梁俊杰 魏明清 倪敬年

摘要 帕金森病非運動癥狀目前尚無有效療法，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。通過整理第五批全國名老中醫(yī)田金洲教授診治帕金森病非運動癥狀的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)升清降濁法對便秘、乏力、失眠等非運動癥狀有效?，F(xiàn)將升清降濁法及其用藥規(guī)律總結(jié)如下，供同道參考。

關(guān)鍵詞 帕金森病;非運動癥狀;升清降濁法;名醫(yī)經(jīng)驗

Abstract There are no effective treatments for non-motor symptoms of Parkinson′s disease，which seriously affects the quality of life of patients.This article has compiled the fifth batch of national famous old Chinese medicine practitioner TIAN Jinzhou′s clinical experience in treating non-motor symptoms of Parkinson′s disease.It is found that raise the clear and direct the turbid downward methods is effective for non-motor symptoms such as constipation，fatigue and insomnia.The method of raise the clear and direct the turbid downward and the prescription rules are summarized to share with the peer.

Keywords Parkinson′s disease; Non-moter symptom; Raise the clear and direct the turbid downward method; Famous physician′s experience

中圖分類號：R249.2/.7;R742.5 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.026

帕金森?。≒arkinson′s Disease，PD）是一種神經(jīng)變性病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、姿勢反射障礙、肌強直及運動遲緩[1-2]等運動癥狀，但近年來越來越多的研究集中于非運動癥狀的治療，如便秘、睡眠障礙、焦慮、抑郁、疲乏等非運動癥狀[3-5]。我國帕金森病患患者數(shù)已超過200萬，其中65歲以上人群患病率為1.7%[6]，超過90%的PD患者因出現(xiàn)非運動癥狀而影響生命質(zhì)量[7]，增加了患者的醫(yī)療負擔(dān)，嚴重影響了患者的生命質(zhì)量。目前西藥對于帕金森病非運動癥狀的治療尚無有效療法[8]。田金洲教授對中醫(yī)經(jīng)典深入研究，認為帕金森病是清濁逆亂的整體性疾病，其伴隨的某些非運動癥狀可看做獨立的中醫(yī)內(nèi)科疾病，但是從單個病機入手療效不佳，故在治療的過程中，應(yīng)當病證結(jié)合進行全面的分析。田師的臨床實踐為我們提供了有效的治療思路和用藥經(jīng)驗。

田金洲教授曾畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從董建華院士和王永炎院士，獲得中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，后留學(xué)英國，獲曼徹斯特大學(xué)臨床神經(jīng)科學(xué)理學(xué)博士學(xué)位，并完成了神經(jīng)心理學(xué)和老年精神病學(xué)訪問研究而回國，對中醫(yī)藥治療帕金森病具有獨到的見解，被聘為第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。作者在跟師學(xué)習(xí)過程中，總結(jié)了田金洲教授運用升清降濁法治療帕金森非運動癥狀的經(jīng)驗，現(xiàn)簡介紹如下。

1 帕金森病非運動癥狀與升降異常有關(guān)

清升濁降是人之常態(tài)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“清陽出上竅，濁陰走下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六府”。描述了清升濁降的生理狀態(tài)?！吧濉焙汀敖禎帷敝饕蕾嚉鈾C升降，升降之樞在脾胃，誠如《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”?？梢娖⑽冈谏褰禎岬倪^程中起到的重要作用。清升濁降失常則疾病生，如《靈樞·陰陽清濁》曰“濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行。清濁相干，命曰亂氣”?！扒鍧嵯喔伞?，也就是清濁之氣不司常道而致氣機升降失常，使?jié)釟獠荒苷Ｅ判?，清氣不能上升，成為致病因素，從而?dǎo)致嗅覺減退、便秘、疲乏等癥狀，所以說清升濁降，樞機脾胃，功能正常則五臟和，反之病生。而帕金森病有乏力、失眠、便秘等非運動癥狀，與清濁不分密切相關(guān)，故田金洲教授認為帕金森病非運動癥狀的出現(xiàn)與濁不降而清不升有關(guān)，因此在治療上提出升清降濁的理念。

而我們在前期的研究中發(fā)現(xiàn)[10]，采用隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗，對73例PD患者進行證候要素總結(jié)，并運用升清降濁方，結(jié)果顯示最常見的證候要素為髓減（67.9%）、肝風(fēng)（55.3%）、氣虛（50.8%），運用升清降濁方后對PD患者的生命質(zhì)量和睡眠有改善作用。通過研究帕金森病便秘[11]，對120例PD便秘患者進行證候要素得提取，得出PD便秘最常見的中醫(yī)證候依次為肝風(fēng)（98.3%）、髓減（90.0%）、陰虛（76.7%）、氣虛（74.17%），并用升清降濁方治療后取得明顯效果。通過對PD疲勞的研究[12]，對其中醫(yī)證候要素進行提取，發(fā)現(xiàn)PD疲勞組的各證候要素出現(xiàn)得頻率依次為髓減（87.3%），陰虛（76.7），肝風(fēng)（72.1%），氣虛（62.8%），其中氣虛顯著高于非疲勞組（34.9%）。由此可見，除肝風(fēng)、髓減外，脾虛和氣虛在帕金森非運動癥狀中占很大比例，所以說中焦脾胃功能的失常在帕金森病非運動癥狀的出現(xiàn)起到很大作用，故通過升清降濁法，樞利中焦，使清升濁降而達到治療效果。

2 升清降濁法用于治療帕金森病非運動癥狀

2.1 以降為先 《醫(yī)碥》云“蓋欲升之，必先降之而后得升也”?？梢?，將欲升之必先降之，升清與降濁兩者互根互用，相輔相成。降濁功能失常則影響升清之功能?！端氖バ脑础吩疲骸叭酥袣?，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降。一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切驚悸、眩暈……，種種諸病于是出焉”。所以濁氣上逆而不能將之，則出現(xiàn)一系列PD非運動癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)理論認為胃氣不降則心氣、肺氣、腑氣通降失常，進而影響脾氣、肝氣、腎氣之升。帕金森病非運動癥狀之便秘、乏力、多汗、失眠等皆屬通降失常所致。“胃氣以降為和，六腑以通為用”，故田師常用全瓜蔞15 g、枳實9 g、枳殼10 g理氣降濁。其中全瓜蔞味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，行清熱瀉濁通便之效;枳殼味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，可行氣降逆;枳實味苦、辛、酸，歸脾、胃、大腸經(jīng)，有辛行苦降、破氣消積之效，《本草綱目》亦云：“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”。以上三藥合用共奏利氣降濁之功，胃氣降、腑氣通則使氣機暢，清氣得以升。

2.2 重脾升清 脾為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，“升”指的是上升、輸布和升舉;“清”指的是水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)。而重脾不單指的是補脾，而是根據(jù)脾的生理特點來決定的，臨床上脾虛倘若用大批補脾藥則會出現(xiàn)腹脹、氣壅等癥狀，從而達不到補脾的效果，故重脾助其運化之功，使水谷精微化生氣血滋養(yǎng)全身。如若脾氣虛弱，清陽不升，氣血生化乏源可出現(xiàn)疲乏、頭暈、納呆等癥狀。田師認為帕金森非運動癥狀主要責(zé)之于脾胃，故常用生黃芪15 g、茯苓15 g、升麻9 g、柴胡12 g以重脾升清。其中生黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可健脾寧心，二者合用起重脾之效。在使用黃芪、茯苓重脾時須少用升麻、柴胡，升麻乃足陽明、太陰引經(jīng)之藥也。使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬之根蒂也。更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也。升柴合用可助脾升清。脾氣升清，胃氣降濁，氣機升降順其道，樞機利，五臟六腑皆得滋養(yǎng)，內(nèi)傷虛證得重脾之益，疾病得復(fù)。

2.3 兼顧肝、腎 帕金森病病位在腦髓，涉及肝腎[9]，故在治療帕金森病非運動癥狀升清降濁的同時兼顧肝、腎以治其本?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“人之腦髓空，知覺運動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也”。腎為先天之本，主骨生髓通于腦，故需補腎生髓。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中“掉”所說的就是震顫之意，故需補肝止顫。中醫(yī)理論從升降理論認為“肝脾腎之氣主升，脾升則肝腎之氣亦升，腎水升而養(yǎng)肝木，肝血升而養(yǎng)心陰”。肝腎之氣不升影響脾胃的升降功能，則出現(xiàn)頭暈，失眠、乏力、口角流涎、便秘、食少、腹脹等癥狀，反之若脾胃功能失常，清陽不升，脾不能吸收和疏布水谷精微，影響肝腎之氣上升。故升清降濁法以脾胃為中心，不忘兼顧肝、腎。田師常用地黃15 g、山茱萸15 g、菟絲子15 g、五味子9 g。其中生地黃甘，寒;熟地黃甘、微溫;二者歸肝、腎經(jīng)，合用可養(yǎng)血滋陰、補腎益髓。山茱萸其性味酸澀、入肝、腎經(jīng)，酸澀收斂，有滋肝補腎、固腎澀精的作用。菟絲子甘、溫，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有滋補肝腎、固精之功效。五味子具有滋腎，生津，收汗之效。上五味共奏補肝腎之功，而腦髓得養(yǎng)，故升清降濁得同時兼顧肝、腎，使肝腎之氣得升，脾胃升降正常，陰平陽秘，五臟和，清濁各司其道。

2.4 臨證加減 在臨床上根據(jù)患者癥狀加減變化。若伴有抑郁者，加用合歡皮、合歡花、郁金等疏肝解郁，伴心煩易怒者，加天麻、鉤藤、生龍骨以平肝潛潛陽，心火旺者，加黃連以清心火，失眠者，加用酸棗仁助眠，瘀血重者，加三七粉、赤芍等活血化瘀，便秘重者，重用生地黃、玄參、麥冬以滋陰潤腸通便，盜汗者加地骨皮、鱉甲等清熱滋陰。

3 臨床驗案舉例

驗案1：某，女，65歲，以“右下肢顫抖3年，行動遲緩2年”為主訴于2019年5月15日就診于我院。患者于2016年5月因右下肢顫抖，右手搓丸樣動作，就診于某醫(yī)院，診斷為“帕金森病”，服用美多巴0.125 g/次，3次/d，口服，運動癥狀控制可，非運動癥狀明顯，西藥對癥治療效果不佳。就診時見患者右下肢靜止性顫抖，右手呈搓丸樣動作，疲乏、多汗、口角流涎、嗅覺減退、納差，情緒低落，缺少動力，納差，眠差，大便干，無便意，3、4日一行（需開塞露輔助通便）呈羊糞狀，小便調(diào)。舌淡胖邊有齒痕，苔薄膩，脈沉弦。查體：神清，精神差，表情呆滯，心肺腹內(nèi)科查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)肢體肌張力增高，余未見明顯陽性體征。既往無重金屬接觸史、農(nóng)藥接觸史、CO中毒史，家族及周圍人群類似病史，無長期大量應(yīng)用D2受體阻滯劑、多巴胺耗竭劑病史。輔助檢查：頭顱核磁、血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，西醫(yī)診斷：帕金森病;中醫(yī)診斷：顫病，升降失常;處方：治療予小劑量美多巴（0.25 g/次，3次/d，口服）合中藥升清降濁方治療。具體方藥如下：生黃芪15 g、茯苓15 g、升麻9 g、柴胡12 g、枳實9 g、枳殼10 g、瓜蔞15 g、生地黃60 g、山茱萸15 g、麥冬15 g、菟絲子15 g、酸棗仁30 g、五味子9 g、生甘草9 g（7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服）。2019年5月23日二診：大便3日一行（無需開塞露輔助通便），睡眠稍有改善，流涎較前次數(shù)減少，仍有疲乏、多汗、納一般、情緒低落。舌淡胖邊有齒痕，苔白脈弦。上方加合歡花15 g、郁金10 g以疏肝理氣，白術(shù)15健脾除濕，（7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服）。服完藥后期間未復(fù)診，于社區(qū)原方自服1個月，6月28日三診：患者未見口角流涎、情緒較前好轉(zhuǎn)，主動溝通能力較前增強，未見乏力、多汗等癥狀，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便不干，成香蕉狀，小便可，療效滿意。

按：田金洲教授認為本病基本病機為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，而非運動癥狀的發(fā)生主要責(zé)之脾胃。本患者確診帕金森病3年，伴有疲乏、多汗、口角流涎、嗅覺減退、納差，情緒低落，缺少動力，納差，眠差，大便偏干等非運動癥狀。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬升降失常，故以升清降濁為大法，予升清降濁方加減，全方攻補兼施，升降合用，共助益氣升清，降濁通腑之功。復(fù)診時患者情緒低落，肝郁較顯，氣機不暢故加郁金、合歡花疏肝解郁。三診癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，療效可，繼續(xù)服用以鞏固。

驗案2：某，男，73歲，以“左側(cè)肢體震顫伴僵硬6年余，伴右側(cè)肢體震顫2年”為主訴于2019年3月21日就診于我院。患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢遠端不自主震顫，緊張、激動時加重，靜止時明顯，眠后消失，伴左側(cè)肢體活動不靈活、僵硬。癥狀逐漸加重，波及左下肢。2年前右側(cè)肢體開始出現(xiàn)震顫，動作變慢，走路慢，小碎步，轉(zhuǎn)身困難，呈彎腰駝背姿勢，逐年加重。無頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳及平衡障礙等癥狀。口服美多巴后運動癥狀可改善，藥效逐漸減退，維持時間越來越短，藥量逐漸增加，藥物峰期可出現(xiàn)異動表現(xiàn)，現(xiàn)口服美多巴250 mg/次，3次/d，運動癥狀控制尚可。發(fā)病以來便秘（7日一行，干如羊糞狀），睡眠差，口角流涎，納差，疲乏，腰膝酸軟，情緒可，小便頻急等非運動癥狀明顯。舌暗苔白膩，脈沉弦滑。既往無CO中毒史、重金屬中毒史、農(nóng)藥中毒史，家族及周圍人群類似病史，無長期大量應(yīng)用D2受體阻滯劑、多巴胺耗竭劑病史。專科查體：體溫：36.9 ℃，呼吸：19次/min，脈搏：73次/min。神志清楚，面具臉，流涎。平臥血壓116/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），立位血壓110/73 mm Hg;雙眼眼動好;四肢肌力4+級，腱反射無明顯亢進，雙側(cè)Babinski征陰性，指鼻穩(wěn)準，雙手呈搓丸樣靜止性震顫，雙手輪替欠靈活，四肢肌張力偏高，呈齒輪樣強直，左側(cè)重于右側(cè)。屈曲體態(tài)，身體前傾，慌張步態(tài)，小寫征較明顯。輔助檢查：頭顱MRI、血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，西醫(yī)診斷：帕金森病;中醫(yī)診斷：顫病，升降失常;處方：治療予美多巴（0.25 g/次，3次/d，口服），森福羅（0.125 mg/次，3次/d，口服）合升清降濁方治療。具體方藥如下：瓜蔞30 g、枳實15 g、枳殼15 g、生黃芪30 g、茯苓20 g、升麻9 g、柴胡12 g、生地黃60 g、山茱萸30 g、麥冬15 g、菟絲子15 g、酸棗仁30 g、桑螵蛸15 g、五味子9 g、生甘草9 g（7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服）。2019年3月29日二診：睡眠較前改善，大便5日一行，質(zhì)可，流涎較前次數(shù)減少，小便頻急稍有改善，納食改善。舌暗苔白膩，脈沉弦滑。效不更方，繼續(xù)服用（28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服）。2019年5月4日三診：患者乏力、眠差、流涎、小便頻急、大便干等癥狀較初診時改善明顯，療效可。

按：本患者確診帕金森病6年，病史較長，非運動癥狀明顯，伴有疲乏、口角流涎、納差，眠差，大便偏干等非運動癥狀。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬升降失常，故以升清降濁為大法，予升清降濁方加減，因病史長，故個別藥味加量，全方升降合用，補益肝腎，共助降濁升清。復(fù)診時患者癥狀改善可，效不更方，繼續(xù)服用。三診療效可，繼續(xù)服用以鞏固。

4 結(jié)語

本文總結(jié)田金洲教授升清降濁法治療帕金森病非運動癥狀的經(jīng)驗，認為帕金森病的非運動癥狀主要責(zé)之于脾胃，脾胃的升清降濁功能失常后出現(xiàn)一系列乏力、流涎、失眠、便秘等非運動癥狀，通過大量臨床案例總結(jié)出升清降濁方，其治療效果較好。

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（2019-12-01收稿 責(zé)任編輯：王明）