劉怡陶 李永新

年齡相關性聽力損失(age related hearing loss, ARHL)是指因年齡的增長，聽覺器官連同身體其他組織器官一起發(fā)生緩慢進行性老化，出現(xiàn)聽力減退的現(xiàn)象，其臨床特征為原因不明的雙側對稱性高頻聽力下降，亦可兩耳先后起病或一側較重；起病隱蔽，進展緩慢，逐漸加重；言語識別能力明顯下降；常有重振現(xiàn)象；常伴有高頻耳鳴[1]。

元音的振動頻率多位于1 500 Hz，輔音振動頻率更高，患者會首先出現(xiàn)輔音識別差的情況，進而出現(xiàn)言語識別能力的下降[2]。隨著低頻聽力的逐漸缺失，ARHL患者的言語識別能力進一步下降，導致其出現(xiàn)交流障礙，回避交流，從而產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，對其身心健康、生活質量以及社會交往能力產(chǎn)生嚴重影響[3]。目前對于重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失患者，人工耳蝸植入(cochlear implant, CI)使其改善和重獲聽力的同時，也有助于改善患者的不良心理狀態(tài)、提高其社會交往能力。本研究擬通過調查ARHL患者人工耳蝸植入后的心理健康狀況，并與其植入前進行對比，探討人工耳蝸植入對ARHL患者身心健康狀態(tài)的改善程度及對生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年10月～2019年3月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受CI手術的13例ARHL患者作為研究對象。ARHL診斷標準：50歲以上無明顯誘因出現(xiàn)的雙耳漸進性感音神經(jīng)性聾，排除外傷導致的聽力損失、藥物中毒性聽力損失、中耳炎導致的聽力損失、先天性畸形、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤和自身免疫性聽力損失后，考慮為年齡相關性聽力損失。

納入標準：符合上述診斷標準，無智力障礙、無精神病史、能進行正常言語或書面溝通。排除標準：嚴重全身性疾病、精神病史；不能理解問卷內容者：有酗酒史、藥物濫用史者。入組的13例中男3例，女10例，年齡52～63歲，平均59.38±3.22歲；其中8例患者為雙側同時聽力下降，10例患者有助聽器使用史。13例患者均接受了全面的術前檢查，無手術禁忌癥，行單側CI手術，術后正常開機，無并發(fā)癥。13例患者臨床資料詳見表1。

表1 13例ARHL患者性別、年齡、聽力損失及助聽時間、聽力損失程度及CI型號

1.2研究方法 對13例患者在術前和術后開機6個月分別進行一對一的調查詢問。問卷內容包括患者一般狀況、90項癥狀清單(symptom checklist, SCL-90)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale ,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、艾森克人格問卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)及生活滿意度指數(shù)A(life satisfied index A, LSI-A)。受試者參照統(tǒng)一的指導語，結合現(xiàn)在或者過去一周的實際情況填寫問卷。

1.2.1癥狀自評量表(SCL-90) SCL-90是一個包含90個項目的癥狀自評量表，反映受試者有無各種心理癥狀及其嚴重程度。分為軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性，共9個條目，即軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性，每個條目分為五個層次，分別為沒有(0分)、很輕(1分)、中度(2分)、偏重(3分)、嚴重(4分)，分數(shù)越低表示心理狀態(tài)越好[4]。

1.2.2焦慮自評量表(SAS) SAS由 Zung[5]于 1971年編制，能較好地反映受試者的焦慮感受及其嚴重程度和變化。SAS量表共20個條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為 4級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分，正向評分題依次評為粗分1、2、3、4分，反向評分題則為4、3、 2、1分, 粗分乘以1.25以后取整數(shù),得到標準分。根據(jù)中國常模,標準分50～ 59分為輕度焦慮, 60～ 69 為中度焦慮, 69 分以上為重度焦慮[6]。

1.2.3抑郁自評量表(SDS) SDS共20個條目，各項分數(shù)相加，即得總粗分，然后將總粗分乘以1.25以后取整，就得標準分。按照中國常模結果，SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[7]。

1.2.4艾森克人格問卷(EPQ) EPQ根據(jù)內外傾向、神經(jīng)質、精神質三個維度的不同傾向和程度對人格特質進行測量[8]，共85個題目。受試者根據(jù)實際情況回答“是(計1分)”或“否(計0分)”，按照精神質(P量表)、內外傾向(E量表)、神經(jīng)質(N量表)、掩飾性(L量表)分別記分，用于分析個體人格特征。問卷有提示說明填寫EPQ的目的和方法；對問卷進行整理，按照公式將EPQ各量表粗分轉化為標準分(T分)后再進行統(tǒng)計分析。按照T值又分為 3 種類型，T值在43.3～56.7分之間為中間型，T值小于43. 3或大于56.7分則為典型類型人格屬性和傾向性類型。

1.2.5生活滿意度指數(shù)A(LSI-A) LSI-A共20個項目,其中12項反映正性情感,8項反映負性情感。評分方法:同意得2分,不能確定得1分,不同意得0分,負性情感項目反向計分,最高分為40分，評分越高反映生活滿意程度越高[9]。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對術前、術后兩組數(shù)據(jù)進行配對樣本t檢驗和Wilcoxon秩檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術前與術后患者SCL-90評估結果 由表2可見，13例患者在開機半年后在人際關系敏感、焦慮、敵對、恐怖、軀體化、強迫癥狀、精神病性的得分均明顯低于術前(P<0.05)；手術前后偏執(zhí)的得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 術前與術后患者SCL-90各條目評分(分，

2.2術前與術后SAS評估結果 術前患者SAS得分為40.92±8.47分，術后開機6個月時SAS得分為36.77±7.18分，術后較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3術前與術后SDS評估結果 患者術前SDS得分為45.46±11.78分，術后開機6個月時SDS結果為38.08±9.42分，術后較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4術前與術后患者EPQ評估結果 由表3可見，術后開機6個月時EPQ問卷的內外傾向、神經(jīng)質、精神質、掩飾性四個方面得分與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)

表3 術前與術后患者EPQ各量表得分(分,

2.5術前與術后LSI-A評估結果 術前患者LSI-A得分平均為7分(5.5～14分)，術后開機6個月時LSI-A得分平均為10分(9～15分)，術后較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

ARHL患者言語識別能力下降明顯，尤其是當有背景噪音時，很難聽懂對話，當他們與他人交談時，會因為無法溝通而感到沮喪[10]。此外，ARHL患者由于交流障礙，游離于社會之外，能獲得的社會支持很少，這種孤立感會導致抑郁風險增加。Kalayam等[11]比較了55歲后開始出現(xiàn)抑郁的重度感音神經(jīng)性聽力損失受試者與55歲之前出現(xiàn)抑郁癥的患者,發(fā)現(xiàn)聽力損失與抑郁癥存在因果關系。Mehta等[12]報道焦慮癥狀在有抑郁癥的患者之中更容易發(fā)生。Jayakody等[13]研究了151例ARHL患者，根據(jù)聽力損失程度分組，結果顯示心理健康損害的嚴重程度隨著聽力損失程度加重而增加，聽力損失是抑郁、焦慮和壓力等癥狀的誘因。

CI的效果與聽力損失的持續(xù)時間密切相關，患者的認知功能、術后康復訓練等因素均對其有影響，對于ARHL患者來說，家庭和社會支持對術后效果也很重要[14]。但是近來的研究表明，年齡增長對CI患者術后詞語的辨別能力幾乎沒有任何影響，老年患者CI術后同樣能獲得與年輕患者相當?shù)目祻托Ч鸞15]。Hiel等[16]在對121例成年患者進行調查后得出，年齡不會影響CI術后效果，只會使患者康復速度減慢。經(jīng)過術后有效的康復訓練，不同年齡的患者均能獲得較好的療效。

對ARHL患者而言，CI不僅可以顯著改善聽力和言語識別能力，提高生活質量，還可以顯著改善其心理健康狀況。Choi等[17]發(fā)現(xiàn)CI患者在開機后6個月時抑郁癥狀顯著改善，并且在1年后仍有改善。雙側植入患者的言語感知效果要低于單側植入和較年輕的患者，許多年齡較大的CI患者在電話交談、噪音環(huán)境和群體交談方面仍有困難，但是年齡較大的CI患者均表現(xiàn)得比術前更自信，更積極參與社交活動[18]。Bosdriesz等[19]對CI患者、助聽器配戴患者和正常人的心理健康狀況進行比較，發(fā)現(xiàn)正常人和CI患者社會心理狀況無明顯差異，助聽器配戴患者焦慮和孤獨感得分高于CI患者，這可能與CI患者在接受治療中比助聽器配戴患者得到了更多的專業(yè)康復指導和家庭支持有關。本研究結果表明，ARHL患者CI術后，SCL-90量表的軀體化癥狀、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、精神病性8個因子得分均低于術前(P<0.05)，說明CI除了能幫助ARHL患者重獲聽力，也可以改善其在與他人的交往中因聽力損失而產(chǎn)生的不良心理狀態(tài)；SAS、SDS的結果也顯示CI可以明顯緩解患者的焦慮和抑郁癥狀。既往已有研究報道CI患者術后焦慮和抑郁癥狀得到改善[20]，且較長時間使用助聽器的患者有更大的改善。分析原因為：CI患者手術前已經(jīng)有足夠的意愿和支持來接受手術和參加康復訓練，術后的康復訓練得到了家人及康復機構的支持，使得CI患者能更好地康復。提高CI的效果通常需要定期調試裝置和康復機構訓練[21]，這使CI患者能更快適應人工耳蝸裝置，產(chǎn)生更積極的結果。

人格主要是指人所具有的與他人相區(qū)別的獨特而穩(wěn)定的思維方式和行為風格，是一個人整體的精神面貌，具有一定傾向性的和比較穩(wěn)定的心理特征的總和。本研究采用艾森克人格問卷對人工耳蝸植入患者進行分析，P(精神質)量表測量倔強程度，P標準分越高者，個性可能越冷漠執(zhí)著，有的可能表現(xiàn)為殘忍、缺乏同情心、攻擊性強等，在遇到問題時可能更為偏執(zhí)；N(神經(jīng)質)也稱情緒穩(wěn)定性，N得分高者，個性敏感、情緒不穩(wěn)定，容易緊張、擔憂，遇到刺激時易產(chǎn)生激烈的情緒，也更容易出現(xiàn)焦慮。本研究結果表明ARHL患者CI術前、術后開機半年P得分、N得分差異無統(tǒng)計學意義，說明其術前術后人格并沒有明顯的變化，總體表現(xiàn)為精神質低、內向的狀態(tài)，無明顯的人格缺陷。ARHL患者術前已經(jīng)有一定時間的聽力損失病史，在日常生活中會因交流困難對人和事物表現(xiàn)出孤獨與拒絕的態(tài)度，這對其人格產(chǎn)生了一定的影響。而術后需要康復訓練，而本研究僅觀察到開機后6個月，其結果尚需更長時間的觀察與隨訪。有研究表明，隨著康復時間的增長，CI患者表現(xiàn)更加樂觀的人格，并在日常交流中更加自主與自信[22]。

Manrique-Huarte等[23]將117例年齡在65歲以上、中重度聽力損失患者分為兩組(治療組和未治療組)，其中治療組又分為人工耳蝸植入和助聽器兩個小組，各自匹配對照組，在2年內進行聽覺測試和生活質量相關問卷調查，結果顯示人工耳蝸植入術組雙音節(jié)詞的言語識別率為58.21%，助聽器組為82.8%，人工耳蝸植入組較術前獲益更大。與未治療的重度聽力損失對照組相比，CI組對焦慮、抑郁、健康狀況和生活質量均有積極影響。Contrera等[24]對113例語后聾成年人在使用助聽器或CI進行干預前、干預后6個月和12個月進行生活質量評估，發(fā)現(xiàn)CI可顯著提高患者的心理健康和生活質量，大部分在治療后6個月即可觀察到效果。文中結果顯示ARHL患者CI術后開機6個月時LSI-A量表得分較術前明顯提高，表明聽力改善確實可以提高患者的生活質量。

綜上所述，人工耳蝸植入可以明顯改善ARHL患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，有助于患者的心理健康，提高生活質量，可以促進患者適應社會并回歸社會。但本研究樣本量偏小,有待擴大樣本量進一步證實。隨著全球人口老齡化和對心理健康重要性的認識增加，未來的研究需要闡明聽力康復治療以及其他潛在的因素對聽力損失患者心理健康的影響，在制定康復訓練計劃時，也要關注患者的心理健康及生活質量，從而更有效的幫助患者建立自信、積極康復，回歸主流社會。