)導(dǎo)致自信心下降、無意義感、無用感等心理問題[19]。重返工作崗位的癌癥幸存者會(huì)因病情的被動(dòng)披露而產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，如感到受他人歧視、不被他人尊重以及被社會(huì)主流排斥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供必要的措施，幫助癌癥幸存者減輕或消除病恥感，更好地融入社會(huì)生活，如正念訓(xùn)練、敘事療法等。研究顯示，正念訓(xùn)練通過對情緒的調(diào)節(jié)，可以使癌癥幸存者形成較為平和的心態(tài)，增加對病情的接受度[20]。敘事療法可以幫助癌癥幸存者產(chǎn)生新的自我認(rèn)同，減輕痛苦情緒及孤獨(dú)感，緩解其在社交過程中的焦慮、恐懼[21]。

3.2.3 完善支持系統(tǒng)，推進(jìn)返崗進(jìn)程 本研究結(jié)果顯示，癌癥幸存者雖然通過重返工作崗位獲得了一定的經(jīng)濟(jì)收入，但由于醫(yī)療費(fèi)用高昂，缺乏財(cái)政方面的支持，仍然存在較大的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，部分雇主并未根據(jù)癌癥幸存者的身體狀況等提供減少工作量、靈活工作時(shí)間等方面的支持。此外，在醫(yī)護(hù)人員的信息支持上也存在缺陷，提供的重返工作崗位的信息有限，癌癥幸存者不確定該何時(shí)恢復(fù)工作，可能會(huì)導(dǎo)致重返工作延遲，也可能導(dǎo)致過早地重返工作，這都可能對幸存者、雇主、社會(huì)造成損失[22]。因此，促進(jìn)癌癥幸存者早日重返工作崗位，需要政府、工作單位、醫(yī)護(hù)人員等多方面的支持和努力，如政府可以提供醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療貸款等經(jīng)濟(jì)保障；工作單位應(yīng)該根據(jù)癌癥幸存者的特點(diǎn)進(jìn)行工作調(diào)整，減輕其工作壓力；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過開展講座、發(fā)放宣傳圖冊等方式進(jìn)行重返工作崗位的健康宣教，使癌癥幸存者加強(qiáng)對重返工作崗位的認(rèn)識(shí)，并協(xié)助病人正確評估自身恢復(fù)情況，在合適的階段恢復(fù)工作。同時(shí)對于已經(jīng)重返工作的幸存者進(jìn)行支持性護(hù)理隨訪，了解其重返工作崗位的進(jìn)程。

3.3 研究的局限性 本研究納入的7 項(xiàng)研究僅1 篇來自中國，其余均來自其他國家和地區(qū)，由于中西方就業(yè)體系、社會(huì)福利制度有所差異，因此國外的研究不足以反映我國癌癥幸存者重返工作崗位體驗(yàn)的全貌。且本研究納入數(shù)量較少，多使用現(xiàn)象學(xué)研究法，影響對結(jié)果的詮釋。此外，納入研究的樣本多為對重返工作崗位體驗(yàn)的追溯，可能存在回憶偏倚；7 項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)均為B 級，缺乏研究者對研究的影響或研究對研究者的影響，可能造成研究結(jié)果的偏倚。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用Mate 整合的方法對納入的質(zhì)性研究進(jìn)行分析，深入詮釋了癌癥幸存者在重返工作崗位過程中存在的生理、心理、社會(huì)等多方面的積極與消極體驗(yàn)，并提出相應(yīng)的建議，為醫(yī)務(wù)人員采取切實(shí)、有效的干預(yù)措施，進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作提供了參考依據(jù)。癌癥后重返工作崗位是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，質(zhì)性研究對于詮釋某種現(xiàn)象以及描述人的經(jīng)驗(yàn)具有獨(dú)特優(yōu)勢，而目前國內(nèi)有關(guān)癌癥幸存者重返工作崗位的質(zhì)性研究較少。建議國內(nèi)研究者在了解國外癌癥幸存者重返工作崗位狀況的基礎(chǔ)上，增加對我國癌癥幸存者重返工作崗位的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)我國癌癥幸存者重返工作崗位的促進(jìn)與阻礙因素，為今后制定符合本國文化特征的干預(yù)措施提供理論指導(dǎo)，推進(jìn)癌癥幸存者重返工作的進(jìn)程，促進(jìn)其疾病恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。