黃修獻(xiàn) 林澤輝 李海濤

摘要 目的：探究復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年冠心病患者血流變學(xué)、血脂及炎性反應(yīng)遞質(zhì)的影響。方法：選取2015年1月至2017年12月海南省人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者154例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組77例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)方丹參滴丸。比較治療前后2組患者的血流變學(xué)、血脂、炎性反應(yīng)遞質(zhì)和療效。結(jié)果：觀察組治療有效率為92.21%，明顯高于對(duì)照組治療有效率79.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白（LDL）水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組血流變學(xué)指標(biāo)、高密度脂蛋白（HDL）、IL-6和TNF-α水平治療后均降低（P<0.05），且觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病患者，能夠調(diào)節(jié)脂代謝，降低炎性反應(yīng)，改善血流變學(xué)。

關(guān)鍵詞 復(fù)方丹參滴丸;老年;冠心病;血液流變學(xué);總膽固醇;高密度脂蛋白;三酰甘油;低密度脂蛋白

Abstract Objective：To explore the effects of Compound Danshen Dripping Pills on hemorheology，blood lipid and inflammatory factors in elderly patients with coronary heart disease.Methods：A total of 154 elderly patients with coronary heart disease admitted to Hainan People′s Hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into an observation group（77 cases）and a control group（77 cases）according to random number table.The control group was treated with conventional Western medicine，while the observation group was given compound Danshen dripping pills on the basis of the control group.The hemorheology，blood lipid，inflammatory factors and curative effect were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate in the observation group was 92.21%，significantly higher than that in the control group（79.22%）（P<0.05）.After treatment，the levels of total cholesterol（TC），triglyceride（TG）and low density lipoprotein（LDL）in the 2 groups increased（P<0.05），and those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.The hemorheology indexes，the levels of high density lipoprotein（HDL），IL-6 and TNF-α in the 2 groups decreased after treatment（P<0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Compound Danshen Dripping Pills combined with conventional Western medicine can regulate lipid metabolism，reduce inflammatory reaction and improve hemorheology in elderly patients with coronary heart disease，which is worthy of being recommended.

Keywords Compound Danshen dripping Pills; Elderly; Coronary heart disease; Hemorheology; Total cholesterol; High density lipoprotein; Triglyceride; Low density lipoprotein

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.5;R541 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.017

冠心病是由冠脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血、缺氧或壞死性心臟病，多發(fā)于老年人群，是臨床常見(jiàn)的急危重癥[1]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病是一種血脈兩傷的綜合征，《素問(wèn)》言其“心病者，胸中痛”，《靈樞·厥論》進(jìn)一步闡述其危害性，“心痛甚，旦發(fā)夕亡，夕發(fā)旦亡”[2]。針對(duì)冠心病氣滯血瘀的特點(diǎn)，中醫(yī)從“血”和“脈”兩條途徑入手，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。復(fù)方丹參滴丸是由傳統(tǒng)的復(fù)方丹參片改良而來(lái)，具有易吸收、不良反應(yīng)小及有效成分高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于冠心病的治療[3]?，F(xiàn)階段，有關(guān)復(fù)方丹參滴丸應(yīng)用于冠心病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多只注重臨床療效，缺乏治療后多種促粥樣硬化因子水平變化的綜合報(bào)道，其對(duì)血液黏滯度的影響強(qiáng)度也存在分歧，其具體的藥理機(jī)制及起效途徑有待進(jìn)一步研究。為進(jìn)一步明確復(fù)方丹參滴丸對(duì)冠心病患者的綜合治療效果，探究中西醫(yī)結(jié)合方案對(duì)冠脈循環(huán)及粥樣硬化進(jìn)程的影響，本研究以血流變學(xué)、血脂水平及炎性反應(yīng)遞質(zhì)為檢測(cè)指標(biāo)，采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年冠心病患者，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月海南省人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者154例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組77例。對(duì)照組中男40例，女37例;年齡65～73歲，平均年齡（69.79±3.83）歲;病程3～9年，平均病程（5.89±2.17）年;穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛38例，陳舊性心肌梗死19例;NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)13例。觀察組中男47例，女30例;年齡66～71歲，平均年齡（68.16±4.29）歲;病程4～7年，平均病程（5.29±2.09）年;穩(wěn)定型心絞痛27例，不穩(wěn)定型心絞痛26例，陳舊性心肌梗死24例;NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)11例。2組年齡、性別、病程、疾病類(lèi)型和心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：PZ22013428）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中冠心病相關(guān)西醫(yī)診斷;具有“胸痹”“血滯”及“心痛”等冠心病中醫(yī)證候[5]

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡65～75歲;完善心電圖、心臟彩超和24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查;對(duì)研究知情同意等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并頸椎病胸痛、神經(jīng)官能癥、重度心肺功能不全者;難治性高血壓患者[6];合并急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或出血性疾病者;長(zhǎng)期服用血栓通等抗凝藥物者;精神異?；蛞庾R(shí)障礙不能配合研究者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 難以接受全程治療者;同期接受其他藥物治療者;治療期間疾病發(fā)生進(jìn)展需行手術(shù)治療者。

1.6 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療：改善心肌循環(huán)、調(diào)血脂、降血壓、抗血小板及抗凝等對(duì)癥治療。口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），1次/d，1片/次;口服單硝酸異山梨酯膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970104），2次/d，1粒/次;口服硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115），1次/d，1片/次。治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服復(fù)方丹參滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950111），10丸/次，3次/d。治療3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血液流變學(xué) 治療前后比較2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用無(wú)創(chuàng)全自動(dòng)血液流變檢測(cè)儀（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，型號(hào)：BH-YDA-IVA）測(cè)定，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原。

1.7.2 血脂 治療前后采集2組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：AU5800）測(cè)量總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）水平。

1.7.3 炎性反應(yīng)遞質(zhì) 治療前后采集2組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理后應(yīng)用北京佳科生物技術(shù)公司提供的相應(yīng)試劑盒，采用ELISA法檢測(cè)IL-6和TNF-α水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合心電圖和臨床癥狀評(píng)價(jià)治療效果。顯效：靜息狀態(tài)心電圖T波和ST-T波異常消失，同等活動(dòng)量下心絞痛無(wú)再發(fā)，胸悶、胸痛、氣緊等癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效：靜息狀態(tài)心電圖ST段回升大于0.05 mV，T波變淺，同等活動(dòng)量下心絞痛發(fā)作頻率顯著減少，絞痛癥狀輕微，胸悶、胸痛、氣緊等癥狀有所好轉(zhuǎn);無(wú)效：心電圖及臨床癥狀均無(wú)改善[7]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組患者療效屬于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。血液流變學(xué)、血脂指標(biāo)、IL-6和TNF-α為計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者血液流變學(xué)比較 2組患者經(jīng)過(guò)治療后，血液流變學(xué)指標(biāo)均低于治療前（P<0.05）。治療前，2組血液流變學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者血脂TC、TG、LDL、HDL比較 2組患者經(jīng)過(guò)治療后TC、TG和LDL顯著降低;HDL水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的血清TC、TG和LDL水平低于對(duì)照組，HDL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較 與治療前比較，2組治療后IL-6和TNF-α顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者IL-6和TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組的IL-6和TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

冠心病患者由于血管內(nèi)皮損傷和血小板異常激活，泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞作用于不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，引發(fā)冠脈狹窄、破裂出血和功能性改變，導(dǎo)致心肌缺血后產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)及多肽類(lèi)物質(zhì)，通過(guò)自主神經(jīng)產(chǎn)生心前區(qū)疼痛等一系列癥狀[8]。目前介入治療和外科搭橋手術(shù)的開(kāi)展使得冠心病的病死率有所降低，但藥物治療仍是冠心病治療的基礎(chǔ)，藥物綜合治療是緩解心絞痛、減少不良心血管事件和改善冠心病預(yù)后的重點(diǎn)[9]。尤其是冠心病急性期，積極合理的藥物干預(yù)是減少大面積心肌梗死及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

中醫(yī)將冠心病歸為“胸痹”“胸痹心痛”和“真心痛”等范疇，認(rèn)為“郁癥”是冠心病的始動(dòng)因素，“虛”是發(fā)病的根本原因，脈絡(luò)瘀阻是疾病加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。冠心病是“虛、郁、瘀、痰、毒”反復(fù)夾雜及綜合作用的結(jié)果[10]。治療后，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，講求“對(duì)癥”，擴(kuò)張冠脈、消除血栓及抗血小板處理能夠緩解心絞痛表征，一定程度上改善心肌缺血癥狀，增強(qiáng)患者活動(dòng)耐量，減輕胸悶心慌及心前區(qū)壓榨感，借助于抗凝溶栓作用能夠減輕微血栓對(duì)冠脈的阻塞，使得心電圖情況有所改善，治療效果尚可。而觀察組針對(duì)冠心病虛實(shí)夾雜、陽(yáng)微陰弦的特點(diǎn)，以“血病血治”為方針，采用“從血治論”治療冠心病進(jìn)一步鞏固了治療效果[11]。復(fù)方丹參滴丸來(lái)源于復(fù)方丹參片，由上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院改良而成的一種純中藥制劑，方中丹參為君，主管活脈行血，通氣化瘀，能夠改善冠脈和心肌循環(huán);三七為臣，主管消腫定痛，祛凝散瘀，能夠快速緩解心絞痛癥狀，降低心前區(qū)不適發(fā)作頻率;冰片為佐，主管開(kāi)血竅，清血熱，通心陽(yáng)，具有促進(jìn)心肌泵血，改善心電圖的功效[12]。該方以“血”為主癥，促血行而散血瘀;以“脈”為輔癥，開(kāi)心脈而補(bǔ)心氣，三藥合用，共同發(fā)揮活血化瘀、理順心痹和行氣止痛的功效。因此復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病臨床主癥及心電圖表現(xiàn)更優(yōu)，療效更為顯著。

“脈者，血之府也，澀則心痛”，血脈瘀阻、血流不暢也是冠心病胸痹心痛的重要原因，冠心病患者因久病傷心，心元虛弱，導(dǎo)致“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，引起血流變學(xué)改變，血液黏滯度增大，血流阻力異常[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原顯著低于對(duì)照組。據(jù)呂園園等[14]報(bào)道，丹參能夠有效改善冠心病合并糖尿病患者的血流變學(xué)，與本研究結(jié)果一致。丹參的主要成分是丹參素，丹參素通過(guò)改變血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道以及鉀離子通道開(kāi)放時(shí)限，具有擴(kuò)張微動(dòng)脈，拮抗血小板凝聚的作用，從而降低全血黏度;丹參素還具有較強(qiáng)的抗凝血作用，能夠激活纖溶酶原激活物，改善血漿纖維活性從而發(fā)揮促纖溶作用，降低纖維蛋白原水平。丹參還含有原兒茶醛、丹酚酸A和丹酚酸B，三者也具有促進(jìn)微循環(huán)、抑制血小板聚集和改善紅細(xì)胞壓積的作用[15]。三七富含三七總皂苷，具有顯著的促纖溶效果，陳永斌和董玉華[16]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷能夠顯著改善高脂血癥患者血漿黏度和紅細(xì)胞壓積，進(jìn)一步肯定了三七促進(jìn)血流動(dòng)力的效果。

《景岳全書(shū)》曰：“痰即人之津液，……若化失其正，則臟腑病，津液敗”。首次闡明了痰濁黏滯在冠心病中的作用，而冠心病中的“痰濁”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脂代謝紊亂密切相關(guān)，高脂血癥可反映“痰濁”情況，也是動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)。治療后，2組TC、TG和LDL降低;HDL升高，且觀察組血脂變化更為顯著。常規(guī)治療中他汀類(lèi)調(diào)脂藥發(fā)揮初步的血脂調(diào)節(jié)功效，而觀察組加服的復(fù)方丹參滴丸能夠進(jìn)一步調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，糾正血脂異常。復(fù)方丹參滴丸藥物微粒小，親和力和生物利用率高[17]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，丹參素能夠顯著改善高脂血癥大鼠血脂水平，其能夠調(diào)節(jié)肝臟脂代謝關(guān)鍵因子mRNA水平，控制其轉(zhuǎn)錄數(shù)量，從而調(diào)控脂肪酸合成酶的合成和分泌[18]。3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGR）是膽固醇合成途徑的關(guān)鍵酶，丹參素能夠抑制HMGR在肝臟的表達(dá)，調(diào)節(jié)HMGR活性，從而調(diào)節(jié)血脂水平。肝臟肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-I（CPT-I）影響著脂肪酸代謝，是脂肪酸β-氧化的關(guān)鍵酶，丹參素能夠提高CPT-I在肝臟的表達(dá)水平，通過(guò)加快脂肪動(dòng)員減少血脂沉積，丹參具有強(qiáng)烈的降膽固醇和調(diào)節(jié)脂代謝的作用[19]。

趙文萃等[20]通過(guò)三七有效成分三七總黃酮治療高血脂大鼠，發(fā)現(xiàn)其具有很強(qiáng)的降血脂功效。三七總黃酮能夠調(diào)節(jié)二脂酰甘油酰基轉(zhuǎn)移酶（DGAT）、膽固醇7α-羥化酶（CYP7A）和肝臟三酰甘油脂肪酶（HTGL）等關(guān)鍵酶的表達(dá)水平，調(diào)節(jié)膽汁酸、膽固醇和高低密度脂蛋白的代謝，從而表現(xiàn)出良好的降血脂活性。聯(lián)合常規(guī)西藥，復(fù)方丹參滴丸能夠起到降低TC、TG和LDL，升高HDL的作用。

炎性反應(yīng)伴隨著冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，中醫(yī)稱(chēng)其為“邪毒”，冠心病患者病情反復(fù)，心氣虛弱，“至虛之處，必是留邪之地”，炎性反應(yīng)導(dǎo)致的心血管及心肌細(xì)胞慢性破壞作用是冠心病遷延不愈的重要原因。本研究以IL-6和TNF-α反映炎性反應(yīng)水平，治療后2組IL-6和TNF-α均有下降，且觀察組下降更為顯著。TNF-α是一種非糖基化蛋白，IL-6是一種多功能炎性反應(yīng)遞質(zhì)，二者聯(lián)合共同發(fā)揮炎性破壞作用。丹參素能夠抑制內(nèi)毒素水平，降低肝巨噬細(xì)胞分泌IL-1，從而降低高水平IL-1對(duì)IL-6的促進(jìn)作用，減少單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞IL-6表達(dá)。丹參還能夠改善血液循環(huán)，降低缺氧刺激引起的單核細(xì)胞環(huán)氧化酶（COX-2），從而降低IL-6水平[21]?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，三七可以抑制冠心病患者致痛因子濃度，從而減弱疼痛因子引起的炎性反應(yīng)，降低炎性反應(yīng)遞質(zhì)的分泌，促進(jìn)損傷局部炎性反應(yīng)遞質(zhì)的快速代謝排出，從而降低IL-6和TNF-α水平。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸能夠更好的控制炎性反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)遞質(zhì)對(duì)心肌和心血管的損傷，這與李光智和王建軍[22]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，常規(guī)西藥治療聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸能夠改善患者血流動(dòng)力，促進(jìn)血脂恢復(fù)正常，降低炎性反應(yīng)水平，療效顯著，是治療冠心病的有效手段。

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（2020-06-08收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）