王濤

【摘 要】：目的：剖析圍術(shù)期集束化護(hù)理下降神經(jīng)外科手術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)作率的效果，以減少術(shù)后患者VAP的發(fā)作。方法：選取在醫(yī)院醫(yī)治的110例行神經(jīng)外科全麻手術(shù)后需求機(jī)械通氣的患者，依照數(shù)表法將其隨機(jī)分為調(diào)查組和對(duì)照組，每組55例。對(duì)照組采納慣例護(hù)理辦法，調(diào)查組圍術(shù)期選用集束化護(hù)理，比較兩組患者VAP的發(fā)作率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)刻以及入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)刻。成果：調(diào)查組患者VAP的發(fā)作率和病死率均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)含義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）;調(diào)查組患者機(jī)械通氣時(shí)刻、ICU入住時(shí)刻顯著低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)含義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。定論：圍術(shù)期選用集束化護(hù)理能有效預(yù)防患者術(shù)后VAP的發(fā)作，縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)刻，下降VAP的病死率。

【關(guān)鍵詞】：圍術(shù)期;集束化護(hù)理;神經(jīng)外科患者;呼吸機(jī);肺炎

1 材料與辦法

1.1 一般材料

選取2016年1月至2017年10月在某中心醫(yī)院醫(yī)治的110例神經(jīng)外科手術(shù)后需行機(jī)械通氣的患者，依照數(shù)表法將其隨機(jī)分為調(diào)查組和對(duì)照組，每組55例，對(duì)照組采納慣例護(hù)理辦法，調(diào)查組圍術(shù)期選用集束化護(hù)理。調(diào)查組中男性27例，女人28例;年紀(jì)36～71歲，均勻年紀(jì)（53.40±9.17）歲;均勻手術(shù)時(shí)刻（4.91±0.89）h;其間腦干出血2例，腦挫裂傷13例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤16例，橋小腦腳（cerebellopontineangle，CPA）區(qū)腫瘤13例，顱底腫瘤11例。對(duì)照組中男性25例，女人30例;年紀(jì)36～68歲均勻年紀(jì)（51.38±11.07）歲;均勻手術(shù)時(shí)刻（5.59±0.74）h;其間腦干出血4例，腦挫裂傷11例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤15例，CPA區(qū)腫瘤15例，顱底腫瘤10例。兩組一般材料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)含義，具有可比性。所有患者均予以知情奉告，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院道德委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)訪視、評(píng)估、宣傳教育、禁食水。采用一次性氣管內(nèi)插管觀察病情變化。術(shù)后及時(shí)清理呼吸道分泌物，每例更換一次呼吸機(jī)管，長(zhǎng)期機(jī)械通氣者每周更換一次。注意醫(yī)護(hù)人員的口腔護(hù)理和手部衛(wèi)生，及時(shí)清除管內(nèi)冷凝水，抬高病人床邊，每天喚醒病人，評(píng)估是否可以脫機(jī)取管。

1.2.2 觀察組的強(qiáng)化護(hù)理

觀察組采用分組護(hù)理。

（1）手術(shù)階段：（1）術(shù)前訪視教育、患者評(píng)價(jià)、禁食水6-8小時(shí)、深呼吸及有效咳嗽指導(dǎo)、術(shù)后早期拔管準(zhǔn)備、術(shù)前昏迷患者留置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引并保持通暢，術(shù)前靜脈輸注抗生素30分鐘;（2）術(shù)日口服洗必泰溶液1-2次，用喉鏡插管和一次性喉鏡及時(shí)吸出呼吸道可見分泌物;（3）術(shù)后患者呼吸道保持通暢，吸口、鼻、氣管插管等不同部位應(yīng)更換吸管;（4）麻醉機(jī)采用一次性呼吸管，每次更換濾器，定期對(duì)麻醉滅菌器內(nèi)部管道進(jìn)行消毒，術(shù)中及時(shí)將麻醉滅菌器呼吸管道內(nèi)積水倒掉;（5）術(shù)后回ICU途中，保持氣管插管或氣管切開術(shù)管口清潔，避免意外斷開。

（2）術(shù)后階段：（1）病人管理：嚴(yán)格掌握氣管插管和氣管切開術(shù)的指征，采用聲門下吸引氣管插管經(jīng)口插管，監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，定期對(duì)小氣囊放氣，注意氣管切開術(shù)病人切口有無(wú)出血、感染等情況，每天用0.5%碘伏消毒兩次，保持傷口敷料清潔干燥，如有分泌物污染，更換時(shí)用帶細(xì)菌過濾功能的濕熱交換器充分濕潤(rùn)氣道，并每日評(píng)估患者拔管適應(yīng)證，做到早期拔管;（2）掌握吸痰時(shí)間。當(dāng)患者咳嗽、呼吸窘迫、血氧飽和度驟降時(shí)，肺部有痰音或呼吸機(jī)顯示氣道壓增高時(shí)，應(yīng)立即用封閉式吸痰管吸痰。每2小時(shí)，病人翻身叩背，超聲霧化一天兩次，機(jī)械振動(dòng)儀一天兩次，30min/次促進(jìn)排痰，口服洗必泰溶液，4次/天，根據(jù)病人情況調(diào)整床頭位置，一般抬高以30°～45°為宜限制患者，防止自行拔管;? ?（3）糾正患者營(yíng)養(yǎng)失衡，根據(jù)情況選擇胃腸道內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼前后退，確保胃管在胃內(nèi)，當(dāng)停藥量≥150ml時(shí)，應(yīng)延遲鼻飼，嚴(yán)格控制給藥速度和量。如果患者出現(xiàn)呼吸急促甚至嗆咳等癥狀，應(yīng)立即減慢鼻飼速度或停止鼻飼;（4）醫(yī)務(wù)人員管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性，隨機(jī)檢查護(hù)理人員進(jìn)行手部細(xì)菌培養(yǎng)，切斷醫(yī)源性感染途徑;（5）嚴(yán)格觀察抗生素使用過程中的不良反應(yīng)，注意配伍禁忌，按醫(yī)囑及時(shí)輸注，觀察生命體征，特別是體溫變化、痰色、痰量、痰質(zhì)、肺部影像資料等，血象及痰培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS9.21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率比較

觀察組VAP的發(fā)生率和病死率分別為12.73%和3.64%，均低于對(duì)照組的30.91%和14.55%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。

2.3 兩組患者耐藥菌VAP發(fā)生率比較

觀察組患者耐藥菌VAP的發(fā)生率為14.55%，低于對(duì)照組的34.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.939，P<0.05）。

3 討論

神經(jīng)外科危重病人，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，VAP發(fā)生率高。其原因主要與呼吸中樞損害、意識(shí)障礙、吞咽困難、咳嗽反射、氣道保護(hù)功能下降有關(guān)。因此，對(duì)這部分患者的治療和護(hù)理應(yīng)提出更高的要求。機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生率呈正相關(guān)。VAP的風(fēng)險(xiǎn)每天增加1.0%-3.0%。因此，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、多藥耐藥菌感染發(fā)生率，從而有效縮短取管時(shí)間，降低住院生活成本和患者死亡率。

結(jié)論

研究結(jié)果表明，在神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中采用強(qiáng)化護(hù)理能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率和死亡率，降低相關(guān)費(fèi)用。目前，對(duì)神經(jīng)外科危重患者使用呼吸機(jī)的強(qiáng)化護(hù)理措施的文獻(xiàn)較少，屬于防御功能低下、高危因素較多的患者群體。因此，對(duì)此類患者實(shí)施前瞻性、持續(xù)性、規(guī)范性、系統(tǒng)性的集群護(hù)理措施具有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

陳欣，朱濱，王玉月.重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（6）：640-642.

周鷺，尤偉方，蔡恩麗.創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2017，15（13）：1564-1567.