胡興榮, 貴 丹, 朱 鑫, 黃治華

(1. 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院/湖北民族大學(xué)恩施臨床醫(yī)學(xué)院 影像科， 湖北 恩施 445000；2. 湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部， 湖北 恩施 445000)

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma，PTL)是一種原發(fā)于甲狀腺的罕見(jiàn)惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2.0%～5.0%[1],約占所有結(jié)外淋巴瘤的2.5%～7.0%[2]，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的分化型惡性腫瘤，是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型，但PTL合并PTC非常罕見(jiàn)，其中甲狀腺DLBCL(彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)合并PTC僅有幾例報(bào)道[3-6]。本文報(bào)道1例同時(shí)性甲狀腺右側(cè)葉PTL合并微小PTC患者，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)PTL合并PTC的臨床病理及影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)價(jià)影像學(xué)診斷該病的價(jià)值，以降低誤診率、提高診斷水平，協(xié)助臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行早期診斷和治療。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，50歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前腫塊6月余而入院。自訴6月余前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前部包塊，未感特殊頸部不適，無(wú)聲嘶及呼吸、吞咽困難，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等。曾行中藥治療，未見(jiàn)包塊明顯縮小。遂來(lái)院門診行頸部彩超提示甲狀腺右側(cè)葉實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，以“甲狀腺右側(cè)葉占位性病變”收入院。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等，無(wú)放射性職業(yè)照射史等。體格檢查：甲狀腺右側(cè)葉可觸及一約3.0 cm×4.0 cm包塊，表面光滑，活動(dòng)度尚可，質(zhì)地中等，無(wú)明顯壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，甲狀腺峽部及左側(cè)葉未觸及明顯腫塊。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫塊及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能、血脂、大小便常規(guī)檢查等正常；腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。甲狀腺功能全套：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63 pg/mL，游離甲狀腺素(FT4)1.10 ng/dL，促甲狀腺素(TSH)0.45 uIU/mL，甲狀腺球蛋白(Tg)449.21 ng/mL，甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)136.57 IU/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)97.80 IU/mL。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1超聲

甲狀腺右側(cè)葉下極見(jiàn)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.0 cm×1.6 cm(圖1)，回聲不均勻，CDFI示低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)少許血流信號(hào)。

圖1 甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)

1.2.2CT

頸部CT平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)甲狀腺密度減低，甲狀腺右側(cè)葉增大，右側(cè)葉及峽部見(jiàn)結(jié)節(jié)稍低密度影，CT值約32 HU，邊界欠清楚，大小約1.7 cm×2.7 cm(圖2)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，CT值約68.5 HU(圖3)，靜脈期亦呈中度強(qiáng)化，CT值約68.8 HU(圖4)，邊界較清楚，邊緣不規(guī)則，周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，甲狀腺包膜較完整。頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及異常強(qiáng)化；增強(qiáng)掃描薄層重建圖像可見(jiàn)甲狀腺右側(cè)葉微小結(jié)節(jié)，強(qiáng)化較周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)稍低(圖3)。

圖2 甲狀腺右側(cè)葉稍低密度結(jié)節(jié)，邊界欠清楚

圖3 低回聲結(jié)節(jié)動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，其右后方亦見(jiàn)中度強(qiáng)化微結(jié)節(jié)

圖4 低回聲結(jié)節(jié)靜脈期中度強(qiáng)化

1.3 術(shù)中所見(jiàn)

經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，全麻，患者取仰臥位，頸部墊高，頭后仰，術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；取頸前區(qū)領(lǐng)形切口，距胸骨上窩以上2橫指，切口長(zhǎng)約7.0 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離頸前皮瓣，上至甲狀軟骨上方，下至胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)。沿頸白線縱行切開(kāi)，顯露左側(cè)甲狀腺及峽部組織，術(shù)中見(jiàn)：甲狀腺右側(cè)葉中、下極表面可觸及一腫塊，約4.5 cm×4.0 cm，質(zhì)硬，邊界不清楚，呈實(shí)性，與周圍組織粘連，周圍可觸及淋巴結(jié)。首先將甲狀腺腫塊周圍組織用超聲刀完整游離，并將腫塊及周圍腫大淋巴結(jié)切除，快速冰凍切片，結(jié)果提示，右甲狀腺及淋巴結(jié)：高度懷疑淋巴瘤，印片：查見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。根據(jù)術(shù)中病檢，決定行甲狀腺右側(cè)葉全部切除+峽部切除+中央淋巴結(jié)清掃+右喉返神經(jīng)探查術(shù)。再沿殘余甲狀腺表面游離，并逐步結(jié)扎離斷右側(cè)甲狀腺上、中、下動(dòng)靜脈，于上極離斷甲狀腺懸韌帶，沿氣管表面將甲狀腺右側(cè)葉及峽部靠左側(cè)甲狀腺組織完整切除，并清掃中央組淋巴結(jié)留送病檢。術(shù)中注意保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)，最后探查喉返神經(jīng)無(wú)損傷，將峽部斷端創(chuàng)面間斷縫合止血；探查殘余左側(cè)甲狀腺組織無(wú)明顯腫塊，正常。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，于頸前置橡膠引流管并固定，逐層縫合頸闊肌，頸前白線處，皮膚，敷料包扎，術(shù)畢。

2 病理結(jié)果

2.1 巨檢

甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)：灰紅結(jié)節(jié)狀腫物一個(gè)，4 cm×3.5 cm×2.8 cm，切開(kāi)見(jiàn)一直徑3 cm的灰白結(jié)節(jié)，實(shí)性，邊界較清，質(zhì)嫩。甲狀腺右側(cè)葉旁淋巴結(jié)：4枚，直徑0.3～0.5 cm；右甲狀腺+峽部：甲狀腺組織一葉，5 cm×3 cm×1.5 cm，切開(kāi)似見(jiàn)灰白結(jié)節(jié)1枚:直徑0.6 cm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)8枚：直徑0.3～0.5 cm。淋巴結(jié)：右甲狀腺旁(0/4)、中央?yún)^(qū)(0/8)均未見(jiàn)瘤組織轉(zhuǎn)移。

2.2 鏡檢及免疫組化

甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)：非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，生發(fā)中心來(lái)源)；免疫組化：CK(上皮+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(部分+)，CyclinD1(-)，IgM(+)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)80%，CD21(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD23(-)(圖5、圖6)。甲狀腺右側(cè)葉+峽部：微小乳頭狀癌(直徑約0.6 cm)；免疫組化：CK19(強(qiáng)+)，Galectin-3(+)，HMBE-1(+)，TPO(-)(圖7、圖8)。

圖5 甲狀腺右葉淋巴瘤(HE×40)

圖6 免疫組化：CD20(+)

圖7 甲狀腺乳頭狀癌(HE×100)

圖8 免疫組化：CK19(+)

3 討論

PTL最常見(jiàn)的類型是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，其次是黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT)，其他類型淋巴瘤少見(jiàn)，如濾泡型淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤等[7]。PTC雖是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，但發(fā)生甲狀腺DLBCL及PTC重復(fù)癌非常罕見(jiàn)。目前，重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用Warren的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即每種腫瘤必須經(jīng)過(guò)組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性，每種腫瘤發(fā)生在不同部位或器官，且必須排除新出現(xiàn)腫瘤為非轉(zhuǎn)移瘤。本例患者在甲狀腺右側(cè)葉不同位置同時(shí)發(fā)生淋巴瘤和乳頭狀癌，屬于同一器官的同時(shí)性重復(fù)癌。

DLBCL常發(fā)生于中老年女性，與自身免疫性甲狀腺炎明顯相關(guān)，如患橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)患者發(fā)生PLT的危險(xiǎn)性為正常人群的60～80倍[8]。本例患者為50歲，實(shí)驗(yàn)室檢查TG-Ab和TPOAb明顯升高，CT平掃可見(jiàn)甲狀腺密度明顯減低，伴有HT，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PTL的病因目前尚不清楚，可能與病毒感染和自身免疫缺陷有關(guān)，對(duì)于PTL的發(fā)病機(jī)制比較公認(rèn)的主要有兩種，一是慢性炎癥刺激學(xué)說(shuō)，一是異常的體細(xì)胞高度突變學(xué)說(shuō)[9,10]。HT慢性抗原或炎癥刺激激活B細(xì)胞自身抗體的分泌，導(dǎo)致淋巴組織反應(yīng)性過(guò)度增生，繼而發(fā)生惡變。本病例合并HT，發(fā)病機(jī)制更傾向于第一種學(xué)說(shuō)。近30年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率不斷飆升，但增長(zhǎng)的主要是乳頭狀癌，尤其是微小乳頭狀癌(直徑≤1.0 cm)[7]。PTC的確切病因及發(fā)病機(jī)制目前也尚未明確，射線輻射被認(rèn)為是發(fā)生乳突狀癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素，此外，橋本甲狀腺病變中淋巴組織可過(guò)度增生惡變?yōu)榱馨土?，濾泡上皮也可過(guò)度增生惡變?yōu)榘?，甲狀腺癌可繼發(fā)橋本甲狀腺炎病變[11]。

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性病變，術(shù)前主要是利用影像學(xué)診斷技術(shù)，包括超聲、CT、MRI等輔助診斷，但因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)有限，誤診率較高，如果同時(shí)發(fā)生PTC和PTL則術(shù)前診斷更加困難。本例患者術(shù)前影像資料完整，包括超聲、CT平掃+增強(qiáng)掃描，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，均具有一定的特征。PTL超聲表現(xiàn)具有多樣性，Ota等[12]提出PTL根據(jù)超聲特征分為三型，彌漫型、結(jié)節(jié)型和混合型。彌漫型PTL，雙葉甲狀腺增大，病灶呈非均質(zhì)極低回聲，邊界不清；結(jié)節(jié)型PTL，甲狀腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常為單發(fā)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花樣或海岸線樣生長(zhǎng)，均質(zhì)低回聲、等回聲或類似囊性改變；混合型PTL，既有結(jié)節(jié)型也有彌漫型的超聲特點(diǎn)，這三種類型病灶后方均可出現(xiàn)回聲增強(qiáng)[13]。本病例符合上述結(jié)節(jié)型PTL基本特點(diǎn)，右葉低回聲結(jié)節(jié)，明顯不規(guī)則，邊緣呈“海岸線”改變，PTL結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻可能與腫瘤細(xì)胞周邊密集的膠狀體、周圍甲狀腺組織萎縮，以及纖維化改變有關(guān)，病灶后方出現(xiàn)回聲增強(qiáng)是因腫瘤內(nèi)不成熟淋巴細(xì)胞聚集，聲阻抗差較小，且含少量的反射和吸收超聲波的纖維結(jié)構(gòu)，超聲波容易穿過(guò)病灶所致。

無(wú)論是PTL還是PTC，相對(duì)正常甲狀腺密度，在CT上均呈低密度灶，平掃即容易識(shí)別，但對(duì)于合并HT的甲狀腺淋巴瘤，其密度與周圍HT組織密度差異小，因此單純CT平掃難以顯示清楚，對(duì)瘤體的定位存在困難，更無(wú)法對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行判斷，相比超聲診斷存在很大不足。本例超聲可見(jiàn)邊界清楚的瘤體，CT平掃瘤體顯示不清楚，其密度稍低于鄰近肌肉組織密度，與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相比呈稍低密度，其內(nèi)未見(jiàn)囊變、壞死及鈣化，CT值約32.0 HU左右，與其它部位淋巴瘤有類似表現(xiàn)，且未能顯示微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)病灶。CT增強(qiáng)掃描對(duì)PTL病變定位和定性具有重要價(jià)值，瘤體呈輕-中度“不慍不火”的均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期及靜脈期CT值均在68.5 HU左右，周圍甲狀腺呈更高強(qiáng)化，周圍血管呈顯著強(qiáng)化，瘤體邊界顯示清楚，邊緣可見(jiàn)受壓變薄的殘余甲狀腺組織，呈“狹條”狀，其影像表現(xiàn)與Li等[14]的報(bào)道相仿。有研究認(rèn)為，增強(qiáng)掃描腫瘤邊緣或內(nèi)部所見(jiàn)的明顯強(qiáng)化的線狀、條帶狀區(qū)域?yàn)闅堄嗉谞钕俳M織，與輕中度強(qiáng)化的腫瘤組織形成鮮明對(duì)比，為PTL的特征性表現(xiàn)，本病例在CT增強(qiáng)圖像上可見(jiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致的征象[15]。甲狀腺乳頭狀癌的影像診斷超聲和CT常常都有典型的征象，超聲主要征象：形態(tài)不規(guī)則、低回聲、瘤體前后徑/橫徑≥1、微鈣化；CT主要征象：形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強(qiáng)后邊界模糊或縮小、微鈣化。通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的上述征象分析，診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確性很高，但在CT檢查中，因橋本甲狀腺炎等彌漫性病變等因素干擾，容易掩蓋甲狀腺結(jié)節(jié)性病變，特別是對(duì)微小結(jié)節(jié)的診斷較困難，本病例超聲和CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉合并的微小甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)，術(shù)后回顧性復(fù)習(xí)CT掃描圖像發(fā)現(xiàn)，在增強(qiáng)掃描薄層重建圖像中，可見(jiàn)右葉稍低強(qiáng)化微小結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，邊界稍模糊，與病理檢查結(jié)果對(duì)照，符合甲狀腺微小乳頭狀癌，直徑約0.6 cm。因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的CT檢查，必須強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)掃描的重要性，關(guān)注對(duì)微小癌進(jìn)行薄層重建觀察，以提高診斷的準(zhǔn)確性。本病例超聲和CT檢查均未見(jiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，且術(shù)后病理也證實(shí)無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)后病理檢查包括免疫組化是診斷PTL和PTC的金標(biāo)準(zhǔn)，本例以免疫組化染色結(jié)果證實(shí)了甲狀腺的DLBCL和微小PTC。甲狀腺淋巴瘤中，DLBCL是非霍奇金B(yǎng)淋巴瘤中侵襲性高預(yù)后較差的一種亞型，易轉(zhuǎn)移，且往往早期癥狀不典型，臨床缺乏特異性，容易誤診，治療方案以手術(shù)結(jié)合化療和放療是最好的選擇。甲狀腺微小乳頭狀癌由于結(jié)節(jié)體積小，發(fā)病隱匿，常與其他甲狀腺疾病共存，臨床也容易漏診、誤診，但PTC常常預(yù)后良好。對(duì)于甲狀腺原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤及乳頭狀癌病例，由于臨床后果主要由淋巴瘤引起，應(yīng)以治療淋巴瘤為主[11]，首選手術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療進(jìn)行綜合治療。本例術(shù)后化療2個(gè)療程，恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。