費(fèi)曉雅 蒯仂 李秀麗

摘要 麻黃性溫，味辛、微苦。歸肺，膀胱經(jīng)。具有發(fā)汗解表，宣肺平喘、解郁，利水消腫等功效。既可治療表證、咳喘證、情志疾病，又能治療水腫、黃疸、小兒遺尿泄瀉諸證。仲景治療急、重癥，運(yùn)用麻黃都強(qiáng)調(diào)盡快、足量服用，而部分少陰心腎之病則需要慎用麻黃。恰當(dāng)運(yùn)用配伍既可減其不良反應(yīng)，亦可緩麻黃攻伐之力。

關(guān)鍵詞 麻黃;主治;效用;發(fā)汗解表;宣肺;平喘;解郁;通調(diào)水道

Abstract The nature of ephedra is warm and the flavor of it is acrid and bitter， the medirian entry of it is lung and bladder. It has the effect of induce sweating to release the exterior， diffuse the lung and relieve panting， resolving stagnation， inducing diuresis for removing edema.It can not only treat superficies syndrome， Cough and panting， emotional disorders but also edema， jaundice and enuresis and diarrhea of children.It was emphasized by Zhang zhongjing that when treating acute and severe cases， ephedra should be taken as soon as possible and in sufficient quantities， but the use of ephedra should be caucious when used for shaoying heart-kidney disease. Proper use of combination can not only reduce its adverse reactions， but also slow down the attacking power of ephedra.

Keywords Ephedra; Indications; Effect; Induce sweating; Release the exterior; Diffuse the lung and relieve panting; Resolving stagnation; Free and regulate the waterways

中圖分類號(hào)：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.033

麻黃最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為麻黃科亞灌木植物草麻黃（Ephedra sinica Stapf）、中麻黃（Ephedra intermedia Schrenk et C.A.Mey.）或木賊麻黃（Ephedraequisetina Bge.）的干燥草質(zhì)莖。麻黃性溫，味辛、微苦。主入肺，膀胱經(jīng)[1]。具有發(fā)汗解表，宣肺平喘、解郁，利水消腫等功效，既可治療表證，咳喘證，情志疾病，又能治療水腫，黃疸，小兒遺尿泄瀉諸證。

仲景麻黃來(lái)源的推測(cè)：麻黃的有效成分主要為麻黃堿和偽麻黃堿。其中麻黃堿的擬交感作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較大，而偽麻黃堿作用相對(duì)溫和，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，安全性高[2]。現(xiàn)代研究表明，中麻黃中偽麻黃堿含量為70%，遠(yuǎn)超過(guò)草麻黃與木賊麻黃中偽麻黃堿的比重，而據(jù)測(cè)定中麻黃中偽麻黃堿的含量可達(dá)總生物堿的96.1%[3]，中麻黃相對(duì)于草麻黃與木麻黃更加安全、穩(wěn)定。根據(jù)資料記載，《傷寒論》中多方使用麻黃，體現(xiàn)大劑量、范圍廣的特點(diǎn)，麻黃湯中日用量為三兩，約合41.4 g，分3次服，單次服量約為13.8 g，最大劑量可達(dá)到80 g，通過(guò)其煎服法少有不良反應(yīng)記載，而當(dāng)今通行用量多為6～10 g[4]，因此我們可以確定《傷寒論》中所使用的麻黃為一種中麻黃[2]。

1 發(fā)散作用

麻黃辛溫發(fā)散，善開(kāi)腠理，透毛竅，有較強(qiáng)的解表散寒之功，《本草經(jīng)集注》謂其“傷寒發(fā)表第一藥”。若感受風(fēng)熱之邪為主，在寒涼藥物的基礎(chǔ)上亦能辨證加入小劑量的麻黃，意在宣通陽(yáng)氣，開(kāi)散玄府，防止寒凝冰伏之弊。蔡鴻彥等[5]認(rèn)為麻黃及發(fā)汗解表的經(jīng)典配伍可使汗出而寒散、汗出而熱解、汗出而邪泄，可用于各種外感所致的皮膚疾病，臨證時(shí)只要辨證相符即可大膽使用，可獲不錯(cuò)的療效。

現(xiàn)代藥理證實(shí)，麻黃的有效成份麻黃堿有抗炎解熱的作用，而其揮發(fā)油則有一定解熱鎮(zhèn)痛，但非常弱，需要配伍解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的桂枝[6]。研究也表明，麻黃湯可阻斷流感病毒侵入宿主細(xì)胞的過(guò)程，并可顯著抑制流感病毒在細(xì)胞內(nèi)的生物合成[7]，麻黃中的酚類化合物表現(xiàn)出抗革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌及抗真菌的廣泛抗病原微生物活性[8]。因其較強(qiáng)的抗炎及抗病原微生物作用[9]，麻黃堿在現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)中的應(yīng)用相當(dāng)普遍（如康泰克膠囊、泰諾、日夜百服寧等多種感冒復(fù)方均有使用）[10]，而某些感染早期有“細(xì)胞因子風(fēng)暴”現(xiàn)象（可產(chǎn)生劇烈的病變），尤其是腫瘤壞死因子（TNF-α）大量表達(dá)時(shí)麻黃尤為適用[6]，取其抗炎退熱，截?cái)嗉膊∠驑O重期發(fā)展、縮短病程、減少后遺癥之意。麻黃對(duì)早、中期炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)具有較強(qiáng)的抗炎作用[11]，同時(shí)，麻黃及麻黃堿對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有顯著影響，可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的異?；罨痆12]，透過(guò)血腦屏障，興奮中樞神經(jīng)（如大腦皮質(zhì)和皮層下中樞，尤其是脊髓）。因此在疾病早期應(yīng)用麻黃可以降低由外感引起肺、心、腎和腦炎、脊髓灰質(zhì)炎（發(fā)熱，咽痛、肢體疼痛）、哮喘與免疫異常等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

值得注意的是，仲景治療急、重癥，運(yùn)用麻黃都強(qiáng)調(diào)盡快、足量服用，例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的流行性腦脊髓膜炎中出現(xiàn)的腦膜刺激征與疫痙中項(xiàng)強(qiáng)硬、俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)不利、背反張而彎如弓形的表現(xiàn)極為相似，可歸屬于中醫(yī)痙病范圍。而早在《金匱要略》中已有用葛根湯治療痙病的記載，方中麻黃用至三兩;《傷寒論》麻黃升麻湯中強(qiáng)調(diào)“分溫三服”，是指要分三次溫?zé)岷蠓?，而且必須在一定時(shí)間內(nèi)服完（相去如炊三升米頃），此非一日一夜三服，而是如蒸三升米的短時(shí)間里服盡，目的亦在取汗出則愈，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染早期出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”現(xiàn)象時(shí)運(yùn)用麻黃抗炎有異曲同工之妙。

蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病引起的皮膚瘙癢，多因風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚之間，氣血壅滯不暢所致，發(fā)作時(shí)間不定，發(fā)常無(wú)定處，忽次忽彼。麻黃外達(dá)肌表，祛風(fēng)宣郁透邪，《藥性論》中曰：“麻黃，治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁”。其辨證配伍相應(yīng)藥物往往可收祛風(fēng)止癢之效。如桂枝麻黃各半湯治療“身必癢”，《千金方》卷五以麻黃為主藥，配伍葛根、升麻、射干等治小兒惡毒丹及風(fēng)疹等。近代趙炳南運(yùn)用麻黃配伍浮萍、僵蠶等治療慢性蕁麻疹，李斌以麻黃配伍桂枝、白蒺藜等治療銀屑病，均取其祛風(fēng)透邪之功[13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘙癢可能屬于過(guò)敏性的超敏反應(yīng)[14]，中醫(yī)的治療方案以麻黃為主的藥物發(fā)汗解表，開(kāi)通玄府。藥理實(shí)驗(yàn)證明麻黃確有抗過(guò)敏（類似于抗組胺作用）、抑制滲出等作用[9]。鄭永艷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯具有抗過(guò)敏作用，其中麻黃中含有的麻黃堿可能是小青龍湯抗過(guò)敏作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，其抗過(guò)敏作用與拮抗組胺H1受體有關(guān)。麻黃亦可改善蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病皮膚充血狀態(tài)，麻黃中含有的麻黃堿，可使腎、脾等內(nèi)臟和皮膚、黏膜血管收縮，血流量降低，因此可顯著改善皮膚呈充血狀態(tài)[16]。

2 宣肺作用

2.1 宣肺平喘 喘咳一證，不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，總與肺失宣降相關(guān)。麻黃辛溫舒散氣機(jī)，外開(kāi)皮毛，使肺氣宣暢;又因其苦降之性，內(nèi)復(fù)肺金清肅下降之勢(shì)，平息喘咳。治療風(fēng)寒喘咳需配伍杏仁、甘草等如三拗湯，麻黃在其中既針對(duì)風(fēng)寒外束，又可治肺氣壅遏，其宣暢溫通之力得以充分利用。若治療風(fēng)熱喘咳，麻黃則應(yīng)配伍清熱泄肺之品如石膏等，一以針對(duì)病因，清泄肺熱;一以制約麻黃燥性，取其平喘之用而除溫燥走竄之弊，如《傷寒論》之麻杏石甘湯。痰飲喘咳之小青龍湯、射干麻黃湯等，與蠲飲化痰之半夏、紫蘇、干姜、細(xì)辛等相伍，共奏祛痰化飲平喘之功。虛喘之麻參湯，益氣定喘湯等，以麻黃和人參、黃芪、熟地黃、紫河車、蛤蚧粉等補(bǔ)益之品同用，于扶正方中加用本品，則取之開(kāi)宣肺郁、扶正祛邪之效。

感冒喘咳往往伴有鼻塞流涕等卡他癥狀，支氣管哮喘、過(guò)敏性哮喘等疾病則和變態(tài)反應(yīng)或氣道炎性反應(yīng)所致的氣道高反應(yīng)性相關(guān)，表現(xiàn)為黏膜充血腫脹，平滑肌痙攣等[17]。而現(xiàn)代藥理研究表明[18]，麻黃中所含麻黃堿、偽麻黃堿、揮發(fā)油可通過(guò)抑制過(guò)敏遞質(zhì)釋放，收縮支氣管、鼻黏膜血管，降低管壁通透性，松弛支氣管平滑肌等;麻黃多糖則可以抑制小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能，降低巨噬細(xì)胞吞噬功能，使體液免疫中抗體的產(chǎn)生降低，緩解由抗體引起的自身免疫及變態(tài)反應(yīng)性癥狀[19]。因此，麻黃可通過(guò)多種有效成分，多途徑緩解卡他癥狀及發(fā)揮平喘作用。麻黃也在此次的新冠肺炎疫情中發(fā)揮了重要作用，多達(dá)71%的醫(yī)家在新冠肺炎的臨床初期推薦使用麻黃[20]。

2.2 宣肺解郁 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，因此在臨床上針對(duì)情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致致氣、血、痰、火、濕、食等相因而成的諸郁之證，在疏肝理氣基礎(chǔ)上配以少許麻黃開(kāi)宣肺氣，可有忘憂解郁之功，顯著提高治療效果。如麻黃附子細(xì)辛湯中取麻黃宣肺開(kāi)竅之意，合附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、細(xì)辛溫陽(yáng)通竅以治腎陽(yáng)虛為主的抑郁癥患者可獲顯效;再如西醫(yī)的乳腺增生病相當(dāng)于中醫(yī)乳癖，多因情志不遂，肝氣郁結(jié)所致，李義軍等[21]應(yīng)用加味麻黃附子細(xì)辛湯內(nèi)服加外敷，治療兩例乳腺增生患者，結(jié)果顯示彩超、紅外線掃描顯示增生病灶消失;又如肝郁血瘀、濕熱下注所致的陽(yáng)痿，可用四逆散合麻黃湯，共奏解郁通陽(yáng)起萎之效?，F(xiàn)代研究亦表明，麻黃堿的分子結(jié)構(gòu)與腎上腺素類似，能夠興奮交感神經(jīng)，具有中樞興奮作用，治療劑量能興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞，其解郁之效可能與此相關(guān)[22]。除此之外，麻黃不僅能興奮離體的子宮，可能對(duì)盆腔內(nèi)器官及肌肉均具有一定興奮作用，并且可刺激輸精管平滑肌收縮，幫助精液排泄[23]。因此麻黃治療陽(yáng)痿、不射精諸癥（尤其因肝郁情志不暢所致）確非妄言。

3 通調(diào)水道

肺主通調(diào)水道，為水之上源。肺失宣降，無(wú)法調(diào)節(jié)水液下輸膀胱以致濕瘀交阻，從而引起如水腫、黃疸、小兒遺尿諸疾。

3.1 治療水腫 麻黃外開(kāi)皮毛腠理，發(fā)汗解表，助上焦水氣宣化，布散津液，可使水濕瘀毒自汗液而去;內(nèi)則宣暢氣機(jī)，推動(dòng)水液運(yùn)行，滲濕祛瘀，予邪以出路。治療風(fēng)水常用麻黃輔以生姜，增其解表、宣肺、行水之效。風(fēng)水夾熱，癥見(jiàn)口渴汗出等，宜與石膏相伍，如《金匱要略》之越婢湯等。除風(fēng)水水腫之外的其他水腫，亦能辨證運(yùn)用麻黃，取宣發(fā)肺氣，提壺揭蓋之意。

研究表明，慢性腎病中醫(yī)多辨識(shí)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，陽(yáng)虛水泛所致的水腫、蛋白尿等，運(yùn)用麻黃可獲顯著療效，用量一般在7～10 g[24]。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)表明麻黃具有的抗凝血作用，可減小腎病患者使用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的機(jī)率，改善毛細(xì)血管通透性，麻黃多糖通過(guò)抑制脾細(xì)胞增殖產(chǎn)生免疫抑制，能替代少量免疫抑制劑的使用，輔助加強(qiáng)對(duì)慢性腎病的治療效果[15]。麻黃干浸膏抑制肌酐和羥自由基（-OH）的產(chǎn)生，從而使得甲基胍的產(chǎn)生量減少，可顯著改善慢性腎衰竭[16]。李苗等[25]研究麻黃水煎液及其拆分組分（包括生物堿組分、非生物堿組分、醇沉組分、揮發(fā)油組分）對(duì)腎陽(yáng)虛水腫大鼠模型的影響，結(jié)果顯示麻黃水煎液和生物堿組分能夠顯著增加大鼠24 h尿量，降低尿蛋白含量，具有明顯利水消腫之功。

3.2 治療黃疸 麻黃治療黃疸，早在《傷寒論》中就已提出，其曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。麻黃湯、麻黃醇酒湯、麻黃連翹赤小豆湯的方證均與發(fā)黃相關(guān)，且使用麻黃，印證了麻黃可以治療黃疸之說(shuō)[26]。麻黃治療黃疸時(shí)，其用量需大，原文中強(qiáng)調(diào)“溫服”，說(shuō)明應(yīng)盡快服用，方能汗出而愈。濕熱或寒濕內(nèi)蘊(yùn)之黃疸，氣機(jī)升降失司，往往使肺失宣肅，華蓋不啟，玄府閉塞，水道不暢，治節(jié)不用。麻黃雖然不能直接利膽退黃，但外可開(kāi)通玄府，內(nèi)調(diào)水道，使邪從汗和小便而出，同時(shí)肺氣調(diào)暢還能宣通肝脈之郁，氣機(jī)之滯。盧秉久曾用麻黃連翹赤小豆湯治療一女性黃汗患者，其癥可見(jiàn)汗黃染衣，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，周身酸楚，舌淡紅，苔薄白，脈浮。辨證為外邪郁表、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣機(jī)阻滯，盡予原方6劑即愈[27]。故黃疸之證，不論外感內(nèi)傷，皆能酌情加用本品，其熱重者，可與茵陳蒿湯同用;其濕重者，可合五苓五皮之屬;虛寒證輒加用附子、肉桂、干姜等。

現(xiàn)代研究表明，麻黃連翹赤小豆湯對(duì)可顯著降低急性肝損傷，其保肝退黃的作用機(jī)制可能與抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有關(guān)[28]。另有實(shí)驗(yàn)表明，麻黃多糖、麻黃非生物堿小分子類成分能降低脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物丙二醛（MDA）的含量，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的活性，從而影響高脂血癥小鼠脂質(zhì)代謝;能清除實(shí)驗(yàn)性高脂血癥小鼠血清中的自由基，改善實(shí)驗(yàn)性高脂血癥[29]。Yamada等[30]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，草麻黃對(duì)老鼠急性肝損傷模型具有一定保護(hù)作用，主要通過(guò)抑制TNF-α產(chǎn)生和半胱天冬酶活性產(chǎn)生保肝作用。病毒性肝炎并發(fā)黃疸的早期出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”亦多用麻黃治療[6]。

3.3 治療小兒遺尿泄瀉 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒遺尿有腎氣虛寒、脾肺氣虛、濕熱下注等多種證型，但其基本病理為膀胱失約。麻黃入肺和膀胱，上能宣通肺氣，通利三焦水道，下可調(diào)膀胱氣化，因此各種證型的小兒遺尿均可配伍麻黃。現(xiàn)代藥理認(rèn)為，麻黃治療小兒遺尿可能與麻黃堿增加膀胱三角肌與括約肌張力有關(guān)[24]。腎氣虛寒，氣化不利，膀胱約束無(wú)力的遺尿可配伍金櫻子、芡實(shí)、益智仁等;肺脾氣虛輒合黨參、人參、五味子、麥冬等;肺熱下迫，膀胱失約者，以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方加減，亦有一定作用。

泄瀉的病位在腸府，多由濕邪、風(fēng)邪引起。麻黃入肺經(jīng)，有宣肺利水，通調(diào)水道之功。肺和大腸互為表里，水液輸布功能正常，風(fēng)邪從表而散，濕邪自小便而解?，F(xiàn)代研究表明，麻黃能松弛胃腸道平滑肌，抑制胃腸蠕動(dòng)，延緩胃腸道內(nèi)容物的推進(jìn)及排空，達(dá)到止瀉目的[16]。

綜上所述，麻黃主要有發(fā)汗解表，宣肺平喘、解郁，通調(diào)水道等功效。其解表類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗炎作用，在外感早期，不論寒熱，辨證應(yīng)用麻黃可以降低由外感引起肺、心、腎和腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、哮喘與免疫異常等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，減少嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，同時(shí)其發(fā)散、祛風(fēng)透邪之力亦可應(yīng)用于治療皮膚瘙癢諸證，起到類似抗組胺、抑制滲出等作用;宣肺平喘可用于支氣管哮喘等疾病，起到解痙脫敏之效;宣肺解郁能用于如胸脅疼痛、功能性陽(yáng)痿、不射精等癥;通調(diào)水道一般用于各種類型的水腫，黃疸，小兒遺尿泄瀉諸疾;需要注意的是，部分少陰心腎之病需慎用麻黃，而內(nèi)傷疾病若畏懼麻黃攻伐之力，則可辨證佐以熟地黃、淫羊藿、生黃芪、大麥冬等品，攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正。究之中醫(yī)用藥，總以辨證辨病相結(jié)合，個(gè)體化治療為原則，古人所言麻黃之禁忌證可作參考，但不能盡信才是。

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（2019-02-10收稿 責(zé)任編輯：王明）