王君 劉凌華 惠珂

【摘 要】 目的：通過對危重癥病人護理情況進行記錄和分析，探討其中的影響因素，同時針對問題提出相對應的對策，以期實現(xiàn)提高相關危重癥病人的護理質量，有效減少醫(yī)療糾紛。方法：通過對相關數(shù)據進行設計和記錄調查，取隨機獲取的50名重癥病人護理記錄進行分析檢查，并對其中主要所存在的缺陷進行分析。結果：查出缺陷19處，其中護理整體效果缺陷3處，用藥缺陷3處，出入量記錄缺陷11處，病情觀察以及相關描述2處。對策：加強對相關護理人員的法律知識以及相關護理專業(yè)知識的培訓，針對相關危重癥病人護理情況進行缺陷分析，提出相對應的改進措施，有效加強危重病人護理實踐。

【關鍵詞】 護理記錄;危重癥病人;缺陷分析;對策研究

【中圖分類號】 R473 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-178-01 ?危重癥病人護理記錄是相關危重病案當中不可或缺的一部分，同時其也是相關護理人員根據病人實際病情在護理期間進行有效護理的過程記錄，其作為醫(yī)生對相關患者進行診斷治療以及調整相關危重癥病人護理方案的重要依據，如何有效使得相關危重癥病人護理記錄完整真實，就應當根據相關危重癥病人護理記錄當中的問題和缺陷進行研究和分析，并及時根據缺陷進行對策研究[1]。

1 材料和方法

1.1 病例資料 對2019年12月到2020年3月在我院ICU治療的危重癥病人病例進行隨機抽查，隨機抽取其中的50份相關危重癥病人護理記錄單，并根據其中所出現(xiàn)的問題和缺陷進行分析和研究。

1.2 方法 建立起相對應的設計調查表，根據調查對象內容來對現(xiàn)有危重癥病人護理記錄缺陷做出統(tǒng)計分析，主要調查內容包括出入量的記錄以及護理記錄的整體效果、用藥相關記錄、病情觀察以及相關描述記錄，對隨機抽取的50名重癥病人護理記錄進行逐項檢查，將其中所存在的缺陷進行一一記錄，并對其加之結果分析，探討后期對于相關護理對策方案的研究。

2 結果

在隨機抽取了50份相關危重癥病人護理記錄單當中，查出其中缺陷共19處，相關缺陷構成如下表1，其中出入量記錄缺陷11處、用藥缺陷記錄3處、護理記錄的整體效果缺陷3處以及病情觀察和相關描述2處。

3 缺陷記錄

3.1 出入量記錄 少計、漏記 在相關調查中，掃記錄機的缺陷數(shù)為最多情況，主要是由于在夜班以及相關護士書寫護理記錄過程當中，由于病人多而護理人員較少，相關記錄人員在工作十分繁忙的條件下，不能夠對相關數(shù)據進行準確記錄，可能會由于護士自身的實際情況而忙不過來，導致出入量記錄存在少記漏記的情況，同時由于相關人員在記錄過程當中并沒有進行統(tǒng)一的記錄，造成在記錄過程當中出現(xiàn)已記錄然而相關檢查人員卻不能夠有效分清記錄情況[2]。

計量不準 計量不準主要體現(xiàn)在相關重癥病患者每天的體溫測試以及排便量等，從正常人體溫在36度到37度之間，來對相關重癥患者進行體溫計量，可能會出現(xiàn)有體溫未測好等情況出現(xiàn)。

3.2 用藥記錄 未記錄情況 用藥記錄從現(xiàn)階段上來看，主要是存在有用藥后未記錄的現(xiàn)象，特別是在對相關重癥患者進行搶救后由于相關情況來不及進行記錄而遺忘掉某些用藥情況。

3.3 護理記錄的整體效果 數(shù)據或是頁碼不正確 數(shù)據記錄是護理記錄當中的重要組成部分，在護理記錄過程當中應當保持客觀真實的數(shù)據記錄，而在實際具體護理當中，由于相關護理人員時間十分匆忙，在記錄上不能夠保證相關數(shù)據的有效記錄，同時在字跡和表述上可能不是特別準確，于是在進行相關護理記錄整體效果總計過程當中，可能會出現(xiàn)數(shù)據或是頁碼不正確的情況[3]。

3.4 病情觀察和相關描述 沒有進行病情發(fā)展變化分析 在對病情觀察和相關描述過程當中，由于對相關病理并沒有進行確切真實的記錄，從而醫(yī)生和護理人員不能夠有效地根據病情來進行發(fā)展變化分析，相關重癥患者的不定情況發(fā)生都會導致相關病情觀察出現(xiàn)錯誤，甚至無用化。

描述不準確 在實際的重癥患者病情觀察描述當中，由于患者的病情發(fā)展具有不定向性，嬰兒在相關人員進行病情觀察和描述過程當中，可能會出現(xiàn)不準確的情況，根據這些情況的發(fā)生，筆者就以自己拙劣的見解提出相關護理對策[4]。

4 護理對策

4.1 加強對護士的法律知識和基礎知識培訓 在進行重癥患者護理記錄過程當中，首先應當加強相關工作人員法律知識以及基礎知識，才能夠更加有效地幫助他們來實踐護理工作，培養(yǎng)護士實事求是以及科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，及時準確的做好相關危重患者的護理記錄單，保證相關記錄數(shù)據的真實性以及客觀性，以期實現(xiàn)有效提高相關危重癥患者護理的質量，同時應當針對相關數(shù)據記錄提出要求，相關人員必須進行書寫能力提升，不能夠隨意涂改。

4.2 加強相關護理記錄質量把控 從現(xiàn)階段相關重者患者護理記錄當中所存在的缺陷來看，主要是由于相關工作人員工作量較大，精神力較為分散，同時針對已完成的工作不能夠進行有效記錄，從而導致護理記錄質量大大降低，因此我們應當加強對相關護理記錄的質量把控力度，采取護理質量控制組長檢測以及護士長隨機抽查等形式，及時發(fā)現(xiàn)相關問題以及確保有效改正，實行獎懲機制，并對相關工作人員的書寫質量予以重視[5-6]。

4.3 合理安排人員彈性上班 針對重癥患者護理工作的重要性以及繁忙性等問題，相關醫(yī)院應當予以理解和重視，對于相關護理人員的安排應當做到合理控制工作時間和工作內容，實行彈性排班，同時注意相關時間和工作薪資合理安排，從而實現(xiàn)有效減少相關危重患者護理記錄當中缺陷的發(fā)生。

參考文獻

[1] 郭娟，狄寧.集束化護理干預在危重病人經外周中心靜脈通路多組輸液管理中的應用[J].國際護理學雜志，2019，38（3）：392.

[2] 李珊.護理風險管理在呼吸科危重癥患者護理中的應用與效果觀察[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（20）：159-160.

[3] 蔡華娟，丁浩萍.PDCA循環(huán)在提高危重癥護理記錄書寫質量中的應用[J]. 中西醫(yī)結合護理（中英文），2018，4（4）：160-163.

[4] 朱敏.急診危重患者護理記錄中存在的安全問題分析與建議[J].中醫(yī)藥管理雜志， 2018，26（13）：131-133.

[5] 麻克寧，段穎杰，高蕾，等.危重患兒護理記錄缺陷及質量控制對策[J].中國小兒急救醫(yī)學，2019，26（4）：310-312.

[6] 文其汗·鐵乃提，潘琳，王燕.ICU危重癥患者的護理風險及其管理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究， 2018，000（005）：P.137-137.