齊東坡 喬世舉

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000

近年來(lái)，支氣管哮喘發(fā)病機(jī)率明顯上升，目前全世界哮喘患者高達(dá)3億余人，各國(guó)患病率在1%～13%[1]。并且本病極難根治，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作與生活，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的慢性肺系疾病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、EOS、氣道上皮細(xì)胞、NEU、肥大細(xì)胞等)及細(xì)胞因子參與的慢性氣道炎性疾病[2]。目前哮喘的治療原則主要是改善氣道炎癥，緩解氣道痙攣。首選的治療方案是GINA推薦的ICS及LABA[3]。其代表性藥物為沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)，但長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物，病人依從性較差，病情容易復(fù)發(fā)[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在治療哮病方面具有悠久的歷史，早在《金匱要略》中就有“咳而上氣……射干麻黃湯主之”[5]的記載。自元代朱丹溪“哮喘……專主于痰”開(kāi)始，“伏痰夙根論”就已經(jīng)成為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)典理論。近代醫(yī)家在經(jīng)典中醫(yī)理論學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)之上，提出了清熱、宣肺、化痰等多種治療方法。清肺咳喘膏屬于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有清肺止咳之功效。本研究應(yīng)用中醫(yī)辨證思維，對(duì)屬于支氣管哮喘急性發(fā)作期的患者，使用清肺咳喘膏聯(lián)合西藥治療，與單純西藥治療對(duì)照，獲得確切療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肺病科的60例支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，隨機(jī)分為對(duì)照組治療組各30例。所選患者均為輕度至中度急性發(fā)作期的患者，病情分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)[3]。兩組患者如性別、年齡、病程及病情程度等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷及分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組頒布的《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中哮病(熱哮證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在20～70歲；符合支氣管哮喘急性發(fā)作期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；符合哮病(熱哮證)中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；病情程度為輕度或中度急性發(fā)作；無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<20或>70；不符合支氣管哮喘急性發(fā)作期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；不符合哮病(熱哮證)中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病情程度在重度及以上；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(如：COPD、支氣管擴(kuò)張癥、肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化等導(dǎo)致喘息的其他肺部疾病患者)；妊娠和哺乳期婦女；對(duì)多種藥物過(guò)敏；激素依賴性哮喘患者；依(醫(yī))從性差，言語(yǔ)交談?wù)系K者。

1.5 治療方法 對(duì)照組使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭，葛蘭素史克有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)H20150324，50 μg/250 μg)早晚各1吸。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予清肺咳喘膏，藥物組成：前胡9 g，枇杷葉9 g，蜜麻黃6 g，金銀花12 g，甘草9 g，川貝3 g，蜜百部6 g。日1劑，20 mL日三次口服。兩組患者均治療14 d。治療結(jié)束后，若哮喘癥狀得到控制，根據(jù)《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》[3]，將舒利迭減量為1吸日1次。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床表現(xiàn)和治療前、后的肺功能(FEV1%、PEF日內(nèi)變異率)，并對(duì)兩組患者進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1.7 療效評(píng)定 療效參考《支氣管哮喘防治指南》分為：臨床控制(無(wú)哮喘癥狀，肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音)、顯效(臨床癥狀明顯改善，雙肺聽(tīng)診偶可聞及哮鳴音)、有效(癥狀有緩解，但肺部可聞及哮鳴音)、無(wú)效(癥狀無(wú)緩解，可聞及明顯哮鳴音)[2]。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 經(jīng)過(guò)14 d的治療，對(duì)照組和治療組病情均有改善；且兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組肺通氣功能比較 治療前兩組肺功能(FEV1%、PEF日內(nèi)變異率)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)14d的治療，兩組肺功能(FEV1%及PEF日內(nèi)變異率)均有所改善，并且相對(duì)于對(duì)照組，治療組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺通氣功能比較

3 討論

目前支氣管哮喘的病因尚未完全明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為與遺傳、體質(zhì)及外界環(huán)境等均有關(guān)系，調(diào)查發(fā)現(xiàn)約40%的患者有家族遺傳病病史，外界環(huán)境包括情志因素、吸入有害物、感染、過(guò)量運(yùn)動(dòng)等[7]。哮喘的發(fā)病機(jī)制主要包括：免疫-炎癥機(jī)制、變態(tài)反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。關(guān)于免疫-炎癥機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為體液免疫和細(xì)胞免疫均參與哮喘的發(fā)病，而氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的另一個(gè)重要因素，主要由氣道炎癥引起，氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，出現(xiàn)上皮損害和上皮下神經(jīng)末梢裸露，從而導(dǎo)致氣道出現(xiàn)過(guò)早或過(guò)強(qiáng)收縮的變態(tài)反應(yīng)[8-9]。

緩解期的支氣管哮喘患者大多數(shù)沒(méi)有任何陽(yáng)性體征，當(dāng)出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，會(huì)出現(xiàn)不同的陽(yáng)性體征。急性發(fā)作期的治療原則在于減輕氣道痙攣，提高血氧濃度，改善肺部功能，防治并發(fā)癥，預(yù)防哮喘再次發(fā)作或進(jìn)一步惡化，并根據(jù)病情分級(jí)進(jìn)行治療[10]。

目前，全球公認(rèn)的臨床治療哮喘的主要藥物有吸入性激素(ICS)，β2受體激動(dòng)劑(LABA/SABA)等。其中，糖皮質(zhì)激素是臨床防治哮喘最有效的藥物，通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，以增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體反應(yīng)性[11]。吸入激素可以使哮喘患者的病情處于長(zhǎng)期平穩(wěn)的狀態(tài)，是治療哮喘的一線藥物。β2激動(dòng)劑主要使氣道平滑肌細(xì)胞上的β2受體興奮，從而松弛支氣管平滑?。煌瑫r(shí)，也能激動(dòng)肥大細(xì)胞上的β2受體，抑制介質(zhì)釋放，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。當(dāng)前，在臨床治療輕中度哮喘中，廣泛應(yīng)用LABA與ICS的復(fù)方制劑[12]。

單純西藥治療雖有緩解哮喘癥狀，改善氣道炎癥的療效，但均存在一定不良反應(yīng)，不能有效控制哮喘的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[13]，患者治療依從性不高，存在一定的抵觸情緒，從而影響整體療效。

中醫(yī)學(xué)在治療哮病方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)哮病有相關(guān)記載，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外……使人喘鳴”[14]，對(duì)哮病的描述較為清晰。哮病的病因病機(jī)復(fù)雜多變，主要是痰伏于肺和正氣不足。在《癥因脈治·哮病》中有相關(guān)記載：“哮病之因，痰飲留伏……則哮喘之癥作矣。[15]”可見(jiàn)，哮病以痰為根本。痰是由于人體臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的。當(dāng)肺、脾、腎三臟出現(xiàn)功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)聚津?yàn)樘担诜蝺?nèi)，形成夙根，如《張氏醫(yī)通》中所言：“清者難升……瘀而成痰”。再由外邪入侵、飲食不當(dāng)、情志刺激、體弱正虛等誘因觸發(fā)，進(jìn)而造成像《寓意草》中所分析的“飲食入胃……又以敗濁填彼竅隧”的病理現(xiàn)象。臨床上，由于哮病患者表虛衛(wèi)弱，每當(dāng)季節(jié)和氣候變化時(shí)容易感冒，進(jìn)而誘發(fā)或加重病情。究其原因，乃是肺、脾、腎三臟功能障礙，導(dǎo)致正氣不足，表虛衛(wèi)弱，當(dāng)外邪入侵時(shí)，又常無(wú)力驅(qū)邪，結(jié)果造成“邪伏于里，留于肺俞”，因而正氣不足也會(huì)加重或誘發(fā)哮病。哮病的治療應(yīng)先辨已發(fā)未發(fā)，再辨虛實(shí)。發(fā)作期和緩解期臨床表現(xiàn)明顯不同，病機(jī)變化亦不相同，發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，未發(fā)以正虛為主，病久者多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證[16]。

清肺咳喘膏中前胡降氣化痰，散風(fēng)清熱；枇杷葉止咳清肺；蜜麻黃宣肺平喘，潤(rùn)肺止咳；金銀花解毒清熱；甘草補(bǔ)脾益氣；川貝清熱潤(rùn)肺，化痰止咳；蜜百部潤(rùn)肺止咳；全方合用，共奏清肺止咳，化痰定喘之功效。

關(guān)于麻黃止咳的功效，早在兩千多年前就有相關(guān)記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“麻黃，味苦，溫……止咳逆上氣”[17]，是麻黃止咳喘的最早記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻黃治療哮喘，可明顯提高治愈率，減少患者發(fā)病次數(shù)。有研究認(rèn)為其作用機(jī)理可能與麻黃的有效成分(麻黃堿、偽麻黃堿)能松弛支氣管平滑肌，明顯緩解支氣管痙攣，減少EOS在氣道內(nèi)的聚集或活化，抑制氣道重塑及恢復(fù)Th1/Th2平衡等有關(guān)。這可能是麻黃及其相關(guān)方劑治療哮喘的機(jī)制之一，通過(guò)綜合作用改善病情[18-19]。

綜上所述，在支氣管哮喘急性發(fā)作期，應(yīng)用清肺咳喘膏聯(lián)合西藥治療，可明顯改善肺功能，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。