黃華劍， 陳秋桓， 金煥庭， 李琴

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉科， 廣東 肇慶526100）

真菌性上頜竇炎是一種臨床較為常見的鼻竇炎， 主要采用鼻內鏡下手術治療， 但不同入路手術的治療效果也存在明顯的差異［1］。 以往臨床治療真菌性上頜竇炎患者時， 以內鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術治療為主， 但該術式手術盲區(qū)較大， 在鼻內鏡下不能觀察到上頜竇各個病變部位， 導致治療效果欠佳。 隨著研究的深入與治療技術的改進， 鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路被廣泛應用于真菌性上頜竇炎的治療中， 且取得了較好的效果。 該術式手術視野寬闊， 能夠徹底清除上頜竇各個部位的病灶， 對鼻腔生理功能、 結構功能等造成的損傷較?。?］。 本研究觀察鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路治療真菌性上頜竇炎的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月至2019 年10 月我院收治的真菌性上頜竇炎患者65 例。 納入標準： 表現(xiàn)為不同程度的流膿涕、 鼻塞、 回吸性涕血、 頭面部腫脹、 牙痛、 眼脹痛等癥狀；患者及家屬對本研究知情， 且自愿參與本研究； 符合手術指征。 排除標準： 合并篩竇、 蝶竇等病癥； 合并精神疾??； 治療依從性較差。 隨機分為對照組 （32 例） 和觀察組 （33 例）。 對照組男15 例， 女17 例； 年齡21～61 歲， 平均年齡 （39.52 ±2.21） 歲； 病程6 個月～7 年， 平均病程 （2.79 ± 0.92） 年；右側發(fā)病14 例， 左側發(fā)病18 例。 觀察組男18 例， 女15 例；年齡22～61 歲， 平均年齡 （40.01 ± 2.59） 歲； 病程6 個月～6 年， 平均病程 （2.88 ± 0.94） 年； 右側發(fā)病16 例， 左側發(fā)病17 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。

1.2 方法對照組行內鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術治療。 患者行全麻， 在鼻內鏡輔助下切除篩泡和鉤突， 并開放擴大上頜竇的自然口， 清除上頜竇部位的病變組織， 然后對中鼻道進行填塞止血。 取刀片， 在鼻內鏡輔助下于鼻底作一個 “L” 形切口，達到骨面后， 對鼻腔外側壁和下鼻甲前段的黏骨膜進行分離，直至上頜竇自然口的前緣部位停止。 鑿除骨性上頜竇內側壁，分離并去除鼻淚管前端下鼻甲骨質， 使骨性鼻淚管下端呈現(xiàn)為開放的狀態(tài)， 之后進入上頜竇。 對下鼻甲瓣進行復位， 到膜性鼻淚管部位， 采用本院可吸收縫合線縫合切口。 最后， 將下鼻道外側壁黏骨膜切開， 采用上頜竇開窗方式在鼻腔內填塞止血棉止血， 手術完成。 觀察組行鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路治療。 術前患者行全麻， 同時加強對患者血壓的控制， 在鼻內鏡輔助下處理患者鼻中隔偏曲， 切除鉤突并擴大上頜竇自然口， 沿著下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1 cm 一直到水平段， 剝離下鼻甲， 充分暴露下鼻道， 并在下鼻道穹隆頂近下鼻甲附著處找到鼻淚管開口， 做好標志， 實施相應的保護措施。 將其下鼻道黏膜切開， 緩慢剝離后去除， 采用電鉆磨除上頜竇內壁骨質， 注意將磨除范圍控制在前后上下分別為上頜竇前壁、 上頜竇后壁、 下鼻甲附著處、 鼻腔底水平處， 在此項操作中， 要注意保護好鼻淚管開口， 避免對鼻淚管開口造成損傷。 必要時還可在剪斷的下鼻甲附著緣向上部位將黏膜切除， 再采用電鉆磨除淚前隱窩骨質到骨性鼻淚管前緣部位的骨質， 之后交替使用0°和70°的鼻內鏡清除真菌組織， 隨后對下鼻甲組織進行復位， 采用本院可吸收縫合線將下鼻甲前端切口進行縫合， 取膨脹止血棉對鼻腔進行填塞止血， 手術結束。 術后兩組患者均使用抗生素治療， 術后2 d 取出止血棉， 并用生理鹽水沖洗鼻腔， 堅持沖洗3 個月。

1.3 觀察指標觀察兩組的治療效果、 手術時間、 出血量。 治療效果判定： 顯效： 治療后， 患者臨床癥狀完全消失， 經(jīng)鼻內鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇口開放良好， 鼻腔黏膜水腫消失， 上頜竇內皮化良好， 無膿性分泌物， 病程得到控制； 有效： 患者臨床癥狀有所改善， 經(jīng)鼻內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜部分區(qū)域出現(xiàn)水腫、 肥厚且有肉芽組織形成， 有少許膿液分泌； 無效： 患者臨床癥狀無明顯改善， 且病情未得到控制。 總有效率＝顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料行t 檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果觀察組的治療總有效率為96.97%， 高于對照組的81.25% （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的治療效果比較 ［n， n （%）］

2.2 手術時間、 出血量觀察組的手術時間、 出血量均少于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的手術時間及出血量比較 （±s）

表2 兩組的手術時間及出血量比較 （±s）

注： 與對照組比較， *P <0.05。

組別 n 手術時間 （min）出血量 （mL）觀察組 33 62.13±10.26* 24.68±9.02*對照組 32 94.97±15.15 53.31±14.07

3 討論

真菌性上頜竇炎屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎， 是一種特異性感染疾病， 而曲霉菌是主要致病菌［3］。 一般情況下， 患者的發(fā)病部位在鼻腔、 鼻竇結構出現(xiàn)異常的一側， 也有部分患者表現(xiàn)為雙側發(fā)病， 本研究中65 例真菌性上頜竇炎患者均為單側發(fā)病。 鼻道竇口復合體的異常在真菌性上頜竇炎的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮極其重要的作用［4］。 對患者病變部位準確定位， 及時診斷對臨床治療尤為重要。

傳統(tǒng)治療以上頜竇竇口開放術為主， 該術式通過擴大上頜竇自然口， 對下鼻道行開窗， 進而達到治療的目的［5］。 但由于上頜竇中有經(jīng)中鼻道不能觀察到的部位， 即便采用組織鉗、30°或70°的鼻內鏡也不能觀察到淚前隱窩、 齒槽隱窩、 鼻內壁、 鼻前壁、 鼻下壁等部位， 極易導致病變組織清理不徹底，從而發(fā)生病變殘留。 傳統(tǒng)入路方式為內鏡下經(jīng)淚前隱窩入路，其通過下鼻甲骨瓣擴大了手術視野， 充分暴露上頜竇、 牙槽、淚前隱窩等， 為切除病變組織提供了便捷的通道。 但該入路方式極易對鼻淚管造成損傷， 因此對操作人員的要求較高， 且手術時間較長， 術中出血量較多， 易引發(fā)鼻腔粘連等并發(fā)癥［6］。而鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路治療目前也是上頜竇手術的基礎治療方式， 大多數(shù)患者的上頜竇良性病變都能通過下鼻道的擴大開窗及上頜竇自然口的清除而得到有效的治療。 研究［7］表明， 臨床醫(yī)師能夠按照病變的性質、 部位等在不損傷鼻淚管的基礎上切除真菌病變組織， 操作簡單， 術中視野較好， 縮短了手術時間， 術中出血量降低， 術后并發(fā)癥也較少，安全性明顯提高。 本研究結果顯示， 觀察組的治療總有效率高于對照組， 提示鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路治療真菌性上頜竇炎患者能夠有效緩解鼻腔黏膜水腫癥狀， 且手術上頜竇內皮化良好， 術后患者病變部位無膿性分泌物， 病情得到了有效控制。 此外， 觀察組的手術時間、 出血量均少于對照組，提示鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路治療操作較為簡便，對患者鼻淚管其周邊組織造成的創(chuàng)傷較小。

綜上所述， 采用鼻內鏡下下鼻甲反轉擴大下鼻道入路方式治療真菌性上頜竇炎患者， 手術操作簡單， 對患者創(chuàng)傷較小，治療效果較好， 值得推廣。