俞小林

【摘 要】 為進(jìn)一步推進(jìn)我省醫(yī)保支付制度改革，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕人民群眾的看病負(fù)擔(dān)。我省積極響應(yīng)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》政策，定于2020年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。我院積極配合省、市醫(yī)保局新政策的落實(shí)，也為醫(yī)保新支付制度的改革，做了大量的前期準(zhǔn)備。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保;DRGs;付費(fèi)改革;前期準(zhǔn)備

【中圖分類號(hào)】 R543 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-283-02 ?預(yù)計(jì)2021年全國將統(tǒng)一實(shí)行在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）醫(yī)保付費(fèi)。我省積極響應(yīng)國家號(hào)召，2020年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，都將實(shí)行DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)新政。取消以往的單病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)。我院也積極配合醫(yī)保局新政的落實(shí)，醫(yī)院前期也做了大量的準(zhǔn)備工作，這里主要總結(jié)以下幾方面，希望可以給大家參考。

1 DRGs概念

1.1 定義 DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為：疾病診斷相關(guān)分組 。DRGs是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理[1]。它根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組數(shù)據(jù)來源 主要來源于患者基本信息、疾病診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息，這些信息主要具體體現(xiàn)在住院病案首頁。因此高質(zhì)量的病案首頁是保證分組數(shù)據(jù)正確的主要且有效的標(biāo)準(zhǔn)。

2 DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式

2.1 規(guī)則 浙江省省級(jí)、杭州市及所轄的區(qū)縣市統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組點(diǎn)數(shù)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病組設(shè)定相應(yīng)的差異系數(shù)進(jìn)行點(diǎn)數(shù)調(diào)整。差異系數(shù)按歷史發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)院等級(jí)及醫(yī)院績效考核指標(biāo)等指標(biāo)進(jìn)行綜合測算。

2.2 點(diǎn)數(shù) 基線數(shù)據(jù)測算各DRG組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)，然后相乘得到支付點(diǎn)數(shù)，最后按照分入的DRG組支付點(diǎn)數(shù)進(jìn)行付費(fèi)。

2.3 方式 月度預(yù)付、年度清算。2020年新政策剛執(zhí)行，目前定于月度預(yù)付、年度清算。即醫(yī)保中心每月先按以往的項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，先預(yù)付90%給醫(yī)院，等到年底，再按DRGs點(diǎn)數(shù)和醫(yī)院清算。

3 醫(yī)院準(zhǔn)備工作

3.1 員工培訓(xùn) 在實(shí)行開展DRGs付費(fèi)改革的前一年，醫(yī)院醫(yī)保辦首先進(jìn)行科內(nèi)員工培訓(xùn)，安排科內(nèi)人員積極參加省、市醫(yī)保組織開展的相關(guān)培訓(xùn)班以及相關(guān)政策解讀會(huì)議，很好地掌握該政策實(shí)施細(xì)則。通過院周會(huì)向全院傳達(dá)DRGs實(shí)施的重要事項(xiàng)，然后由醫(yī)保辦分批深入臨床各科室進(jìn)行DRGs實(shí)施細(xì)則的具體培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓每位臨床醫(yī)生深入了解DRGs， 組織各科護(hù)士長和物價(jià)員開展多次培訓(xùn)會(huì)議，使全院臨床員工都知曉DRGs，將醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)法轉(zhuǎn)變?yōu)镈RGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法[2]。在培訓(xùn)過程中，醫(yī)保辦員工認(rèn)真聽取和收集各臨床科室針對(duì)DRGs所提出的困惑和特殊問題，事后由專人登記并組織大家討論，若需要和醫(yī)保中心溝通的，及時(shí)與醫(yī)保中心溝通，處理結(jié)果及時(shí)反饋給臨床相關(guān)科室。各科都積極努力配合迎接DRGs付費(fèi)的到來。

3.2 與病案室互相協(xié)作 DRGs的開展不僅有收費(fèi)方面的工作，也和病案室的工作息息相關(guān)，收費(fèi)相關(guān)問題由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，所有病案疾病編碼由病案室負(fù)責(zé)，因此，開展工作前，醫(yī)保辦和病案室進(jìn)行多次互相學(xué)習(xí)與交流培訓(xùn)。兩科領(lǐng)導(dǎo)和主要負(fù)責(zé)的員工，長期溝通聯(lián)系各種問題，共同為順利推進(jìn)DRGs的開展努力。

3.3 規(guī)范物價(jià)收費(fèi) 規(guī)范醫(yī)院各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，杜絕重復(fù)、超頻次等不合理收費(fèi);合理使用自費(fèi)項(xiàng)目，如確需使用，在使用前均有告知，并在知情同意書簽字同意后方可使用;使用的材料必須有主項(xiàng)目對(duì)應(yīng)匹配，并定期核查材料的出入庫數(shù)量;醫(yī)保辦員工不定時(shí)地隨時(shí)查看各臨床科室收費(fèi)，及時(shí)糾正不規(guī)范收費(fèi)[3]。

3.4 縮短平均住院日 醫(yī)院成立入院服務(wù)中心，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和分配全院病區(qū)床位。目前辦理預(yù)住院、院前檢查、床位安排、正式辦理入院等手續(xù)流程都非常合理與成熟。預(yù)住院申請(qǐng)，患者手機(jī)端掃二維碼即可辦理，互聯(lián)網(wǎng)支持的時(shí)代也大大減少了患者排隊(duì)等待的時(shí)間。病情允許的情況下，所有檢查都在院前完成，很大程度上也提高了床位周轉(zhuǎn)率，縮短了各科平均住院日。急診病人的收治也比傳統(tǒng)收入院途徑更加規(guī)范和高效。

3.5 信息系統(tǒng)維護(hù) DGRs的順利開展，離不開過硬的信息系統(tǒng)支持。從最簡單的醫(yī)療收費(fèi)，到復(fù)雜的電子病歷各數(shù)據(jù)的錄入，系統(tǒng)都會(huì)支持臨床科室。對(duì)于一些有條件適應(yīng)癥的藥品，醫(yī)生開取醫(yī)囑的時(shí)候，計(jì)算機(jī)都會(huì)醒目地提醒;有條件適應(yīng)癥的材料，當(dāng)符合使用時(shí)計(jì)算機(jī)會(huì)完成自動(dòng)匹配;電子病歷中病案首頁的基本數(shù)據(jù)都能實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)自動(dòng)導(dǎo)入，對(duì)于主診斷、次診斷、主手術(shù)、次手術(shù)以及各類操作類信息（如呼吸機(jī)使用時(shí)間的選擇），計(jì)算機(jī)都能方便滿足醫(yī)生的錄入[4]。

4 結(jié)束語

我省醫(yī)保實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，已成事實(shí)。今年是新政執(zhí)行的第一年，各臨床科室都在積極磨合適應(yīng)中，我院醫(yī)保辦也積極做好醫(yī)保局和臨床科室之間溝通的橋梁，及時(shí)處理好各種問題的反饋。相信在大家的努力下， DRGs定能順利開展，從而真正意義上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院診療更加規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量更高;醫(yī)?；鸩怀?患者看病負(fù)擔(dān)減輕的三方和諧共贏理念。

參考文獻(xiàn)

[1] 張翼飛，李志強(qiáng)，李躍軍，等.疾病診斷相關(guān)組在醫(yī)院績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用探討[J]?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（18）：3563 -3566。

[2] 錢大為，李明子，陳丹，等. JL-DRGs 在綜合醫(yī)院管理中的應(yīng)用探討。中國醫(yī)院管理，2015，35（12）：93-94。

[3] 梁鴻，趙德余.中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革解析[J]。復(fù)旦學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2007（01）：123-131。

[4] 鄧小虹.北京DRGS系統(tǒng)的研究與應(yīng)用〔M〕。北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016：3。