楊 行， 李真林， 張雪琴， 楊吉學(xué)， 周蜀川，劉 瑩， 趙 爽， 袁 元

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科， 四川 成都 610041)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤, 近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率及死亡率均呈明顯上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重威脅著女性健康。根據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)建立并推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Date System，BI-RADS)的標(biāo)準(zhǔn)[2], BI-RADS 4類病變可以細(xì)分為4A、4B、4C，惡性程度分別為3%～30%、31%～60%、61%～94%[3,4]，這些病灶較小或?yàn)槎嘣钚圆∽?，常?guī)乳腺X線攝影和超聲不易顯示，需進(jìn)行活檢等進(jìn)一步檢查以獲得定性診斷[5]。對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線攝影(contrast enhanced specral mammography, CESM)是乳腺X線成像技術(shù)的一項(xiàng)新進(jìn)展，該技術(shù)利用碘的K緣效應(yīng)[6](33.2 keV)，注射碘對(duì)比劑后，對(duì)同一體位進(jìn)行高能(45～49 kVp)和低能(26～31 kVp)圖像采集，通過(guò)融合和減影獲得低能圖像和減影圖像，減影圖剔除了乳腺正常軟組織且額外提供了病灶的血供信息，可以顯著減少假陽(yáng)性和假陰性的結(jié)果，提高特異性和靈敏度，評(píng)價(jià)病變的準(zhǔn)確性更高[7,8]。本文旨在通過(guò)對(duì)CESM減影圖像中病灶的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化類型進(jìn)行分析，以研究其對(duì)BI-RADS 4類病變的鑒別效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2017年1月～2018年7月在我院乳腺外科就診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 所有患者均行雙側(cè)乳腺CESM檢查；(2) 乳腺病灶診斷報(bào)告評(píng)為BI-RADS 4類；(3)經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)，有明確的病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 既往有乳腺手術(shù)史或接受過(guò)乳腺治療；(2) 備孕、妊娠和哺乳期女性；(3) 對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏的患者；(4) 腎臟功能不全的患者。檢查前將對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)充分告知患者或其監(jiān)護(hù)人，并簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”。本研究共收集60例女性患者，年齡為28～75歲，平均(48.42±2.12)歲，共60個(gè)乳腺病灶。

1.2 儀器與方法

所有患者均采用GE Senographe Essential CESM 鉬靶機(jī)進(jìn)行乳腺X線攝影，通過(guò)高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑碘海醇(300 mg/mL)，劑量為1.5 mL/kg，速率為2.0～3.0 mL/s。從注射對(duì)比劑開始計(jì)時(shí)，2 min后開始攝影，7 min內(nèi)完成雙乳頭尾位(craniocaudal, CC)和內(nèi)外斜位(mediolateral obliqde，MLO)屏氣攝影。拍攝順序：患側(cè)CC位→非患側(cè)CC位→非患側(cè)MLO位→患側(cè)MLO位，一次壓迫完成低、高能兩次曝光，可獲得一張低能圖像和一張經(jīng)過(guò)特定算法處理的碘特異性減影圖像。

1.3 圖像分析

兩位從事乳腺診斷工作10年以上的放射醫(yī)生在GE后處理工作站上采用雙盲法分別測(cè)量CESM減影圖的CC位和MLO位興趣區(qū)(region of interest, ROI)的信號(hào)強(qiáng)度，ROI位于病灶強(qiáng)化最顯著部分，面積0.3 cm2，計(jì)算：①增強(qiáng)后病灶與背景的差異百分比(RS%)： RS%=(病灶信號(hào)強(qiáng)度-背景信號(hào)強(qiáng)度)/背景信號(hào)強(qiáng)度×100%；②對(duì)比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)：CNR=(病灶信號(hào)強(qiáng)度-背景信號(hào)強(qiáng)度)/背景信號(hào)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差。并對(duì)比病灶在CC位和MLO位強(qiáng)化程度的差值，將病灶的強(qiáng)化類型分為：流入型(Ⅰ型，CC位強(qiáng)化程度低于MLO位)、平臺(tái)型(Ⅱ型，CC位強(qiáng)化程度和MLO位一致)、流出型(Ⅲ型，CC位強(qiáng)化程度高于MLO位)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn), 分析良惡性組之間病灶的RS%、CNR以及病灶強(qiáng)化類型之間的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

60例患者總計(jì)有60個(gè)病灶，均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí) (表1)，其中21例經(jīng)乳腺病灶核心穿刺病理證實(shí)，13例為手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)，26例為乳腺病灶核心穿刺+手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)。

表1 乳腺病灶組織病理檢查結(jié)果

2.2 RS%和CNR的差異

良惡性病灶組之間CC位和MLO位RS%和CNR的差異見表2,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 良惡性組間CC位和MLO位RS%和CNR的差異

2.3 強(qiáng)化類型的差異

良惡性病灶兩組之間的強(qiáng)化類型見表3,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.042，P<0.01)。

表3 良惡性組病灶強(qiáng)化類型分析

Ⅰ型病灶中87%為良性，13%為惡性；Ⅱ型病灶中55.6%為良性，44.4%為惡性；Ⅲ型病灶中15.8%為良性，84.2%為惡性。說(shuō)明惡性病灶常表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅲ型，良性病灶常表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例的對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影減影圖見圖1。

圖1 典型病例的對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影減影圖a-b，47歲女性，CC位(a)和MLO位(b)在右乳中央?yún)^(qū)偏上份均可見一強(qiáng)化腫塊影，診斷為4C類，強(qiáng)化類型表現(xiàn)為Ⅱ型，病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；c-d，53歲女性，左乳外上象限可見多發(fā)腫塊伴強(qiáng)化，CC位病灶(c)強(qiáng)化程度大于MLO位(d)，診斷為4C類，強(qiáng)化類型表現(xiàn)為Ⅲ型，病理證實(shí)為浸潤(rùn)性癌；e-f，44歲女性，CC位病灶(e)強(qiáng)化程度小于MLO位(f)，強(qiáng)化類型表現(xiàn)為Ⅰ型，右乳外象限明顯強(qiáng)化,診斷為4C類,病理證實(shí)為腺病伴纖維腺瘤；g-h，28歲女性，右乳中央?yún)^(qū)強(qiáng)化腫塊影，診斷為4B類，CC位病灶(g)的強(qiáng)化程度和MLO位相當(dāng)(h)，強(qiáng)化類型表現(xiàn)為Ⅱ型，病理證實(shí)為纖維腺瘤

3 討論

CESM 是在傳統(tǒng)乳腺X線攝影基礎(chǔ)上，通過(guò)使用碘對(duì)比劑突出血流量增強(qiáng)的區(qū)域以實(shí)現(xiàn)乳腺疾病檢出目的的新技術(shù)[8]。由于惡性乳腺腫瘤的生長(zhǎng)需要大量營(yíng)養(yǎng)，會(huì)形成新的小血管，這些微小血管易“滲漏”，即對(duì)比劑通過(guò)體循環(huán)進(jìn)入腫瘤使病灶強(qiáng)化，因此，CESM相較于傳統(tǒng)乳腺X線攝影，對(duì)乳腺癌檢出的敏感度和特異度更高[9,10]。uczyńska等[11]研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)乳腺X線成像和超聲檢查，CESM檢查技術(shù)對(duì)BI-RADS評(píng)分的準(zhǔn)確性最高(100%)，其次為乳腺超聲(92%)和傳統(tǒng)乳腺X線成像(90%)，所以CESM是一種非常有價(jià)值的診斷方法，可以為惡性乳腺病變提供最準(zhǔn)確的BI-RADS分級(jí)。由于目前尚無(wú)CESM的判讀標(biāo)準(zhǔn)，且BI-RADS 4 類病灶的惡性程度跨度較大，因此如何通過(guò)CESM減影圖上病灶的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化類型來(lái)辨別乳腺病變的良惡性尤為重要。

Rudnicki等[12]對(duì)167個(gè)乳腺病灶的強(qiáng)化程度與病理結(jié)果進(jìn)行分類比較，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌與原位癌在強(qiáng)化程度上存在顯著差異，原位癌與良性病灶在強(qiáng)化程度上無(wú)顯著差異。Badr等[13]報(bào)道乳腺惡性腫瘤新生血管較多，在減影圖上表現(xiàn)為重度或中度腫塊樣強(qiáng)化，而良性病灶往往顯示為無(wú)強(qiáng)化。但Patel等[14]研究顯示某些乳腺良性病變的新生血管血供也比較豐富，在減影圖上表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化。由此可見既往研究對(duì)于良性乳腺病灶是否顯著強(qiáng)化的結(jié)論并不一致。本研究選取的60個(gè)病灶中有27個(gè)惡性病灶、33個(gè)良性病灶，良性病灶中包含纖維腺瘤、腺病和乳頭狀瘤等，均顯示異常強(qiáng)化，這些減影圖上顯示為腫塊樣強(qiáng)化的良性病灶易被誤判成惡性病灶，進(jìn)而影響診斷和治療。本研究對(duì)減影圖像中病灶強(qiáng)化最顯著的部分進(jìn)行了信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量，并對(duì)病灶增強(qiáng)值進(jìn)行了計(jì)算和分析，結(jié)果顯示惡性病灶與良性病灶在CC位和MLO位的RS%和CNR值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明乳腺良惡性病灶之間強(qiáng)化程度的差異并無(wú)顯著性。因此，在判讀BI-RADS 4 類病灶時(shí)不能僅憑病灶有無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化程度高低來(lái)鑒別良惡性，而需要結(jié)合低能圖和病灶大小等性質(zhì)進(jìn)行綜合分析[15]。

本研究拍攝順序是將可疑病灶側(cè)乳腺CC位安排在開始拍攝，并將其MLO位拍攝安排在對(duì)側(cè)乳腺CC位和MLO位之后，這是因?yàn)锽himani等[16]研究指出這種拍攝順序是為了爭(zhēng)取抓取病灶動(dòng)脈早期以及延遲期攝取對(duì)比劑的情況，盡可能減少對(duì)比劑過(guò)早流出或過(guò)晚開始強(qiáng)化導(dǎo)致的假陰性。Vera等[17]研究表明CESM提供的乳腺惡性腫瘤信息與MRI相似，而MRI時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線(dynamic contrast enchancement-time intensity curve，DCE-TIC)對(duì)乳腺疾病的良惡性鑒別具有重要意義。本文中CESM增強(qiáng)掃描的時(shí)間也是在患者對(duì)比劑注入2 min后，根據(jù)兩個(gè)體位病灶強(qiáng)化程度的差值來(lái)評(píng)估病灶強(qiáng)化方式，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。結(jié)果顯示27個(gè)惡性病灶多表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅲ型(88.9%)，33個(gè)良性病灶多表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型(90.9%)。而9.1%的良性病灶表現(xiàn)為Ⅲ型強(qiáng)化，可能與病灶細(xì)胞成分較多有關(guān)，如非硬化性導(dǎo)管乳頭狀瘤；11.1%的惡性病灶呈Ⅰ型強(qiáng)化，可能與腫瘤的成分致密，對(duì)比劑進(jìn)入腫瘤周圍間質(zhì)較緩慢有關(guān)。Ⅰ型和Ⅲ型能較好地提示病灶的性質(zhì)，但Ⅱ型中良惡性交叉較多，所以還需要結(jié)合臨床進(jìn)行更深入的研究。

本研究也存在一些不足之處: 1. CESM應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，積累的經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，在判斷病灶強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)上仍有差異；2. 由于病灶大小存在差異，ROI的大小也存在一些偏差；3. 本研究樣本量較小，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。綜上所述，不能僅憑對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影中病灶的強(qiáng)化程度來(lái)鑒別病灶的良惡性，而病灶強(qiáng)化類型分析可以對(duì)診斷乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類為4類的病灶良惡性鑒別提供一定依據(jù)。