楊水秀 余淑敏 劉靜 袁海珍 喬海珍

（江西省人民醫(yī)院腫瘤科 南昌330006）

鼻咽癌患者因手術(shù)切除腫瘤損傷大，近幾十年治療以放射治療殺死局部腫瘤細(xì)胞為主，聯(lián)合全身化療及免疫對癥支持治療。三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療和全身化療都是現(xiàn)階段治療鼻咽癌，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存壽命最有效的措施。化療藥物在對腫瘤組織細(xì)胞滅活的同時，產(chǎn)生的傷害還波及機(jī)體正常組織和細(xì)胞，包括血液系統(tǒng)三種細(xì)胞、胃腸道內(nèi)組織等，從而使白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少，產(chǎn)生食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，其中順鉑注射液是臨床公認(rèn)的高度致吐化療藥之一。第一個原因是它刺激胃腸道內(nèi)的嗜絡(luò)細(xì)胞釋放5-HT3等5-羥色胺，此物質(zhì)與胃腸壁內(nèi)受體結(jié)合從而產(chǎn)生沖動傳導(dǎo)至大腦嘔吐中樞，致食欲下降、惡心嘔吐、腹部不適等；其次此物質(zhì)刺激大腦延髓化學(xué)感受器致惡心嘔吐等；另外，患者心理因素和精神受到刺激也能導(dǎo)致嘔吐。導(dǎo)致嘔吐神經(jīng)反射的化學(xué)物質(zhì)主要是多巴胺、組胺、乙酰膽堿、P 物質(zhì)，在這些物質(zhì)的影響下，很多患者出現(xiàn)食欲下降、惡心和/或嘔吐、腹痛和/或腹脹、腹部不適感、大便秘結(jié)等胃腸道不良反應(yīng)。對于這些反應(yīng)，臨床醫(yī)師常用多種受體拮抗劑聯(lián)合止嘔，如立必復(fù)（甲磺酸多拉司瓊）、胃復(fù)安（甲氧氯普胺）、地塞米松磷酸鈉等。但迄今為止尚無單一藥物能夠阻斷全部受體。5-羥色胺受體拮抗劑這一類藥，不僅費(fèi)用昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)壓力，而且無論肌肉注射給藥還是經(jīng)消化道給藥，都會使患者大便秘結(jié)加重，增加患者身心苦痛，即使預(yù)先給予患者止吐西藥，仍然有些患者經(jīng)歷著不同程度胃腸道反應(yīng)帶來的痛苦[1]。因此采用中醫(yī)藥輔助糾正患者胃腸功能紊亂意義重大。本研究采用大黃甘草湯透皮劑治療鼻咽癌化療嘔吐患者收到了較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月首次診斷鼻咽癌行含順鉑化療方案放化療的住院患者60 例為研究對象，采用便利抽樣法分為對照組和透皮劑貼敷組，各30 例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀體征、CT/MRI 或鼻咽鏡檢查與病理、細(xì)胞學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)相關(guān)腫瘤指標(biāo)等檢查診斷為鼻咽癌，并進(jìn)行放化療和免疫對癥支持綜合治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：已病理檢查、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)檢查而確診，首次使用化療藥物；采用含順鉑的化療方案；成年人；神志清楚；依從性好；Karnofsky 功能狀態(tài)評分（KPS）80～100 分；臟器功能良好；化學(xué)藥物注射之前24 h 內(nèi)無惡心和/或食物反逆到口咽部等胃腸道反應(yīng)；患者或家屬對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部皮膚水腫或潰爛等情況；心理、精神性、前庭功能、阿片類藥嘔吐及其他因素引起的胃腸道癥狀；鼻咽癌復(fù)發(fā)；曾行放化療；存在腦、心、肺、肝、腎器官損害或其他嚴(yán)重慢性??；化療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)或其他內(nèi)科疾病與不可抗拒原因而中斷；不同意參與者；語言障礙。兩組性別、年齡、放射劑量等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（例）對照組透皮劑貼敷組組別 n 男（例）（例）年齡（歲） KPS（分）女放療總劑量（cGy）30 30 21 20 9 10 52.5±2.1 53.1±2.5 95±5 93±3 6 300±300 6 200±200 56

1.2 治療方法 兩組入院后先行第1 個周期誘導(dǎo)化療，序貫進(jìn)行放射治療，放療結(jié)束后，接著行其他5 個周期化療，住院放化療期間同時給予艾迪支持治療。

1.2.1 放射治療方法 兩組均行三維適形調(diào)強(qiáng)放療，總劑量6 000～6400 cGy，周一至周五共5 次，每次200～210 cGy。

1.2.2 化療方案 （1）生理鹽水500 ml 中加入順鉑注射液30 mg 靜脈滴注，1 次/d，第1 天～第4 天，共計4 d；（2）生理鹽水250 ml 中加入多西他賽（多西紫杉醇）60 ml 靜脈滴注，1 次/d，第1 天和第8天，共使用2 d。

1.2.3 胃腸道不良反應(yīng)預(yù)防用藥 生理鹽水100 ml內(nèi)注入立必復(fù)25 mg（2 ml），于化療藥輸入前后靜脈滴注各1 次，102 ml 溶液20 min 內(nèi)完成輸注，第1 天～第8 天，共使用8 d；生理鹽水100 ml 內(nèi)注入地塞米松4 mg，于化療藥輸入前后靜脈滴注各1次，102 ml 溶液20 min 內(nèi)完成輸注，第1 天～第8天，共使用8 d。

1.2.4 對照組 每個化療療程使用自制的化療相關(guān)惡心和嘔吐記錄單（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting,CINV）收集患者化療后出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘等數(shù)據(jù)，整理、統(tǒng)計、分析、總結(jié)胃腸道不良反應(yīng)處理效果，聽取患者的感受。

1.2.5 透皮劑貼敷組 在對照組治療基礎(chǔ)上，每個化療療程第1 天開始采用中藥穴位貼敷治療。選穴神闕，取顆粒劑大黃10 g、甘草1.35 g 置于小碗內(nèi)翻動混合，用適量2%月桂氮卓酮溶液調(diào)和均勻，搓成2 cm×2 cm 大小的扁平藥物團(tuán)，貼敷于穴位；再用蘇州“泊思明”牌發(fā)熱貼覆蓋，每貼6 h，每天1 貼，8 d 為一個貼敷療程。共完成6 個化療療程，每個療程均由責(zé)任護(hù)士和夜班護(hù)士用自制的CINV 記錄單，協(xié)助采集患者食欲下降、惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘等數(shù)據(jù)，整理、統(tǒng)計、分析、總結(jié)胃腸道不良反應(yīng)處理效果，傾聽患者的感受。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組化療期間胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況和舒適度。

1.3.1 化療胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況 參考中文版MASCC 止吐評價工具[2]自制表格記錄，包括日期、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生和持續(xù)時間、嚴(yán)重程度（使用100 mm 水平視覺模擬評分尺）、發(fā)生次數(shù)、觀察記錄人等。

1.3.2 舒適度 采用Kolcaba 中文版舒適狀況量表（General Comfort Questiomaire,GCQ）[3]，此表包含4個大項，包括生理、心理與精神、社會與文化、環(huán)境，合計28 個小項。每一小項有非常認(rèn)可、認(rèn)可、不認(rèn)可和非常不認(rèn)可四選一的可選答案，采用李克特（likert）量表模式，依次賦予4、3、2、1 分值，總分越高表示患者自我感覺越舒適。分別于化療第2 天和化療結(jié)束后由護(hù)士協(xié)助填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 透皮劑貼敷組惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組舒適度評分比較 透皮劑貼敷組化療結(jié)束后舒適度評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組舒適度評分比較（分，±s）

表3 兩組舒適度評分比較（分，±s）

組別 n 化療第2 天 化療結(jié)束后對照組透皮劑貼敷組30 30 tP 2.933±1.014 2.867±1.008-0.255 0.799 2.200±0.997 3.133±0.973 3.670 0.001

3 討論

化療是用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞，能夠預(yù)防腫瘤細(xì)胞隨著血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至其他部位。中醫(yī)認(rèn)為此類藥物屬毒熱之物，易招邪傷正，首先損傷脾胃。脾胃升清降濁，為人體氣機(jī)升降之樞紐?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“濁氣在上，則生瞋脹”。脾失運(yùn)化，胃氣失和，濁陰不能順利下沉反上逆，致患者中焦痞塞而發(fā)生惡心嘔吐，正氣虛損[4]。治療化療所致惡心嘔吐的關(guān)鍵是益氣健脾、降逆和胃[5]。中醫(yī)藥在改善化療后惡心嘔吐等不良反應(yīng)、減毒增效及提高患者生存質(zhì)量方面具有良好的優(yōu)勢，在臨床上廣泛應(yīng)用，已受到普遍認(rèn)可[6～8]。

穴位貼敷是將藥物研末加適量基質(zhì)調(diào)勻，貼敷于穴位上，經(jīng)穴位透皮吸收，以生物波效應(yīng)和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)效應(yīng)而發(fā)揮作用。穴位貼敷藥物能通達(dá)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，幫扶正氣，去除外邪[9～10]。神闕穴分布著大量血管和豐富的淋巴管及神經(jīng)，是機(jī)體陰陽氣化的總樞，也是機(jī)體發(fā)揮應(yīng)有功能的最佳切入點(diǎn)。因此，大黃甘草湯方藥能夠通過此穴通達(dá)五臟和六腑，藥物和氣血兩者發(fā)揮協(xié)同作用，以奏“健運(yùn)脾胃，協(xié)調(diào)脾胃和降，復(fù)蘇固脫”之功。

“食已即吐者，大黃甘草湯主之。大黃四兩，甘草一兩。此二味藥，用三升水煮，提取收縮成一升，分次溫服”[11]，此治療經(jīng)驗早已在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治篇》第十七載注。大黃具有泄瀉向下，主攻積聚，疏通臟腑，除去外邪實熱之功效，用于治療化療嘔吐，不需拘泥虛實[12]。因化療熱毒已傷脾胃，至胃腸道內(nèi)熱毒蘊(yùn)積，而止吐藥抑制胃腸蠕動，因此多數(shù)患者表現(xiàn)進(jìn)食或食后即逆反而嘔吐，腸道活動抑制而便結(jié)。用大黃甘草促使蘊(yùn)存上逆之火邪伴隨大便而排除，腸道疏通，嘔吐自然停止。甘草有健脾益氣，安胃和中，顧護(hù)正氣，補(bǔ)益脾胃以助運(yùn)化，解大黃苦寒并加強(qiáng)清熱的效果，和大黃兩藥協(xié)調(diào)，使大黃攻邪而不傷正氣[13]。兩藥配合，使腑氣通降，大便通暢，機(jī)體胃腸內(nèi)實熱去除，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降，最終嘔吐自止。

本研究結(jié)果顯示，透皮劑貼敷組食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘發(fā)生率低于對照組，化療結(jié)束舒適度評分高于對照組（P＜0.05），表明應(yīng)用大黃甘草湯透皮劑貼穴位貼敷聯(lián)合西藥治療化療嘔吐患者，能夠改善患者惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘等癥狀，提高患者舒適度。