許明芳， 張 方， 羅季平， 張 敏， 徐 強

(宜賓市第六人民醫(yī)院 功能科， 四川 宜賓 644600)

心力衰竭是各類型心臟疾病發(fā)展至晚期的一種癥候群，臨床表現(xiàn)以組織灌注不足、水腫為主，5年生存率與部分惡性腫瘤相當[1]。大量臨床研究[2,3]表明，約1/3的心力衰竭患者存在左室舒張功能異常，因此近年來臨床中強調(diào)對心力衰竭患者予以左室舒張功能評價?，F(xiàn)階段左室舒張功能評價的金標準為經(jīng)心導管檢測，屬于有創(chuàng)檢查的一種，難以大范圍應用。隨著心臟超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，可通過心臟影像學形態(tài)、超聲心動圖表現(xiàn)等對左室舒張功能進行評價，具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢[4]。此次研究旨在進一步評估此技術(shù)在心力衰竭左室舒張功能異常評價中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究資料

實驗組病例均為2018年9月～2019年9月本院收治的心力衰竭患者，共98例，其中，男性53例(54.08%)、女性45例(45.92%)；年齡46～78歲，平均(62.13±5.63)歲；美國紐約心臟病學會心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級48例，Ⅳ級19例。對照組來自同期本院實施健康體檢且結(jié)果顯示正常的人員，共98例，其中，男性52例(53.06%)、女性46例(46.94%)；年齡46～77歲，平均(61.51±5.48)歲。本研究已通過本院醫(yī)學倫理會審批，且入選患者年齡、性別等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

實驗組納入標準：(1)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]確診為心力衰竭者；(2)左心腔大小正常，左心射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)>45.0%者；(3)自愿參與研究并已配合進行簽字者。排除標準：(1)先天性心臟疾病、肺心病、肺動脈高壓者；(2)合并嚴重心律失常者；(3)合并其他嚴重器官、系統(tǒng)疾病者；(4)安裝心臟起搏器、接受心臟再同步治療者。

對照組納入標準：(1)體檢結(jié)果正常，無心臟疾病者；(2)心臟結(jié)構(gòu)正常者；(3)自愿參與研究并已配合進行簽字者。排除標準：(1)有嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙合并者；(2)存在心臟疾病史者；(3)依從性較差無法配合完成檢查、研究者。

1.3 方法

兩組受檢者均通過PHILPS EPIQ5型彩超儀(美國PHILPS)實施檢查，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz，50～90幀/s。(1)受檢者姿勢取左側(cè)臥位，常規(guī)予以同步心電圖記錄，獲取胸骨旁的左室長軸切面，通過M型超聲對左房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室后壁厚度(LVPWT)進行測定，并計算左心射血分數(shù)(LVEF)。(2)在二尖瓣瓣尖水平處放置取樣框，調(diào)整取樣部位、探頭方向，對二尖瓣血流頻譜進行獲取，測定二尖瓣E峰速度、舒張晚期A峰速度、E峰減速時間(DT)，計算E/A。(3)在心尖四腔切面啟動組織多普勒成像(TDI)程序，于二尖瓣環(huán)室尖間隔水平處放置取樣容積，測定二尖瓣環(huán)間隔部舒張早期峰速度(Esep)、二尖瓣環(huán)側(cè)壁部舒張早期峰速度(Elat)，計算二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速度(Ea)及E/Ea。以上所有參數(shù)均對3個心動周期進行測量與計算后取平均值。

1.4 觀察指標

(1)左心形態(tài)：測定并對比兩組患者LAD、IVST、LVDd、LVDs、LVPWT；(2)左室舒張功能指標：測定并對比兩組LVEF、DT、E/A、Esep、Elat、E/Ea；(3)實驗組不同E/Ea患者左室舒張功能：測定并對比實驗組E/Ea<15和E/Ea≥15的患者的LVDd、LVEF、DT、E/A。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 左心形態(tài)

實驗組LAD、IVST、LVDd、LVDs、LVPWT均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組左心形態(tài)相關(guān)指標對比

2.2 左室舒張功能指標

兩組LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組DT短于對照組，而E/A、Esep、Elat、E/Ea較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組左室舒張功能指標比較

2.3 實驗組不同E/Ea患者的左室舒張功能

實驗組中E/Ea≥15的患者，其LVDd、LVEF、E/A較E/Ea<15的患者高，DT較E/Ea<15的患者低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 實驗組不同E/Ea患者左室舒張功能指標比較

3 討論

心力衰竭是各類型心臟疾病發(fā)展至終末階段的一種復雜臨床綜合征，臨床癥狀以呼吸困難、乏力、液體潴留等為主，病理代償主要為心肌肥厚[6]。依據(jù)心力衰竭發(fā)生時左室的收縮功能，通常將心力衰竭分作收縮性、舒張性兩種類型，收縮性心力衰竭左室增大，心肌無力收縮，舒張性心力衰竭心肌細胞肥大，心臟充盈不足，兩種類型的心力衰竭需開展不同治療[7,8]。因此，近年來對心力衰竭患者實施診斷時，多會通過評價左室舒張功能對不同類型心力衰竭進行鑒別，以便確定治療方案。

現(xiàn)階段，通過介入手段直接獲取的左室運動遲緩、左室舒張僵硬度等證據(jù)被作為左室舒張功能異常的診斷金標準，但操作存在創(chuàng)傷，多數(shù)患者無法耐受[9]。近年來，心臟超聲技術(shù)不斷進步，M型超聲、脈沖頻譜多普勒、組織多普勒超聲逐漸被聯(lián)合應用于心臟超聲檢查中，可準確對心臟形態(tài)進行觀察，并測定、計算相關(guān)心臟功能指標，進而為左室舒張功能評價提供可靠依據(jù)。張芬等[10]的研究通過心臟超聲對舒張性心力衰竭患者左心室舒張功能進行評價，發(fā)現(xiàn)此類患者E/A、DT等指標與正常人員有顯著差異。此次研究將心臟超聲應用于心力衰竭患者左室舒張功能異常評價中，結(jié)果顯示：

(1)實驗組LAD、IVST、LVDd、LVDs、LVPWT均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心臟超聲的M型超聲利用室間隔-后壁延遲時間于左室長軸切面進行檢查，通過測定LAD、IVST、LVDd、LVDs、LVPWT等指標，可明確患者左心具體形態(tài)，進而判斷患者左室異常情況，間接評價左室舒張功能。左室舒張性心力衰竭發(fā)生后，患者左心室容積下降，可出現(xiàn)向心性肥厚，舒張期左心室的心肌順應性、主動松弛功能降低，且存在間質(zhì)纖維化、心肌細胞肥大等，可致使心臟舒張期心搏量、充盈受損，左室舒張功能降低[11,12]。

(2)兩組LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組DT較對照組低，E/A、Esep、Elat、E/Ea較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心力衰竭患者左室舒張功能下降是漸進性過程，隨病情進展，患者左室順應性逐漸降低，左室充盈壓上升，表現(xiàn)為E/A、Esep、Elat上升，DT縮短[13]。通過心臟超聲對此類患者實施檢查時，通過二尖瓣血流頻譜測定、組織多普勒成像可獲取左室血流、運動情況，直接反映左室舒張功能，為左室舒張功能異常情況的評估提供可靠依據(jù)。

(3)實驗組中E/Ea≥15的患者LVDd、LVEF、E/A比E/Ea<15的患者高，DT較E/Ea<15的患者低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。近年來，大量臨床研究[14,15]表明，通過心臟超聲對心力衰竭患者二尖瓣環(huán)舒張早期速度進行測定可準確評價左室舒張功能，Ea不會受到容量、負荷的影響，無論二尖瓣血流圖正常與否，Ea下降即可表明左室馳張功能降低。同時，E/Ea與左室充盈壓力顯著相關(guān)，可準確反映早期舒張功能減退情況，E/Ea值越高，左室舒張功能越低。通過對不同E/Ea心力衰竭患者的LVDd、LVEF、E/A等心臟超聲指標進行觀察，可進一步證實E/Ea值能夠準確判斷心力衰竭患者左室舒張功能異常程度。

綜上所述，心臟超聲可通過左室結(jié)構(gòu)、血流頻譜等指標準確評價心力衰竭患者左室舒張功能的異常情況。但此次僅選取98例患者為對象，且未長期隨訪、未與其他檢查方式對比，今后將進一步研究，以探討心力衰竭患者左室舒張功能異常的心臟超聲評價及其可靠性。