張 璐 代 芬 劉 云

左心力衰竭是指因某種原因在短時間內(nèi)心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心臟排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征[1-2]。呼吸衰竭是當(dāng)呼吸系統(tǒng)不能維持其主要功能即氣體交換時發(fā)生的臨床情況，其中Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸血癥)的主要特征為動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2)>50 mmHg[3-4]。老年左心力衰竭是一種復(fù)雜臨床癥候群，若不及時處理，極易發(fā)生死亡。對于合并呼吸衰竭患者，及時改善缺氧情況是關(guān)鍵。無創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床治療過程中的重要醫(yī)療器械，具有操作簡便，不良反應(yīng)少，不需要插管或氣管起開就能實(shí)現(xiàn)人工氣道通氣等優(yōu)點(diǎn)[5]。近年來，無創(chuàng)呼吸機(jī)已被廣泛應(yīng)用于臨床，同時也易被患者及其家屬接受，主要應(yīng)用于治療心力衰竭及早期呼吸衰竭[6]。我院心血管內(nèi)科CCU于2016年12月至2017年10月對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的97例老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實(shí)施強(qiáng)化安全管理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科CCU于2016年1月至2017年10月住院行無創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦)治療的老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者190例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，住院時間>3 d，并知情同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性大面積肺栓塞，嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病。將2016年1～11月入院的93例患者作為對照組，2016年12月至2017年10月入院的97例患者作為干預(yù)組，兩組一般資料和入院時動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，見表1。

表1 兩組一般資料和入院時動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

二、研究方法

對照組進(jìn)行常規(guī)安全管理，干預(yù)組在常規(guī)安全管理的基礎(chǔ)上行強(qiáng)化安全管理?；仡櫺苑治霾话踩蛩兀悍治鰧φ战M93例CCU老年患者無創(chuàng)呼吸機(jī)使用期間產(chǎn)生安全隱患的類型和原因。①管理層面，呼吸機(jī)長時間放置于患者床邊，容易被患者及其家屬接觸，若管理不到位，導(dǎo)致儀器損壞，不僅影響治療效果，同時也給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)護(hù)人員操作流程不規(guī)范，添加濕化液時外漏、儀器未及時添加濕化液或定期除塵，極易導(dǎo)致儀器損壞；②人員層面：科室護(hù)理人員使用呼吸機(jī)的水平參差不齊、操作培訓(xùn)不足，在使用時常常達(dá)不到技術(shù)水平的要求，導(dǎo)致不按操作規(guī)程使用以及參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)?，使人機(jī)配合不協(xié)調(diào)，影響治療；無創(chuàng)呼吸使用過程中無專人看護(hù)，容易導(dǎo)致心臟驟停、痰液窒息等風(fēng)險；③患者與家屬層面：患者抗拒使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，加之經(jīng)濟(jì)因素、心理因素的影響，部分患者有效使用時間不足，二氧化碳滯留加重，達(dá)不到治療效果，肺功能極差者長期使用可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，甚至造成營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、鼻面部壓瘡和胃腸脹氣等并發(fā)癥發(fā)生。

管理對策：(1)管理層面： ①建立呼吸機(jī)檢查維修登記本：由專人負(fù)責(zé)管理，定期對呼吸機(jī)進(jìn)行檢查、維護(hù)工作，及時更換損耗的零部件，保證呼吸機(jī)正常使用；②強(qiáng)化呼吸機(jī)消毒管理：使用期間每日對呼吸機(jī)管道、接頭、螺紋管、濕化器等進(jìn)行嚴(yán)格消毒，保證專人專用[7]；③改變管理模式：建立以預(yù)防為主的管理模式，呼吸機(jī)定期保養(yǎng)，保證儀器性能良好[8]；④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全意識：實(shí)行第二人查對制度，提高安全意識；⑤建立心血管內(nèi)科CCU微信群：定期培訓(xùn)、答疑、溝通、交流，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；⑥持續(xù)改進(jìn)儀器的管理制度，保證100%的完好率：調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，主動參與和自我管理呼吸機(jī)。(2)人員層面： ①定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)知識的培訓(xùn)；②每年派護(hù)士外出學(xué)習(xí)呼吸機(jī)相關(guān)新進(jìn)展；③對低年資護(hù)士定期進(jìn)行呼吸機(jī)使用及處理方法的培訓(xùn)；④為三生制定無創(chuàng)呼吸機(jī)理論與操作培訓(xùn)計劃并考核；⑤全科醫(yī)護(hù)人員共同參與呼吸機(jī)的管理活動[9-10]；(3)患者與家屬層面： ①加強(qiáng)健康宣教：老年患者接受新事物慢，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動疏導(dǎo)患者不良情緒，感受CCU醫(yī)護(hù)人員溫馨的關(guān)愛[11-12]；②采取直觀教育方式：向患者及家屬宣教呼吸機(jī)使用注意事項(xiàng)，不可隨意操作；③強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理：做好安全危險因素評估和預(yù)防。正確指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律的呼吸，用鼻吸氣嘴呼氣，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣，同時避免攝入易產(chǎn)氣的食物，可對患者喊“吸-呼-吸-呼”口令，教會患者呼吸機(jī)出氣時吸氣，使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步。注意觀察臉部皮膚有無壓力性損傷，可用泡沫敷貼貼在臉部皮膚后再壓面罩減輕壓力，避免壓力性損傷[13]。對分泌物多且無力咳出者，隨時吸痰，保持呼吸道通暢。定期監(jiān)測患者的血?dú)夥治?，根?jù)病情隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以維持滿意的呼吸功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果[14]。

比較兩組患者治療后呼吸頻率、心率、動脈血?dú)夥治?SaO2、PaCO2、PaO2)變化情況及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中的鼻面部壓瘡、胃腸脹氣、窒息等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel2003錄入，SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間對比采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

兩組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

兩組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)72 h后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表3。

表3 兩組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)72 h后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

討 論

CCU老年心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭是多種慢性疾病患者死亡的獨(dú)立危險因素，能導(dǎo)致很高的病死率，特別是在急性發(fā)作期[15-17]。由于患者呼吸時氣流受阻導(dǎo)致低氧、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂而造成組織缺氧和神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，對患者的身心健康均有嚴(yán)重影響[18-19]。由于受損導(dǎo)致的臨床綜合征心室充盈或抑制射血分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致流體分布不均或滯留，導(dǎo)致肺水腫和全身充血[20-21]。BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)支持裝置，被認(rèn)為是進(jìn)一步治療干預(yù)的良好手段，并在心源性肺水腫、心源性休克或心臟驟?；颊叩墓芾碇衅鹬匾饔肹22-23]。

但是，無創(chuàng)呼吸機(jī)的安全隱患是指對患者潛在的、直接或間接的傷害，甚至是死亡[24-25]。這些安全隱患主要來源于患者及其家屬對呼吸機(jī)的認(rèn)知水平、使用人員的操作不當(dāng)、儀器維護(hù)的質(zhì)量不能滿足臨床需求或呼吸機(jī)的參數(shù)漂移、通氣性能下降等。在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中實(shí)施強(qiáng)化安全管理后，干預(yù)組不良反應(yīng)(鼻面部壓瘡、胃腸脹氣、息)發(fā)生率降至3.1%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與張艷等[26]研究結(jié)果比較，兩組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)72 h后動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，與李衛(wèi)紅等[27]研究結(jié)果比較，醫(yī)護(hù)人員作為呼吸機(jī)治療的直接參與者，為了保證呼吸機(jī)的使用，提高呼吸機(jī)安全治療效果，應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)使用中的管理及醫(yī)護(hù)人員的管理，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)理論知識和操作流程的學(xué)習(xí)是非常重要的。尤其是工作在一線的臨床護(hù)士，往往最能發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患，在臨床實(shí)踐中，建立以預(yù)防為主的管理模式，定期進(jìn)行呼吸機(jī)使用的安全隱患排查，體現(xiàn)對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重視和對患者安全的保障[28-31]。

綜上所述，在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中強(qiáng)化安全管理，可提高CCU老年患者治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生。