李莉 孟佳雨

【摘 要】目的比較基層醫(yī)院超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合散光型人工晶體植入術(shù)與球面人工晶體植入術(shù)后效果比較。方法回顧性分析2018年本院眼科住院的白內(nèi)障手術(shù)患者60例60眼?；颊叻譃閮山M，植入ToricIOL為A組，植入單焦球面晶體為B組，比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的裸眼視力、矯正視力、柱鏡度數(shù)及散光矯正率。結(jié)果A組與B組術(shù)后三個(gè)月平均裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組優(yōu)于B組。兩組間術(shù)后角膜散光比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組優(yōu)于B組。術(shù)后驗(yàn)光比較，兩組術(shù)后3個(gè)月小瞳驗(yàn)光A組柱鏡度數(shù)明顯降低。結(jié)論對(duì)于角膜散光>1.5D的白內(nèi)障患者，若其看遠(yuǎn)有脫鏡的要求，且經(jīng)良好溝通者，在基層醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化時(shí)，可以植入非球面散光矯正型人工晶體，能獲得較好的滿意度和較高的看遠(yuǎn)脫鏡率。

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障;散光型人工晶體;球面人工晶體

晶體超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，白內(nèi)障手術(shù)在不斷從復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，不僅僅是要讓患者術(shù)后看得見，而且要讓患者看的清晰、看的舒服，并力求降低患者術(shù)后遠(yuǎn)視力戴鏡率，特別是從事體力勞動(dòng)的白內(nèi)障患者。角膜散光是導(dǎo)致白內(nèi)障患者術(shù)后視力不佳的重要原因之一，可明顯影響白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。為此，我們對(duì)術(shù)前雙眼角膜散光大于1.5D的白內(nèi)障患者，根據(jù)患者意愿，通過良好溝通，行超聲乳化吸除術(shù)，植入散光矯正型人工晶體的為A組，植入單焦球面人工晶體的為B組，觀察術(shù)后遠(yuǎn)視力變化，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究統(tǒng)計(jì)2018年本院住院的伴有角膜1.5D以上散光的白內(nèi)障手術(shù)患者60例60眼，其中男30眼，女30眼，年齡42-70歲，平均56歲，按植入人工晶體類型分為A組（散光型人工晶體）30眼，B組（球面人工晶體）30眼，兩組均采用超聲乳化白內(nèi)障晶體摘除，兩組患者術(shù)前視力最差為眼前指數(shù)，最好為4.8，平均4.4，兩組年齡及術(shù)前視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全部患者排除糖尿病、高血壓、青光眼、高度近視及黃斑等眼底疾病，排除角膜炎、葡萄膜炎、圓錐角膜、眼外傷等病變，術(shù)前裂隙燈下檢查晶體核硬度Ⅱ-Ⅲ級(jí)。（Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：透明、無核，軟性;Ⅱ級(jí)：核呈黃色或者黃白色，軟核;Ⅲ級(jí)：核呈黃褐色、中等硬度核;Ⅳ級(jí)：核呈琥珀色;Ⅴ級(jí)核呈黑色，極硬核[1]）。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前均行裸眼視力、電腦驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈、眼A/B超聲、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、IOL-moster500等檢查，用SRK/T公式或廠家提供的散光晶體計(jì)算器計(jì)算所需植入的人工晶體屈光度。

1.3 散光晶體標(biāo)記方法

植入散光晶體者標(biāo)記前五分鐘用丙美卡因麻醉術(shù)眼，在小瞳孔下進(jìn)行標(biāo)記，方法有兩種：

裂隙燈下，患者取坐位，標(biāo)記者眼睛與患者眼睛平齊，患者平視前方，坐姿、頭位、眼位都保持正位，將裂隙燈光帶調(diào)整到最長(zhǎng)最細(xì)，并通過角膜中心，用無菌極細(xì)醫(yī)用手術(shù)記號(hào)筆（線寬0.5mm）在3點(diǎn)和9點(diǎn)方法做水平標(biāo)記點(diǎn)，標(biāo)記部位盡量干燥，標(biāo)記點(diǎn)盡量細(xì)小。術(shù)者在術(shù)中使用帶有刻度的標(biāo)記環(huán)，根據(jù)已標(biāo)記的切口位置做手術(shù)切口和散光晶體散光軸位標(biāo)記。

裂隙燈下，患者取坐位，標(biāo)記者眼睛與患者眼睛平齊，患者平視前方，坐姿、頭位、眼位都保持正位，準(zhǔn)備帶有刻度的裂隙燈，先將裂隙燈刻度調(diào)整到手術(shù)切口的位置，將光帶調(diào)整到最長(zhǎng)最細(xì)，并通過角膜中心，在光帶兩端標(biāo)記手術(shù)切口位置，再將裂隙燈刻度調(diào)整到散光晶體軸位的位置，將光帶調(diào)整到最長(zhǎng)最細(xì)，并通過角膜中心，在光帶兩端標(biāo)記散光晶體軸位位置，手術(shù)臺(tái)上不再重新標(biāo)記手術(shù)切口及散光晶體軸位位置。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生完成，均采用超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的手術(shù)方式，所用的設(shè)備為強(qiáng)生全視的“小白星”超聲乳化儀。術(shù)前半小時(shí)用復(fù)方托比卡安滴眼液散瞳，散光晶體在裂隙燈下進(jìn)行標(biāo)記后散瞳。術(shù)前十分鐘用丙美卡因進(jìn)行表麻，每隔五分鐘滴眼一次，共三次，開瞼器開眼，用3.0刀做角鞏膜緣主切口，散光晶體植入者在標(biāo)記的切口位置做主切口，球面晶體植入者在120°左右位置做主切口。15°穿刺刀在10點(diǎn)位置做輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，要求撕囊口連續(xù)居中，超聲乳化吸除核及皮質(zhì)，拋光后囊，囊袋內(nèi)植入人工晶體，散光晶體初步調(diào)整位置距目標(biāo)軸位10°-20°，吸出粘彈劑，尤其是位于散光晶體后方的粘彈劑，精細(xì)調(diào)位于標(biāo)記的散光軸位處。若散光晶體位置越過目標(biāo)軸位，則重新順時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作調(diào)位，保證散光晶體襻完全伸展，術(shù)畢水密切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。

1.5 觀察項(xiàng)目

術(shù)后三個(gè)月檢查術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力，最佳矯正遠(yuǎn)視力。角膜曲率及測(cè)量角膜散光。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)A組與B組之間術(shù)前及術(shù)后單眼的遠(yuǎn)視力比較、兩組術(shù)前和術(shù)后平均角膜散光值比較以及兩組間術(shù)后平均角膜散光值比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪期間，人工晶體均在囊袋內(nèi)，且居中，無偏位，無晶體囊袋皺縮，后囊混濁等發(fā)生。采用5m國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，術(shù)后三個(gè)月測(cè)術(shù)眼的裸眼遠(yuǎn)視力。

A組與B組術(shù)前平均裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后三個(gè)月平均裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表一），A組優(yōu)于B組。A組術(shù)前和術(shù)后平均角膜散光值比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表二）。兩組間術(shù)后角膜散光比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組優(yōu)于B組。術(shù)后驗(yàn)光比較，兩組術(shù)后3個(gè)月小瞳驗(yàn)光A組柱鏡度數(shù)明顯降低。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，超聲乳化吸除術(shù)的普及，手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快，使患者能夠快速恢復(fù)滿意的視力[1]，但患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的需求越來越高，期望術(shù)后能夠得到更好的視覺效果，隨著人工晶體生物測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步及人工晶體計(jì)算公式的改進(jìn)，所需人工晶體度數(shù)計(jì)算更加精確，傳統(tǒng)球面人工晶體已經(jīng)能夠準(zhǔn)確矯正患者的近視、遠(yuǎn)視，然而在正常人群中大約有三分之一的患者同時(shí)也存在角膜散光，特別是大于1.5D角膜散光，影響了術(shù)后患者的視覺質(zhì)量。因此，對(duì)于具有角膜散光的白內(nèi)障患者，在行超乳手術(shù)時(shí)，可以選擇植入散光人工晶體，使白內(nèi)障抽出、矯正角膜散光同時(shí)完成，具有較好的的預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性[2]。這是目前治療角膜散光合并白內(nèi)障的一種最佳選擇[3]。散光矯正型人工晶體矯正散光準(zhǔn)確，術(shù)后結(jié)果可預(yù)測(cè)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷，損傷小，手術(shù)具有可逆性，非球面散光矯正型人工晶體既較正了散光，又消除了球面像差，集合了復(fù)合曲面及非球面的雙重優(yōu)點(diǎn)。非球面設(shè)計(jì)可以減少患眼的球面像差，提高患者的對(duì)比敏感度，改善視覺質(zhì)量，結(jié)合復(fù)合曲面設(shè)計(jì)矯正散光準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、損傷小效果穩(wěn)定。使用非球面散光型人工晶體需注意以下幾點(diǎn)：

①手術(shù)切口本身會(huì)引起散光。手術(shù)切口的位置，大小均對(duì)散光的大小產(chǎn)生影響。在進(jìn)行散光型人工晶體計(jì)算時(shí)，建議1.8mm、2.2mm、3.0mm切口，散光大小分別為0.3D、0.4D、0.6D，由于每位術(shù)者的操作方法有差異，因此最理想的方法是累積20例以上患者手術(shù)前后的角膜曲率數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估計(jì)算，得到個(gè)性化手術(shù)源性散光。

②散光人工晶體測(cè)量計(jì)算的精確性。散光人工晶體的測(cè)量要通過IOLMaster及角膜地形圖精確計(jì)算，測(cè)量前患者嚴(yán)禁表面麻醉并嚴(yán)禁行其他眼科檢查，充分眨眼，不能有外力施加于眼球上，以防角膜變形，要在不同時(shí)間測(cè)量，最少測(cè)三次，對(duì)比IOLMaster與角膜地形圖，所測(cè)得角膜散光數(shù)值，兩者越接近說明測(cè)量越準(zhǔn)確。誤差大時(shí)要增加測(cè)量次數(shù)，采用第二代理論公式（SRK-T）以及Holladay2，HofferQ、Haigis等公式，并結(jié)合術(shù)者既往的經(jīng)驗(yàn)和患者的需求等，決定散光人工晶體的球鏡度數(shù)，散光人工晶體柱鏡度數(shù)和軸向，可通過在線計(jì)算器或者各廠家提供的網(wǎng)址而進(jìn)行計(jì)算。散光人工晶體柱鏡度數(shù)原則上不選擇過矯。③準(zhǔn)確的軸向標(biāo)記是散光人工晶體有效矯正角膜散光最重要的因素之一。每1°的散光晶體偏位，會(huì)降低3.3%的散光矯正能力，即30°的偏位，將導(dǎo)致散光人工晶體無散光矯正能力，并產(chǎn)生散光軸向的改變[4]。

綜上所述，基層醫(yī)院面對(duì)的是經(jīng)濟(jì)條件一般的患者，醫(yī)院沒有條件開展高端人工晶體植入，但還想提高患者術(shù)后遠(yuǎn)視力，特別是從事體力勞動(dòng)，以看遠(yuǎn)為主的患者不希望勞動(dòng)中戴眼鏡提高遠(yuǎn)視力，非球面散光矯正型人工晶體為這類合并角膜散光的低收入人群提供了一種好的解決辦法，減少術(shù)后殘余散光，并具有良好的囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，避免了術(shù)后佩戴散光矯正眼鏡的不適以及角膜手術(shù)所帶來的損害，將明顯提高該患者的視覺質(zhì)量。

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