李愛(ài)文 曾婷 鄧梁瓊 馬麗琴

【摘要】 目的 探討兒童孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診治提供依據(jù)。

方法 將2019年 1月～12月在門診和病房確診的178例ASD患兒分為兩組：早期診斷組（確診月齡≤24個(gè)月）64例和非早期診斷組（確診月齡>24個(gè)月）114例，對(duì)比分析兩組的主訴、臨床表現(xiàn)、個(gè)人史、家族史、患兒來(lái)源以及輔助檢查（頭顱MRI、EEG、BAEP）。

結(jié)果 178例ASD患兒確診平均年齡為（40.2±17.4）個(gè)月，男女比例為4.9∶1，兩組患兒主訴以語(yǔ)言發(fā)育落后為主，分別達(dá)81.3%和75.4%，兩組患兒均有不同程度的語(yǔ)言交流障礙，其他社交障礙表現(xiàn)基本相似，不同年齡階段患兒會(huì)有不同的刻板行為表現(xiàn)。兩組患兒個(gè)人史和家族史的高危因素的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），來(lái)源于城鎮(zhèn)的早期診斷組患兒高于非早期診斷組（P<0.05），兩組患兒頭顱MRI和EEG檢查均有一定的異常率，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

結(jié)論 語(yǔ)言發(fā)育落后是ASD患兒家長(zhǎng)最關(guān)注的問(wèn)題?；鶎觾和＝∪藛T掌握ASD早期行為標(biāo)志，在常規(guī)體檢時(shí)關(guān)注兒童的社交能力發(fā)育，有助于早期發(fā)現(xiàn)患兒。做好圍產(chǎn)期保健，有助于降低ASD的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 孤獨(dú)癥譜系障礙;臨床分析;兒童

中圖分類號(hào)：R749.94 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.007

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and risk factors of autism spectrum disorder（ASD） in children，so as to provide basis for early detection，early diagnosis and treatment of ASD.

Methods 178 cases of ASD diagnosed in outpatient and ward from January to December 2019 were divided into two groups：64 cases in early diagnosis group（diagnosed age≤24 months） and 114 cases in non early diagnosis group（diagnosed age>24 months）.The chief complaints，clinical manifestations，personal history，family history，origin of children and auxiliary examinations（head MRI，EEG and BAEP） of the two groups were compared and analyzed.

Results The mean age of diagnosis in 178 children with ASD was （40.2±17.4）months，and the male-female ratio was 4.9∶1. The chief complaints of the children in the two groups were mainly backward language development，which was 81.3% and 75.4%，respectively.The children in the two groups had different degrees of language communication disorders，and the manifestations of other social disorders were basically similar.Children at different ages had different stereotypical behaviors.There was no statistically significant difference in the incidence of high-risk factors of personal history and family history between the two groups（P>0.05），and the incidence of children from towns in the early diagnosis group was higher than that of non early diagnosis group（P<0.05）.There were certain abnormal rates of head MRI and EEG between the two groups，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion Poor language development is a major concern for parents of children with ASD.Primary child health care workers master the early behavioral markers of ASD and pay attention to the development of children' s social skills during routine physical examination，which is conducive to the early detection of ASD children.Good perinatal care can help reduce the incidence of ASD.

【Key words】 ASD;clinical analysis;children

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以社交、情感互動(dòng)障礙以及狹隘興趣、刻板行為為基本特征[1]。ASD目前病因不明[2]，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)，美國(guó)最新報(bào)道8 歲兒童ASD的患病率為1/59[3]。ASD曾被認(rèn)為是不可治愈的終身性疾病，預(yù)后差，成年后往往不具備獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，表現(xiàn)為智力和行為殘疾，帶給家庭及社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致家庭功能不良[4]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、堅(jiān)持訓(xùn)練可明顯改善ASD兒童的預(yù)后[5]。目前公認(rèn)的早期診斷時(shí)間是在2歲前[6]。本研究通過(guò)分組對(duì)比分析178例ASD患兒的臨床特征，為尋求 ASD 早期診斷的線索和方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年 1月～12月在柳州市婦幼保健院兒童保健科門診和病房確診的178例ASD患兒。將患兒分為兩組：早期診斷組（確診月齡≤24個(gè)月）64例和非早期診斷組（確診月齡>24個(gè)月）114例。對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-V）兒童ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：脆性X綜合征、Rett綜合征、遺傳代謝性疾病及其他神經(jīng)精神器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

回顧性對(duì)比分析兩組的主訴、臨床特征、個(gè)人史、家族史、患兒來(lái)源以及輔助檢查（頭顱MRI、EEG、BAEP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組一般資料的比較

178例患兒中男148例，女30例，男︰女=4.9︰1，平均確診年齡（40.2±17.4）個(gè)月;早期診斷組（確診月齡≤24個(gè)月）64 例 （36.0%），男52例，女12例，男∶女=4.3∶1;非早期診斷組（確診月齡>24個(gè)月）114 例 （64.0%），其中男96例，女18例，男∶女=5.3∶1;兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.256，P=0.613）。

2.2 主訴

早期診斷組中以語(yǔ)言發(fā)育落后為主訴52例（81.3%），其他主訴：不與同齡兒玩耍4例，無(wú)目光對(duì)視3例，叫喚其名字無(wú)回應(yīng)3例，不聽(tīng)指令2例;非早期診斷組以語(yǔ)言發(fā)育落后為主訴86例（75.4%），其他主訴：不與同齡兒玩耍10例，無(wú)目光對(duì)視6例，叫喚其名字無(wú)回應(yīng)5例，不聽(tīng)指令4例，多動(dòng)3例。兩組發(fā)育落后主訴率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.795，P=0.373）。

2.3 臨床表現(xiàn)

在語(yǔ)言交流方面，兩組患兒均有不同程度語(yǔ)言發(fā)育落后。社交障礙方面，兩組患兒前六位的臨床表現(xiàn)基本接近，但早期診斷組患兒無(wú)食指指物、叫名字無(wú)（少）回應(yīng)的發(fā)生率要高于非早期診斷組。在刻板行為、狹隘興趣方面，早期診斷組喜歡看和玩旋轉(zhuǎn)或圓形的物品、反復(fù)敲打和扔?xùn)|西、反復(fù)排列物品這三種行為高于非早期診斷組。見(jiàn)表1。

2.4 個(gè)人史的高危因素率比較

早期診斷組存在個(gè)人史高危因素者25例（ 39.1%） ，非早期診斷組中有42例（36.8%），兩組個(gè)人史高危因素率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.086，P=0.769）。見(jiàn)表2。

2.5 家族史

存在高危因素家族史（三代以內(nèi)的血緣親屬存在開(kāi)口晚、不善與人交流、精神病患者、類似患者等）早期診斷組22例 （34.4%） ，非早期診斷組34例（31.6%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.394，P=0.530）。

2.6 患兒來(lái)源

早期診斷組來(lái)源于城鎮(zhèn)50例（78.1%），來(lái)源于農(nóng)村14例（21.9%），非早期診斷組來(lái)源于城鎮(zhèn)68例（59.6%），來(lái)源于農(nóng)村46例（40.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.262，P=0.012）。

2.7 頭顱MRI檢查異常率的比較

178例患兒完善了頭顱MRI檢查，兩組均發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果。早期診斷組檢查異常5例（7.8%），其中額頂葉髓鞘化不良2例，右側(cè)脈絡(luò)膜裂小囊腫1例，松果體小囊腫2例;非早期診斷組檢查異常11例（9.6%），其中額頂葉髓鞘化不良3例，右側(cè)脈絡(luò)膜裂小囊腫1例，松果體小囊腫4例，垂體前葉中部扁薄1例，雙側(cè)側(cè)腦室不對(duì)稱1例，透明隔囊腫1例。兩組EEG檢查異常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.169，P=0.681）。

2.8 EEG檢查異常率的比較

178名患兒完成了EEG 檢查，兩組均發(fā)現(xiàn)異常EEG者，早期診斷組檢查異常16例（25.0%），其中全導(dǎo)可見(jiàn)高、極高波幅θ、δ波6例，兩側(cè)額區(qū)可見(jiàn)較多低中波幅尖棘波2例，清醒期基本背景節(jié)律偏慢6例，全導(dǎo)尖波發(fā)放2例;非早期診斷組檢查異常27例（23.7%），其中全導(dǎo)可見(jiàn)高、極高波幅θ、δ波8例，兩側(cè)額區(qū)可見(jiàn)較多低中波幅尖棘波4例，清醒期基本背景節(jié)律偏慢8例，全導(dǎo)尖波發(fā)放3例，其他異常4例。兩組EEG檢查異常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.039，P=0.844）。

2.9 BAEP檢查

178例患兒均行 BAEP 檢查，其中正常175例，異常3例，早期診斷組1例，非早期診斷組2例。

3 討 ?論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的ASD研究表明，小年齡段兒童，尤其是24月齡以內(nèi)的兒童，神經(jīng)可塑性強(qiáng)，行為問(wèn)題尚不突出，早期強(qiáng)化行為治療能夠很大程度上改善ASD兒童的認(rèn)知、語(yǔ)言以及適應(yīng)能力[6]。故目前公認(rèn)早期診斷時(shí)間是在2歲前。雖然ASD兒童在8～12月齡時(shí)就已出現(xiàn)可以識(shí)別的異常行為[8]，但ASD病因未明，缺乏生物學(xué)標(biāo)志物，加上父母及初級(jí)衛(wèi)生保健人員對(duì) ASD 早期癥狀認(rèn)識(shí)不夠，造成診斷延遲。目前ASD患兒一般確診年齡是 3～4歲[9]，2017 年美國(guó)兩項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重度 ASD患兒的診斷年齡為3.7～4.5歲，而輕度 ASD 患兒則在 5.6～8.6歲才被診斷[10]。本組病例確診平均年齡為（40.2±17.4）個(gè)月，部分患兒錯(cuò)過(guò)了最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。

本研究對(duì)比兩組患兒的主訴發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的主訴主要是語(yǔ)言發(fā)育落后，分別達(dá)81.3%和75.4%，說(shuō)明語(yǔ)言問(wèn)題是ASD家長(zhǎng)最關(guān)注和懷疑患兒存在問(wèn)題并來(lái)就診的主要原因。兩組患兒均存在程度不同的語(yǔ)言交流障礙，早期診斷組因其年齡低，無(wú)語(yǔ)言表達(dá)發(fā)生率較非早期診斷組高，非早期診斷組隨著年齡的增長(zhǎng)，部分患兒有語(yǔ)言出現(xiàn)，但仍有其他語(yǔ)言交流障礙而影響其社會(huì)交往。

對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩組患兒社會(huì)交往障礙前六位的臨床表現(xiàn)基本接近，但早期診斷組患兒無(wú)食指指物、叫名字無(wú)（少）回應(yīng)的發(fā)生率要高于非早期診斷組，考慮：①早期診斷組患兒年齡小;②非早期診斷組患兒在帶養(yǎng)過(guò)程中已無(wú)意間訓(xùn)練了以上兩種行為。在刻板行為方面，不同年齡的ASD患兒有不同的表現(xiàn)，早期診斷組患兒因能力不足，以喜歡看和玩旋轉(zhuǎn)或圓形的物品（68.8%）、反復(fù)敲打、扔?xùn)|西（59.4%）和排列物品（53.1%）為常見(jiàn)。早期診斷組患兒的臨床表現(xiàn)符合2017年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組專家編寫的《孤獨(dú)癥譜系障礙兒童早期識(shí)別篩查和早期干預(yù)專家共識(shí)》中ASD早期行為標(biāo)志：不（少）看、不（少）應(yīng)、不（少）指、不（少）語(yǔ)、不當(dāng)。提示基層兒童保健人員掌握ASD早期行為標(biāo)志，在給兒童進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)注意觀察兒童的社交能力發(fā)育情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)ASD患兒。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果類似[11～12]。寧波市[13]、深圳市[14]和揚(yáng)州市[15]均分別培訓(xùn)了當(dāng)?shù)鼗鶎觾和＝∪藛T掌握ASD相關(guān)知識(shí)，并利用兒童保健三級(jí)預(yù)防監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展ASD早期篩查的模式，提高了當(dāng)?shù)谹SD兒童的早期發(fā)現(xiàn)率和早期診斷率，為我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)ASD患兒提供了思路。

本研究發(fā)現(xiàn)早期診斷組患兒來(lái)源于城鎮(zhèn)明顯高于非早期診斷組，考慮與以下因素有關(guān)：①城鎮(zhèn)醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)條件較農(nóng)村好;② 城鎮(zhèn)居民獲得ASD知識(shí)的機(jī)會(huì)比農(nóng)村居民多，城鎮(zhèn)居民更注重兒童的全面發(fā)展，更易發(fā)現(xiàn)兒童的發(fā)育不足。故應(yīng)向農(nóng)村普及ASD的知識(shí)，使農(nóng)村ASD患兒得到早期發(fā)現(xiàn)。

兩組患兒存在個(gè)人史高危因素者分別達(dá)39.1%、 36.8%，存在家族高危因素者分別達(dá)34.4%和31.6%，對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ASD病因未完全明確，而近年來(lái)越來(lái)越多研究表明ASD的發(fā)病與母孕期、圍生期及家庭狀況有關(guān)[16]。孤獨(dú)癥的同胞患病率為 3%～5%，高于一般群體，存在家族聚集現(xiàn)象。母孕期接觸毒物、睡眠時(shí)間不足、圍生期出現(xiàn)早產(chǎn)或超過(guò)預(yù)產(chǎn)期生產(chǎn)、難產(chǎn)、患兒存在缺氧窒息史是兒童患孤獨(dú)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。圍生期母親妊高征、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、難產(chǎn)、缺氧窒息史等不良因素均不利于胎兒的正常發(fā)育，可對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷，有可能成為孤獨(dú)癥發(fā)病的高危因素。提示做好圍產(chǎn)期保健，降低圍產(chǎn)期的高危因素，有可能降低ASD的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒的頭顱MRI及EEG均有部分異常的發(fā)現(xiàn)，特別是EEG（異常率分別為25.0%和23.7%），發(fā)現(xiàn)數(shù)例有尖棘波和尖波。據(jù)報(bào)道，ASD合并有癲癇的發(fā)生率為13%～40%，即使沒(méi)有抽搐癥狀，亦有22%～82%的ASD患兒被檢出腦電波異常[18]。在國(guó)外，EEG技術(shù)已廣泛應(yīng)用于 ASD 病因的探索、診斷評(píng)估、療效評(píng)定等領(lǐng)域[19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，雖然在康復(fù)治療前EEG異常和正常的 ASD 患兒的臨床癥狀無(wú)差異，但治療前EEG異常的 ASD 患兒經(jīng)治療后，不但臨床癥狀較治療前改善，部分患兒EEG也轉(zhuǎn)為正常[18]。因此，對(duì)已確診的ASD患兒應(yīng)完善相關(guān)檢查，為患兒病情的判斷、治療和以后可能出現(xiàn)的病癥做好準(zhǔn)備，并可考慮將EEG技術(shù)應(yīng)用于 ASD 患兒療效及預(yù)后的評(píng)估。

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（收稿日期：2020-02-11 ?修回日期：2020-03-30）

（編輯：梁明佩）