葉 靜 劉祚燕 謝國(guó)省

心胸外科手術(shù)是外科手術(shù)中一種常見(jiàn)的治療手段，但因心胸外科手術(shù)會(huì)對(duì)胸壁造成損傷，且在手術(shù)過(guò)程中為使手術(shù)視野開(kāi)闊，容易擠壓肺葉，再加上器官插入會(huì)對(duì)支氣管造成損傷，易導(dǎo)致分泌物阻塞呼吸道，影響肺功能[1-2]；術(shù)后患者將出現(xiàn)咳嗽、疼痛，易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥；在術(shù)后護(hù)理中可能由于手術(shù)創(chuàng)傷面積大和呼吸道阻塞等情況，使患者呼吸困難，極易引發(fā)肺部感染，進(jìn)一步造成肺功能的損傷[3-5]。據(jù)研究顯示，心胸外科手術(shù)后獲得性肺炎的發(fā)生率約為4%，病死率為10.3%。呼吸功能訓(xùn)練可改善患者的肺功能，減少肺部感染的發(fā)生率[6-7]。有針對(duì)性地在手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練可改變患者的呼吸方法，有效清理患者呼吸道內(nèi)的分泌物，可幫助患者有效改善肺功能，提高對(duì)手術(shù)的耐受性，同時(shí)促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于全麻開(kāi)胸術(shù)患者，做好呼吸道的護(hù)理工作，同時(shí)預(yù)防感染是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[8-9]。本文探討呼吸功能訓(xùn)練對(duì)心胸外科手術(shù)患者肺功能的影響，為提高心胸外科手術(shù)患者的預(yù)后提供參考價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年5月至2019年7月在我院收治的140例心胸外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究患者隨機(jī)分為對(duì)照組68例和觀察組72例。對(duì)照組男31例，女37例；年齡50～69歲，平均(60.25±9.73)歲；文化程度：小學(xué)23例，初中34例，高中及以上11例。觀察組男38例，女34例；年齡48～69歲，平均(59.82±10.15)歲；文化程度：小學(xué)28例，初中35例，高中及以上9例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者由醫(yī)院同一組醫(yī)生手術(shù)，患者及家屬均知情本方案并簽署知情同意書(shū)，自愿參加本項(xiàng)目，課題由本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷和影像學(xué)檢查已確診，生存期預(yù)計(jì)超過(guò)6個(gè)月；(2)患者年齡在18～70歲；(3)患者首次接受心胸外科手術(shù)，并無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有精神失常或認(rèn)知障礙等疾?。?2)患者伴有心肺功能較差及有肺大泡、肺氣腫等疾?。?3)患者伴有心、肝、腎及腦血管等疾病。

二、干預(yù)措施

兩組患者在手術(shù)后第1天均按照常規(guī)心胸外科護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，戒煙酒，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)教育，心理護(hù)理上包括建立患者對(duì)手術(shù)治療的信心，積極配合治療護(hù)理工作。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組在手術(shù)后前3天進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣以及咳嗽訓(xùn)練。觀察組采用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺功能訓(xùn)練[10]。由護(hù)士指導(dǎo)患者如何使用訓(xùn)練器進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練器的訓(xùn)練方法為：先將呼吸訓(xùn)練器與吸氣軟管相連接，由顯示器確定肺吸氣的最大容量?；颊咄凶∮?xùn)練器，在正常呼氣后用嘴含住訓(xùn)練器的咬嘴，用口含住吸管，然后進(jìn)行緩慢吸氣使訓(xùn)練器內(nèi)的粉色、黃色和綠色的球升起，當(dāng)三個(gè)球上升至目標(biāo)高度時(shí)，保持吸氣狀態(tài)2～3 s，然后松開(kāi)咬嘴，取出吸氣管，平穩(wěn)呼氣，呼氣時(shí)縮唇輕閉，慢慢呼出氣體?；颊弑３肿匀?、放松狀態(tài)，休息片刻后再進(jìn)行第2次訓(xùn)練。在護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)示范下，直至患者完全掌握操作流程。對(duì)不同年齡、身高和性別的患者調(diào)節(jié)訓(xùn)練器的吸氣量。在首次使用時(shí)可先制定較低吸氣量的目標(biāo)，待多次練習(xí)后可逐漸提高吸氣量，但不允許超過(guò)說(shuō)明書(shū)參考值。兩組患者每次訓(xùn)練30 min，1天2次，在術(shù)后持續(xù)訓(xùn)練3周。

三、評(píng)價(jià)方法

1. 肺功能測(cè)定： 對(duì)所有入院患者采用肺功能儀，參照肺通氣功能檢測(cè)步驟，患者采取坐位，測(cè)量并記錄用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及兩者各占預(yù)計(jì)值的百分比。取重復(fù)測(cè)量3次的最佳值。

2. 膈肌運(yùn)動(dòng)幅度測(cè)定： 采用M型超聲檢測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度。患者采取平臥位，首先將B型超聲放置于患者右側(cè)下緣與鎖骨的中線交界處，即可見(jiàn)一條右側(cè)膈肌的強(qiáng)回聲曲線，隨后將探頭向頭側(cè)、中間及背側(cè)三個(gè)方向調(diào)整直至找到右側(cè)膈肌后1/3視角，然后將探頭類(lèi)型切至M型超聲，調(diào)整探頭與鎖骨中線角度為30°角，測(cè)量其右側(cè)膈肌的活動(dòng)度；以脾臟為透聲窗，然后取冠狀切面測(cè)量可間接獲得左側(cè)膈肌活動(dòng)度，將探頭放置于患者左側(cè)肋緣下腋與腋中線的交界處，即可見(jiàn)一條左側(cè)膈肌的高回聲弧度線，隨后將探頭調(diào)整方向使超聲定標(biāo)線與膈肌垂直線夾角為30°，即可測(cè)量左側(cè)膈肌活動(dòng)度。測(cè)量并記錄患者在平靜呼吸和最大吸氣結(jié)束時(shí)的左側(cè)和右側(cè)的膈肌活動(dòng)度，測(cè)量3次后，分別取其平均值。

3. 評(píng)估時(shí)間： 兩組患者在訓(xùn)練前、訓(xùn)練3周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)檢測(cè)肺功能和超聲功能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者訓(xùn)練前基線情況

兩組患者均能按時(shí)完成實(shí)驗(yàn)研究，沒(méi)有中途退出研究者。兩組患者在年齡，體重指數(shù)(BMI)、肺功能指標(biāo)(FVC和FEV1)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前基線資料

二、兩組試驗(yàn)前后肺功能比較

在入院治療前，兩組患者在FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等指標(biāo)差異相近(P>0.05)；在入組術(shù)后進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練3周后，兩組患者肺功能指標(biāo)如FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等均明顯增加，其中觀察組FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等指標(biāo)相較于對(duì)照組明顯增加，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肺功能比較

三、兩組試驗(yàn)前后膈肌運(yùn)動(dòng)幅度比較

在入院治療前，兩組患者在術(shù)后雙側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度指標(biāo)差值相近(P>0.05)，在入組訓(xùn)練3周及術(shù)后3個(gè)月后，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度相較于訓(xùn)練前增加，其中觀察組在術(shù)側(cè)及非術(shù)側(cè)在平靜呼吸及深吸氣時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度相較于對(duì)照組增加明顯，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組試驗(yàn)前后膈肌運(yùn)動(dòng)幅度比較

討 論

胸腔在正常狀態(tài)時(shí)其腔內(nèi)為負(fù)壓，肺部擴(kuò)張狀態(tài)，而在進(jìn)行心胸外科手術(shù)時(shí)腹腔膜被打開(kāi)，腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺泡發(fā)生塌陷[11-12]；在手術(shù)若滅菌操作不嚴(yán)格很可能引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，極易造成患者肺功能損傷甚至衰竭[13-14]；手術(shù)還會(huì)破壞肺部的組織和功能，誘發(fā)肺水腫及炎癥，造成肺功能和肺活量下降[15-16]；同時(shí)由于心胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，使膈肌運(yùn)動(dòng)幅度明顯下降甚至膈肌出現(xiàn)紊亂和癱瘓，同時(shí)在手術(shù)中刺激肺門(mén)支氣管，極易引起呼吸道內(nèi)分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物粘稠，因此患者在術(shù)后容易因咳嗽而導(dǎo)致傷口發(fā)生撕裂疼痛，患者難以忍受創(chuàng)傷疼痛而不敢用力咳嗽而造成排痰困難，容易引起肺不張，若得不到有效處理，易導(dǎo)致呼吸衰竭、肺部感染等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅心胸外科手術(shù)的身心健康[17-20]。研究顯示，有40%的心胸外科手術(shù)患者的呼吸道得不到有效清理[21-22]。傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練方式雖然有助于改善患者的肺功能水平，但患者在術(shù)后將面臨的并發(fā)癥及肺部感染的幾率仍較高，臨床上針對(duì)心胸外科手術(shù)患者的預(yù)后仍需要更好的訓(xùn)練方案，因此本文將探討采用呼吸功能訓(xùn)練對(duì)改善心胸外科手術(shù)患者的肺功能的研究。

結(jié)果顯示，經(jīng)3個(gè)周的呼吸功能訓(xùn)練后，兩組患者的肺功能均較訓(xùn)練前得到改善，但觀察組肺功能改善效果明顯高于對(duì)照組。盡管傳統(tǒng)的腹式呼吸訓(xùn)練等方案已受到廣泛應(yīng)用，可增加患者肺活量，提高肺泡與外界的氣體交換功能，進(jìn)而改善肺功能。但該方案仍有不足之處，如患者難以熟練掌握呼吸技巧，患者仍需要專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，醫(yī)療花銷(xiāo)成本較大等[23-25]。而采用三球式呼吸訓(xùn)練器是一種主動(dòng)吸氣肌的訓(xùn)練裝置，訓(xùn)練器小巧且方便攜帶，患者可根據(jù)訓(xùn)練器的流速指示主動(dòng)把握呼吸氣的速度和容量，逐漸建立有效的吸氣模式，可提高患者的潮氣量，降低呼吸阻力，減輕患者呼吸困難等癥狀，改善生存質(zhì)量。當(dāng)吸入空氣時(shí)，肋間外肌收縮，使胸腔容積擴(kuò)大，肺隨之也將擴(kuò)張，進(jìn)而提升肺容量和吸氣流速，降低呼吸頻率，促進(jìn)氣體交換效率，改善患者的肺功能[26]。李露等[27]針對(duì)食道癌患者采用個(gè)性化的呼吸訓(xùn)練方式，患者的肺功能改善程度顯著高于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練的對(duì)照組，與本文研究結(jié)果觀點(diǎn)相似。

研究表明，心胸外科手術(shù)術(shù)后患者均將出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)程度下降等風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)側(cè)常因手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致膈肌發(fā)生紊亂甚至癱瘓[28-29]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)周的呼吸功能訓(xùn)練后，觀察組在觀察組在平靜呼吸及深吸氣時(shí)在術(shù)側(cè)及非術(shù)側(cè)的運(yùn)動(dòng)幅度相較于對(duì)照組均明顯增加。本文采取三球式呼吸訓(xùn)練方式可使患者形成恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，促進(jìn)膈肌規(guī)律性收縮并保持正常呼吸狀態(tài)。當(dāng)患者在呼氣時(shí)可持續(xù)刺激腹肌誘導(dǎo)呼吸肌進(jìn)行收縮，使膈肌保持向上狀態(tài)，從而降低胸腔的壓力，使膈肌收縮明顯，恢復(fù)膈肌的運(yùn)動(dòng)程度，收縮效能得到提高[30]。術(shù)后經(jīng)3個(gè)月后，患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)幅度較對(duì)照組仍增加，其原因可能是經(jīng)過(guò)3個(gè)月的呼吸訓(xùn)練方式后，觀察組的患者已經(jīng)熟練掌握呼吸訓(xùn)練裝置的技巧，患者可在家期間仍能繼續(xù)獨(dú)立進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練，從而進(jìn)一步改善患者的肺呼吸功能和膈肌運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，針對(duì)心胸外科手術(shù)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)肺擴(kuò)張，可顯著改善患者的肺功能，提高膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，此設(shè)備簡(jiǎn)單、便捷，改善效果顯著，節(jié)省醫(yī)療資料，為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)心胸外科手術(shù)患者的預(yù)后康復(fù)具有十分重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。