徐惠霞，張國權(quán)，何 飛，袁 理，朱麗紅，吳 勇

(深圳市人民醫(yī)院，暨南大學第二臨床醫(yī)學院，南方科技大學第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳 518020)

牙周組織再生是指新附著愈合，牙周組織重建，形成新的牙槽骨和牙骨質(zhì)，其間有新的牙周膜韌帶將其連接。引導組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)通過阻止結(jié)締組織和根面接觸，阻止牙齦上皮根向移位，使牙周膜細胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在暴露于牙周袋內(nèi)的根面上生成新的牙骨質(zhì)，形成新附著愈合[1，2]。研究顯示，GTR能獲得牙周組織的再生；GTR與其他再生治療方法如植骨術(shù)、根面處理等的聯(lián)合應用，能提高再生治療的效果[3，4]。濃縮生長因子(concentrated growth factors，CGF)，是由自體靜脈血分離離心制備而成的血小板濃縮制品。研究表明，CGF制備過程中激活血小板，釋放出多種生長因子，能促進細胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成，而纖維網(wǎng)狀支架又能支持生長因子所誘導生成的新生組織[5，6]。CGF被廣泛應用于種植骨缺損修復、上頜竇提升、位點保存、根尖及牙周手術(shù)等方面[7，8]。本研究旨在利用CGF的組織修復和再生誘導功能，聯(lián)合GTR手術(shù)原理，研究兩者聯(lián)合應用較之GTR和CGF單獨應用在牙周病垂直骨缺損病例中的治療效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料在我院2014年9月至2018年9月57例重度慢性牙周炎患者病例中選取存在重度牙周垂直骨缺損需進行牙周再生手術(shù)的患牙69顆，其中男22例，女35例，年齡19～55歲[(32.9±1.28)歲]。納入標準：①經(jīng)過系統(tǒng)性牙周基礎(chǔ)治療，仍存在單個或多個牙位的垂直骨缺損，需進行牙周組織再生術(shù)；②菌斑控制良好，菌斑指數(shù)控制在20%以下；③手術(shù)牙位局部探診深度(probing depth，PD)>5mm，根尖片顯示存在垂直型骨缺損；④患牙無頸部齲損、無頸部充填體及修復體。排除標準：①血液系統(tǒng)疾病史，長期用藥史；②吸煙史，每日10根以上；③合并其他口腔疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及多臟器功能障礙患者；④存在精神疾患或意識不清無法配合治療者。按直接抽選法隨機分成第1組19例共23顆牙、第2組18例共23顆牙及第3組20例共23顆牙。其中第1組年齡19～50歲[(29.8±2.24)歲]；第2組年齡18～52歲[(35.5±2.17)歲]；第3組年齡20～55歲[(33.2±2.36)歲]，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會所制定的標準并得到該委員會的批準，取得受試對象的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1CGF的制備 第2組及第3組患者術(shù)前抽取肘靜脈血10～40 ml置于試管中(不含抗凝劑)，移入離心機(Medifuge，Silfradent，意大利)以2400～3000 rpm變速離心12 min，血液分成紅細胞層、CGF纖維蛋白凝塊及無細胞血漿3層，用無菌鑷子取出CGF纖維蛋白凝塊，靜置10 min，無菌剪去除紅細胞層和血漿層，根據(jù)手術(shù)需要壓制成CGF膜片或剪成碎顆粒狀備用。

1.2.2手術(shù)方法 各組病例均以溝內(nèi)切口沿患牙及雙側(cè)鄰牙全厚瓣切開，膜齦聯(lián)合根方輔以部分厚瓣，盡可能保留齦乳頭，避免垂直切口，暴露患牙根面及病變區(qū)，刮凈肉芽，平整根面，徹底清創(chuàng)后修整牙槽骨和牙齦形態(tài)，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，植入再生材料：①第1組應用膠原膜和人工牛骨顆粒按經(jīng)典術(shù)式進行GTR手術(shù)：將Bio-Oss牛骨顆粒(Bio-Oss，Geistlich，瑞士)填入骨缺損區(qū)，填入后與原有骨水平齊平，覆蓋Bio-gide膠原膜(Bio-gide，Geistlich，瑞士)；②第2組應用自體靜脈血離心形成的CGF進行引導組織再生手術(shù)：將部分CGF剪碎形成顆粒狀，填入骨缺損區(qū)，填入后與骨袋口齊平，再將另一部分CGF壓成膜片狀，覆蓋缺損區(qū)根面和牙槽骨表面；③第3組進行GTR+CGF(材料同前)聯(lián)合手術(shù)治療：Bio-Oss牛骨顆粒與CGF顆?；旌虾筇钊牍侨睋p區(qū)，填入后與骨袋口齊平，覆蓋CGF膜，然后再將膠原膜置入牙根和牙槽骨表面。所有膜材料均確認覆蓋面超過骨缺損區(qū)2～3 mm，冠方邊緣位于齦緣下1～2 mm，膜材料和缺損周圍的骨質(zhì)完全貼合后將齦瓣復位。必要時對膠原膜進行縫合固定，避免折疊，緊密縫合后，14天后復診拆線。術(shù)后護理：術(shù)后應用抗生素預防感染，用復方氯己定含漱液漱口，指導患者進行菌斑控制，在隨訪期間進行相關(guān)的齦上牙面清潔治療。

1.3 觀察指標術(shù)后1、2、4周復查觀察術(shù)區(qū)愈合和是否發(fā)生膜暴露等情況，在術(shù)前和術(shù)后6、12 個月檢測PD、臨床附著水平(Clinical attachment level，CAL)，比較術(shù)前術(shù)后的臨床指標變化；術(shù)前和術(shù)后12個月拍攝根尖片計算垂直骨缺損高度(Vertical defect depth，VDD)。以釉牙骨質(zhì)界作為基準點，計算釉牙骨質(zhì)界至骨袋底部的缺損垂直距離A，減除釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂水平線的垂直距離B，利用公式C=A-B計算得出患牙的垂直骨缺損高度VDD。比較VDD以評估骨缺損充填及牙周組織再生的情況。臨床指標探診由同一名醫(yī)生完成，影像檢查采用平行投照技術(shù)拍攝根尖根尖片，由同一名放射科醫(yī)生操作，X射線片閱讀計算由臨床檢查同一名醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析實驗數(shù)據(jù)，計量資料比較采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)干預比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，各組間差別多重比較采用LSD法，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)前和術(shù)后PD和CAL比較再生手術(shù)治療后，6、12月復查結(jié)果顯示，三組 PD、CAL均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。6月時，第3組PD、CAL均顯著低于第1組和第2組，且第1組低于第2組(P<0.05)。12月時，第3組的PD值顯著低于第2組(P<0.05)，但與第1組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；12月時，三組間CAL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。 見表1。

表1 三組不同術(shù)式的患牙術(shù)前術(shù)后的PD及CAL檢查 (mm)

2.2 三組影像學檢查結(jié)果比較三組患牙治療后VDD顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。治療后，第3組VDD值明顯低于第1組和第2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第2組和第1組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

表2 三組不同術(shù)式的患牙術(shù)前術(shù)后VDD比較 (mm)

3 討論

基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的結(jié)果表明，血小板濃縮制品具有促進組織再生及修復的功能。在細胞學水平，YU等[9]在體外實驗用CGF對狗牙周膜干細胞進行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CGF對該細胞的增殖具有促進效應，且展現(xiàn)出劑量依賴性。張曉等[10]研究人牙齦成纖維細胞在CGF和Bio-gide膠原膜上的增殖效應，結(jié)果顯示，人牙齦成纖維細胞能在兩種膜上黏附、增殖，培養(yǎng)至第5天時，細胞在CGF膜上的增殖較Bio-gide明顯增多。由此可見，CGF利于該細胞黏附，可促進其增殖。動物實驗方面，Keskiner等[11]通過研究PRP聯(lián)合GTR對狗的牙周骨開窗缺損的治療效果發(fā)現(xiàn)，GTR聯(lián)合PRP、自體骨移植可獲得顯著的牙槽骨和牙骨質(zhì)再生。閆福華等[12，13]通過多個動物實驗發(fā)現(xiàn)，PRP、 GTR、組織工程等技術(shù)聯(lián)合應用可在牙周骨缺損、根分叉病變等治療中獲得顯著的牙周組織再生。柳宏志等[14，15]則在犬種植體周圍骨缺損的修復研究中發(fā)現(xiàn)，CGF可促進組織修復，縮短骨整合時間，提高愈合的質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，CGF具有正面促進牙周組織再生的作用，在一定程度上可取代傳統(tǒng)的人工替代材料進行引導組織再生手術(shù)。就本研究的條件而言，人工替代材料和CGF聯(lián)合應用后，臨床效果優(yōu)于僅使用CGF進行再生手術(shù)。和經(jīng)典的GTR術(shù)式相比較，臨床數(shù)據(jù)有一定的優(yōu)勢，但未體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。推測上述結(jié)果的原因可能有：①CGF纖維蛋白內(nèi)釋放出的生長因子在人工材料提供的修復支架基礎(chǔ)上呈現(xiàn)促進組織修復再生的正面作用，兩者聯(lián)合應用出現(xiàn)協(xié)同效應。②人工材料包括牛骨顆粒及膠原膜提供的支架較為穩(wěn)定，盡管為可吸收材料，膠原膜降解時間較長，可為缺損區(qū)域的再生提供穩(wěn)定良好的修復環(huán)境[16]。相較而言，CGF盡管壓制成膜片狀，由于其取自于患者自體，很快與牙周骨缺損區(qū)的修復性組織相融合，屏障作用受到限制，對上皮細胞的阻隔功能受限可能影響最終的臨床效果。

然而，在臨床研究方面，CGF是否明確具有組織再生的促進效用亦存在一定的爭議。多數(shù)研究結(jié)果顯示血小板濃縮制品可促進骨缺損修復[17，18]。Del Fabbro等[19]系統(tǒng)分析了近年來血小板濃縮制品對牙周病的治療效果，按設定標準納入16個牙周骨缺損治療的研究，手術(shù)聯(lián)合應用骨替代品或CGF，顯示血小板濃縮制品可有效促進牙周組織再生。然而，該研究同時發(fā)現(xiàn)，在不使用GTR技術(shù)時，血小板濃縮制品的效果較大，聯(lián)合應用GTR后，則效果不能顯現(xiàn)。該結(jié)論與本研究結(jié)果都說明血小板濃縮制品具有牙周組織再生的促進效應，但在具體術(shù)式的應用研究結(jié)果上則不完全一致。

綜上所述，盡管大多數(shù)研究結(jié)果顯示血小板濃縮制品具有正面促進效應，結(jié)論仍需更為合理、樣本更大的、更為嚴謹?shù)膶嶒炦M一步研究證實。首先，由于大多數(shù)研究集中在基礎(chǔ)實驗方面，臨床報道較少；其次，一些動物實驗研究結(jié)果與臨床研究結(jié)論不一致；最后，由于血小板濃縮制品的發(fā)展階段不同，不同系列產(chǎn)品的作用機制不同也可能導致研究結(jié)果不同。