徐知菲　楊秀露　金峰　梁棟梁　姚娟　劉穎　唐在榮

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下C6單點(diǎn)肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯在鎖骨手術(shù)中的臨床效果。 方法 選取我院擇期行鎖骨手術(shù)患者80例，男41例，女39例，年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，分為傳統(tǒng)肌間溝臂叢+頸淺叢兩點(diǎn)神經(jīng)阻滯法（C組）與超聲引導(dǎo)下C6單點(diǎn)肌間溝臂叢+頸淺叢阻滯法（U組），每組40例，以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因分別行肌間溝臂叢神經(jīng)（10 mL）及頸淺叢阻滯（10 mL）。觀察兩組患者的神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯起效時間及阻滯效果，并記錄兩組患者的不良反應(yīng)。 結(jié)果 U組神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯起效時間均短于C組（P<0.05）;U組術(shù)中VAS評分低于C組，且U組不良反應(yīng)明顯少于C組（7.5% vs 22.5%，P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的兩點(diǎn)法神經(jīng)阻滯比較，超聲引導(dǎo)下C6單點(diǎn)肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯操作時間短、麻醉起效快、效果確切且并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);C6單點(diǎn)肌間溝臂叢;頸淺叢阻滯;鎖骨

[中圖分類號] R614.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0135-03

Observation of clinical effect of ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in the clavicle operation

XU Zhifei ? YANG Xiulu ? JIN Feng ? LIANG Dongliang ? YAO Juan ? LIU Ying ? TANG Zairong

Department of Anesthesiology，Gaoyou City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province，Gaoyou 225600，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in clavicle surgery. Methods A total of 80 patients with elective clavicle surgery，including 41 males and 39 females，aged 18 to 70 years old，grade ASA Ⅰ to Ⅱ，were selected in our hospital. They are divided into the traditional two-point nerve block method of intermuscular sulcus brachial plexus+superficial cervical plexus （group C） and ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus+superficial cervical plexus block method（group U）， with 40 cases in each group.1%lidocaine+0.375% ropivacaine wereused for brachial plexus nerve （10 mL） and superficial cervical plexus block（10 mL） respectively in the two groups. The nerve block operation time，block onset time and block effect of the two groups were observed，and the adverse reactions of the two groups were recorded. Results The nerve block operation time and block onset time of group U were shorter than those of group C（P<0.05）. The intraoperative VAS score of group U was lower than that of group C， and the adverse reactions of group U were significantly less than those of group C （7.5% vs. 22.5 %， P<0.05）. Conclusion Compared with traditional two-point nerve block，ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block has short operation time，fast anesthesia， accurate effect and few complications.

[Key words] Ultrasound guidance; C6 single-point intermuscular brachial plexus; Superficial cervical plexus block; Clavicle

肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯是鎖骨手術(shù)常用的麻醉方法。傳統(tǒng)的阻滯方式通過體表定位標(biāo)志尋找異感，具有盲探性，反復(fù)穿刺可造成局部損傷，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且麻醉效果難以保證，部分患者需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物甚至改為全身麻醉才能完成手術(shù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)叢阻滯具有“可視性”與“導(dǎo)向性”，已成為臨床神經(jīng)阻滯的核心技術(shù)[1，2]。本文旨在觀察超聲引導(dǎo)下C6單點(diǎn)肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（20180112），并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇我院2018年4月～2019年10月?lián)衿谠谏窠?jīng)阻滯下行鎖骨手術(shù)患者80例，年齡18～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級，BMI 22～35 kg/m2，無局麻藥過敏史、無代謝及內(nèi)分泌疾病史、無感覺功能異常、無凝血功能障礙、無頸部畸形及穿刺部位感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對側(cè)氣胸者;肺功能異常者;不能配合神經(jīng)阻滯者;預(yù)計(jì)手術(shù)時間超過1.5 h者;視聽功能障礙及研究數(shù)據(jù)記錄不全者。將患者分為傳統(tǒng)方法組（C組）和超聲引導(dǎo)組（U組），每組40例。兩組患者皆于神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，兩組患者性別、年齡、BMI及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食，不予術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通路，以10 mL/（kg·h）速度輸注乳酸林格氏液，并常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、HR、RR與SpO2。患者神經(jīng)阻滯前靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg。患者平臥，頭偏向健側(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。。兩組神經(jīng)阻滯操作均由技術(shù)操作熟練的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。頸部穿刺部位消毒、鋪巾。C組患者采用兩點(diǎn)法行神經(jīng)阻滯，第1點(diǎn)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：穿刺點(diǎn)位于患側(cè)鎖骨上2～3 cm，前中斜角肌之間，穿刺尋找臂叢神經(jīng)，患者獲得異感后，回抽無血液及腦脊液，緩慢注射1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 mL;第2點(diǎn)頸淺叢神經(jīng)阻滯：于患側(cè)胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)后緣約0.5 cm尋找并定位第4頸椎橫突，與皮膚垂直進(jìn)針0.5～1 cm，當(dāng)出現(xiàn)“落空感”后，表明穿刺針已穿過頸闊肌位于頸淺叢位置[3]，回抽無血液即注入上述藥物10 mL。U組神經(jīng)阻滯方法：以超聲高頻探頭與患側(cè)鎖骨平行并頭向掃描，于C6橫突平面，前、中斜角肌之間可見呈圓形或卵圓形串珠樣分布低回聲聲像，即為臂叢神經(jīng)（圖1）。采用平面內(nèi)外側(cè)入路技術(shù)[4]，以22G穿刺針沿探頭外側(cè)端垂直于皮膚刺入，至皮下調(diào)整進(jìn)針角度，于超聲平面內(nèi)經(jīng)中斜角肌向臂叢緩慢進(jìn)針，待針尖抵達(dá)臂叢神經(jīng)處，回抽無血液、腦脊液時，即以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因藥液10 mL阻滯C5與C6頸神經(jīng)，以藥液完整浸潤包繞神經(jīng)束為佳。調(diào)整穿刺針方向，針尖穿過胸鎖乳突肌抵達(dá)胸鎖乳突肌封套筋膜與椎前筋膜之間，此間隙即為頸淺叢阻滯所需平面[5]，注入上述藥物10 mL（圖2）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯起效時間。神經(jīng)阻滯操作時間為開始穿刺到神經(jīng)阻滯完成所需時間。自藥物注射完畢至以針刺法測定患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果為阻滯起效時間。術(shù)中以VAS評分法進(jìn)行疼痛評估：0分為無痛，<3分為優(yōu)，3～4分為良，4～5分為滿意，≥6分為無效[6]，阻滯效果欠佳者，靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物或改為全身麻醉完成手術(shù)。觀察并記錄兩組患者胸悶、呼吸困難、喉返神經(jīng)阻滯、Horner綜合征及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯情況比較

U組患者神經(jīng)阻滯操作時間與阻滯起效時間均短于C組（P<0.05），且U組患者術(shù)中VAS疼痛評分明顯低于C組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

C組患者中，2例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，自覺呼吸稍費(fèi)力，嚴(yán)密觀察，未做特殊處理。4例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，表現(xiàn)為聲音嘶啞;3例患者出現(xiàn)Horner綜合征。U組中2例患者出現(xiàn)Horner綜合征，1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯。C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于U組（22.5% vs. 7.5%，P<0.05），見表3。兩組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒現(xiàn)象。

3 討論

神經(jīng)阻滯對全身干擾少、費(fèi)用低，能有效抑制手術(shù)傷害性刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，并可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，利于患者康復(fù)，是鎖骨手術(shù)常用的麻醉方法[7]。鎖骨區(qū)域皮膚受臂叢和頸淺叢神經(jīng)雙重支配，其中鎖骨區(qū)域主要受頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)（C3～4）支配;肩部區(qū)域主要由臂叢分支腋神經(jīng)皮支—臂外側(cè)皮神經(jīng)（C5～6）支配;肩鎖關(guān)節(jié)部位由臂叢發(fā)出的肩胛上神經(jīng)（C5～6）支配[8]。因此，完善的臂叢C5～6神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢阻滯才能達(dá)到鎖骨手術(shù)所需的麻醉效果[9-11]。

傳統(tǒng)頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯通過體表解剖學(xué)定位尋找“落空感”或“異感”，穿刺具有盲探性，囿于操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者頸部解剖結(jié)構(gòu)的差異，不僅麻醉操作耗時，而且麻醉效果難以保證。本研究中，超聲引導(dǎo)下可快速、精準(zhǔn)定位C5與 C6臂叢神經(jīng)，直視下將局麻藥注射至神經(jīng)周圍，形成完整、環(huán)形的液性區(qū)域充分浸潤目標(biāo)神經(jīng)，以保證阻滯效果。由于超聲下頸淺神經(jīng)叢顯示不充分，本研究中無須刻意顯示頸淺叢聲像，僅需將局麻藥注射到胸鎖乳突肌與椎前筋膜間隙即可，定位準(zhǔn)確，可見藥液沿此間隙呈梭形擴(kuò)散，即可阻滯頸淺神經(jīng)叢。

本研究中，U組神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于C組，超聲圖像可為穿刺針進(jìn)入神經(jīng)周圍提供靶向作用，單點(diǎn)穿刺可減少盲穿定位神經(jīng)的次數(shù)、時間及組織損傷，提高操作效率、安全性及患者依從性。在精確定位目標(biāo)神經(jīng)的前提下，局麻藥分布擴(kuò)散范圍也是影響阻滯效果的重要因素。C組神經(jīng)阻滯效果起效時間較U組慢，且術(shù)中VAS疼痛評分高于U組，除外神經(jīng)定位因素，局麻藥未充分浸潤神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全可能為其主要原因。采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，可實(shí)時觀察調(diào)控藥物的擴(kuò)散分布方向，可明顯提高神經(jīng)阻滯效果。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可減少血管等組織損傷，降低不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，U組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組，其不良反應(yīng)表現(xiàn)為膈神經(jīng)阻滯及深部神經(jīng)阻滯表現(xiàn)（喉返神經(jīng)阻滯與Horner綜合征），其原因可能與藥物容量大、擴(kuò)散廣有關(guān)。有研究顯示[12，13]，8～10 mL局麻藥行頸淺叢阻滯即可產(chǎn)生深部神經(jīng)阻滯，可能與頸部結(jié)構(gòu)改變及局麻藥容量有關(guān)，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以減少局麻藥用量。由于頸部區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)是可變的，通過超聲識別解剖結(jié)構(gòu)及引導(dǎo)局麻藥擴(kuò)散具有一定優(yōu)勢，可防止麻醉藥物過度擴(kuò)散而增加不良反應(yīng)的發(fā)生[14，15]。超聲引導(dǎo)下臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯所適宜的局麻藥濃度與容量將在以后的臨床實(shí)踐中研究與探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下C6單點(diǎn)肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨手術(shù)，可縮短神經(jīng)阻滯操作時間與阻滯起效時間，麻醉效果確切，并發(fā)癥少，患者滿意度高。

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（收稿日期：2020-03-31）