李 靜，徐 麗，黃 林，余 茜，李 磊

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610000)

腦卒中作為全球第二致死性疾病，也是成人的主要致殘性疾病，卒中后患者常遺留多種功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知知覺功能障礙、言語功能障礙[1～3]。單側(cè)空間忽略(unilateral space neglect，USN)作為腦卒中后常見認(rèn)知知覺功能障礙之一，主要表現(xiàn)為忽略患側(cè)存在的人和物，或忽略患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺，其急性期的發(fā)生率為20%～82%，且多發(fā)于右側(cè)大腦額顳葉損傷患者[4，5]，雖大多數(shù)患者發(fā)病后有緩慢自愈可能，但約1/3患者一年后仍遺留嚴(yán)重單側(cè)空間忽略癥狀[6]。USN的存在嚴(yán)重影響腦卒中患者后期運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力[7]。視覺掃描訓(xùn)練(visual scan training，VST)對單側(cè)空間忽略的療效評價(jià)具有I級證據(jù)支持[8]，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來安全可靠的治療方法，對改善腦卒中后單側(cè)空間忽略具有顯著療效，在臨床研究中取得了一定的成果[9，10]。本研究在現(xiàn)有研究基本上將兩種不同治療方式聯(lián)合起來，重點(diǎn)觀察聯(lián)合訓(xùn)練的療效是否優(yōu)于單一治療方法，以期幫助患者找尋更優(yōu)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017 年6 月至2018 年6 月在四川省人民醫(yī)院康復(fù)科就診腦卒中患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為腦卒中；②病程在3個(gè)月以內(nèi)；③經(jīng)行為忽略量表(behavioral inattention test，BIT)測定分值<129 分證實(shí)存在單側(cè)空間忽略；④病情穩(wěn)定；⑤能配合檢查和治療；⑥年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)新的卒中；②意識(shí)不清，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)等；③合并偏盲，有癲癇病史；④有嚴(yán)重的心臟疾病不能配合治療；⑤嚴(yán)重失語癥不能正確理解治療指令；⑥孕婦；⑦對磁刺激治療不能耐受；⑧體內(nèi)有金屬植入。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核并通過，所有患者及家屬了解均知情同意。年齡(65.36±10.68)歲，男37例(67.3%)，腦卒中類型以腦梗死37例(67.6%)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組18例、B組19例及試驗(yàn)組18例，三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法三組患者均接受常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物、腦卒中二級預(yù)防藥物和改善肢體代謝藥物；康復(fù)訓(xùn)練包括作業(yè)治療、低頻電刺激、良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、PNF技術(shù)、Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等，每次30 min，每天1次，每周5次，共堅(jiān)持2周。A組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上接受rTMS治療(磁刺激采用依瑞得公司生產(chǎn)的磁刺激器，型號YRDCCY-1)，治療時(shí)患者取臥位，“8”字形線圈靠近頭皮切線放置，刺激參數(shù)：刺激部位為健側(cè)大腦半球后頂葉皮層，即腦電圖(EEG)10/20定位系統(tǒng)的P5點(diǎn)，頭戴EEG定位帽，確定好準(zhǔn)確位置后用筆在患者頭部做好定位標(biāo)記，保證后續(xù)治療位置準(zhǔn)確。刺激頻率采用1 Hz，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的90%，每次循環(huán)90個(gè)序列，每個(gè)序列由10次脈沖組成，序列間間隙5 s，每次治療累計(jì)900脈沖，每天1次，每周 5 次，療程為 2 周[6，9]，治療過程中由專業(yè)治療師全程陪同，密切關(guān)注患者的反應(yīng)。B組在接受常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上接受VST，該訓(xùn)練包括視運(yùn)動(dòng)追蹤和掃描性閱讀訓(xùn)練；視運(yùn)動(dòng)追蹤即視運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練通過計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)中的視運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練實(shí)施，患者通過手指觸摸以及眼睛跟隨移動(dòng)物體進(jìn)行左右和上下運(yùn)動(dòng)完成；掃描性閱讀訓(xùn)練通過給予患者一系列卡片，并在卡片兩端用紅色筆進(jìn)行標(biāo)注，讓患者把上面內(nèi)容從左到右大聲閱讀出來，提示患者每次閱讀需看到紅色標(biāo)記處，每次 30 min，每天1次，每周5 次，療程為 2 周。試驗(yàn)組在常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上同時(shí)接受rTMS和VST治療。

1.3 療效評價(jià)兩組患者均在治療前1天和治療結(jié)束后1天接受專業(yè)且經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的治療師進(jìn)行詳細(xì)評估，該治療師不知道患者的分組情況.評估內(nèi)容如下：①單側(cè)空間忽略嚴(yán)重程度的評估。選擇行為忽略量表(behavioral inattention test，BIT)的一般檢查部分即BIT-C，包括線條刪除、文字刪除、星形刪除、人物與圖形臨摹、直線二等分、自由畫，分值范圍0～146 分，低于 129 分為異常，得分越低，單側(cè)空間忽略越嚴(yán)重；②簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental status examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評定，該評估量表分 6 大類，包括定向能力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言表達(dá)能力，得分范圍0～30 分，得分越高認(rèn)知功能越好；③使用上肢Fugel-Meyer(FMA-UL)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評定。FMA-UL一共有33項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分2分，最低0分，總分范圍0～66分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好；④日常生活能力(ADL)評定。選擇改良巴氏指數(shù)指數(shù)(modified barthel index，MBI)，該量表包括十個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級，最高得分100分，最低得分0分，得分越高，日常生活能力獨(dú)立性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；當(dāng)方差齊性不滿足要求時(shí)使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較治療后，三組患者FMA-UL得分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FMA-UL使用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示A組和試驗(yàn)組分別與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與試驗(yàn)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.991)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA-UL評分比較 (分)

2.2 三組患者治療后認(rèn)知功能、ADL評分及BIT-C比較治療后，三組患者認(rèn)知功能、ADL及BIT-C得分均較治療前有明顯提高(P<0.01)。治療后認(rèn)知功能組間比較，試驗(yàn)組>B組>A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ADL和BIT-C得分組間比較，試驗(yàn)組>A組>B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.01)。見表3。

表3 兩療治療前后認(rèn)知功能、ADL、BIT-C評分比較 (分)

3 討論

VST通過不斷給予患側(cè)視覺刺激以引導(dǎo)視覺向忽略側(cè)重新定位[11，12]，屬于一種行為學(xué)代償機(jī)制，訓(xùn)練時(shí)需要循序漸進(jìn)引導(dǎo)，獲得患者主動(dòng)參與，治療包括視追蹤和掃描性閱讀訓(xùn)練，有助于提高患者對患側(cè)的注意和視知覺，改善患者視覺功能和運(yùn)動(dòng)能力[13，14]。Andoret van曾指出VST不僅對單側(cè)空間忽略患者的視覺功能具有明顯療效，也能幫助提高患者的日常生活活動(dòng)能力[15]，VST對單側(cè)空間忽略的臨床療效已得到多數(shù)學(xué)者支持[8]。本研究指出B組經(jīng)過系統(tǒng)VTS訓(xùn)練后患者BICT-C、MMSE、ADL、FMA-UL評分較治療前均顯著改善，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尤其是認(rèn)知功能改善優(yōu)于A組，提示我們VST針對腦卒中后單側(cè)空間忽略合并認(rèn)知功能障礙治療價(jià)值佳。

rTMS作為一種非侵入性刺激，通過感應(yīng)線圈將電流轉(zhuǎn)變?yōu)楦邚?qiáng)度的磁場作用于大腦組織，有助于改善大腦半球興奮性的不平衡，低頻rTMS通過降低健側(cè)大腦半球興奮性，緩解其對患側(cè)大腦的抑制而提高患側(cè)大腦的興奮性，有助于大腦建立新的平衡，以改善左右大腦的功能[16，17]。本研究結(jié)果提示A組經(jīng)過系統(tǒng)rTMS治療后患者的BIT-C、MMSE、ADL和FMA-UL評分較治療前均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)論一致[6]。本研究結(jié)果亦提示A組在BIT-C、ADL和FMA-UL方面改善均優(yōu)于B組，與VST比較，rTMS在改善腦卒中后單側(cè)空間忽略癥狀和運(yùn)動(dòng)功能方面療效更佳。張仁剛等研究rTMS聯(lián)合感知提醒對腦卒中后單側(cè)忽略的影響指出聯(lián)合訓(xùn)練效果優(yōu)于單一治療[6]，王艷雪等研究rTMS聯(lián)合肌電生物反饋療法對腦卒中后足下垂的臨床意義也得出相同結(jié)論[18]，提示rTMS聯(lián)合其他治療方法其效果可能優(yōu)于單一治療方式[19]，本研究首次提出rTMS聯(lián)合VST對腦卒中后單側(cè)空間忽略進(jìn)行訓(xùn)練，以探索更優(yōu)的USN治療方案。

研究結(jié)果顯示，三組患者治療后MMSE、ADL和BIT-C結(jié)果均顯示試驗(yàn)組療效優(yōu)于A組和B組，提示我們聯(lián)合訓(xùn)練能在短期內(nèi)更有效改善單側(cè)空間忽略患者的認(rèn)知功能、日常生活能力和單側(cè)空間忽略癥狀，值得臨床將聯(lián)合訓(xùn)練應(yīng)用于USN。本研究亦顯示B組在運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面改善均弱于其他組，出現(xiàn)該差異原因可能是本研究訓(xùn)練時(shí)間相對不足，F(xiàn)anthome等指出持續(xù)一月的VST，患者的日常生活能力才會(huì)得到顯著改善[20]，而本研究持續(xù)時(shí)間僅2周。本次研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合訓(xùn)練與單純使用rTMS在運(yùn)動(dòng)功能方面改善不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示行為學(xué)上功能的改善，并不能在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)化為運(yùn)動(dòng)能力的提升，與其他學(xué)者觀點(diǎn)相同[6]。此外多項(xiàng)研究均指出運(yùn)動(dòng)功能改善可能更需要依靠強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)想象療法等治療方法，對于合并單側(cè)空間忽略患者運(yùn)動(dòng)功能的改善也需要運(yùn)用更多綜合治療手段[21，22]。

綜上所述，雖然rTMS和VST治療均能有效改善腦卒中后單側(cè)空間忽略相關(guān)癥狀，但是rTMS聯(lián)合VST在改善患者單側(cè)空間忽略癥狀、日常生活能力和認(rèn)知功能方面效果顯著，值得早期聯(lián)合應(yīng)用以改善患者USN情況。本研究尚存在不足之處，研究對象的選擇主要集中于康復(fù)科，屬于卒中后亞急性期患者，該階段患者處于快速恢復(fù)期，其單側(cè)空間忽略癥狀具有部分自動(dòng)恢復(fù)可能，其結(jié)果可能造成療效夸大；且該結(jié)果僅能反應(yīng)亞急性期患者的療效，對于急性期和恢復(fù)后期患者的療效有待進(jìn)一步探討。而研究數(shù)據(jù)收集主要集中在治療前和治療后，結(jié)果僅反應(yīng)短期內(nèi)治療效果，對于遠(yuǎn)期療效尚不確定，有待后期進(jìn)一步研究探索。