李凡 翁霞玲 李楊玲

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者需要長時間留置引流管，受引流管堵塞、腹水、繼發(fā)膽道感染、營養(yǎng)不良等因素的影響，穿刺部位會出現(xiàn)不同程度滲漏[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后穿刺部位發(fā)生滲漏的概率為30%～40%，臨床主要表現(xiàn)為膽汁滲漏、血性滲漏、腹水滲漏等[2-3]。滲漏不僅會導致敷料被浸濕，還會刺激皮膚導致局部糜爛、瘙癢及感染。持續(xù)性大量的滲液會增加護理人員的工作量，影響患者舒適度，給患者造成經(jīng)濟負擔[4]。采取有效的護理措施提升經(jīng)皮肝穿刺膽道引流滲漏患者的舒適度和生存質(zhì)量有著重要的臨床價值。因此，本研究探討造口袋收集護理在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流滲漏中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年1月于我院接受治療的100例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流后出現(xiàn)滲漏的患者作為研究對象，納入標準：經(jīng)影像學檢查后需進行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；符合手術(shù)指征；出現(xiàn)滲液；具有良好的依從性；患者簽署知情同意書。排除標準：合并認知及凝血障礙者；無法正常交流、表達者；合并免疫系統(tǒng)疾病、臨床嚴重感染者；存在其他惡性腫瘤者；臨床資料不全。將患者按照隨機數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，觀察組中男26例，女24例；年齡34～75歲，平均(56.23±7.56)歲；類型：肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌4例，膽囊癌12例，胰頭癌15例，膽管癌19例；文化程度：初中及以下31例，初中以上19例。對照組中男29例，女21例；年齡36～74歲，平均(57.01±7.21)歲；類型：肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌3例，膽囊癌11例，胰頭癌16例，膽管癌20例；文化程度：初中及以下28例，初中以上22例。兩組患者性別、年齡、類型、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組使用常規(guī)紗布敷料加壓包扎，患者取側(cè)臥位，消毒穿刺部位周圍皮膚，皮膚干燥后使用無菌紗布覆蓋并固定；在無菌紗布外墊潔凈衛(wèi)生紙，防止床單被滲液浸濕；使用一次性中單覆蓋后用腹帶包扎固定，當滲液浸潤敷料后及時更換。觀察組使用造口袋收集護理，患者取側(cè)臥位，按照無菌操作要求將體外引流管剪短至7 cm，并用生理鹽水清洗，整個操作過程需要確保引流管縫合皮膚固定；使用等滲生理鹽水清洗引流管及周圍皮膚，并用潔凈棉球擦干，在管口周圍使用皮膚保護膜，確保穿刺部位及周圍皮膚干燥；根據(jù)管口下端口徑大小修建造口袋，確保造口袋孔徑大于管口下端口徑2 cm，減少滲液對皮膚的刺激面積；將造口袋下端粘貼撕開后貼回原處；把造口袋孔對準引流管下端，緩慢將引流管送入造口袋夾層內(nèi)，為了便于引流，需要避免扭曲及反折；造口袋由下而上粘貼，將造口袋底板貼于腹壁皮膚，由內(nèi)向外來回按壓底板，確保皮膚和底板緊貼，在造口袋開口處接引流袋；當出現(xiàn)松動、滲液時及時更換造口袋。

1.3 觀察指標 比較兩組患者舒適度、干預前后穿刺部位周圍皮膚損傷程度、每天換藥時間、換藥成本、換藥頻率。(1)舒適度。采用視覺模擬評分法評估，舒適：0～2分；輕度不適：3～4分；中度不適：5～6分；重度不適：7～8分；極度不適：9～10分[5]。(2)穿刺部位周圍皮膚損傷程度。采用造口周圍皮膚評估工具(DET)評估，由組織增生、侵蝕、變色3個癥狀的嚴重程度(1～2分)和影響面積(0～3分)組成，總分15分，得分越高，周圍皮膚損傷程度越嚴重[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較采用t’檢驗或重復測量設(shè)計的方差分析，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者舒適度比較 觀察組舒適度高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者舒適度比較(例)

2.2 干預前后兩組患者穿刺部位周圍皮膚損傷程度比較 干預前兩組患者DET評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后1周、2周兩組患者DET評分較干預前均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 干預前后兩組患者穿刺部位周圍皮膚損傷程度比較(分，

2.3 兩組患者每天換藥時間、換藥成本及換藥頻率比較 觀察組每天換藥時間短于對照組，換藥成本、換藥頻率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者每天換藥時間、換藥成本及換藥頻率比較

3 討 論

3.1 造口袋護理能改善滲液患者舒適度 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流患者穿刺部位的長時間滲漏，會污染敷料、衣物及被褥，如果發(fā)生在冬季，患者會出現(xiàn)體感不適癥狀，極易引發(fā)高熱或寒戰(zhàn)。持續(xù)性的大量滲液還會對患者周圍皮膚造成強烈刺激，使患者產(chǎn)生痛感，舒適度顯著下降[7]。醫(yī)護人員擔心積液大量滲出，經(jīng)常使用敷料緊包切口，使患者有壓迫感，呼吸不暢通，引發(fā)穿刺部位皮膚不適。何葉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流外滲患者使用造口袋能夠提高舒適度。本研究中觀察組舒適度高于對照組，提示造口袋能夠患者的舒適度。造口袋具有透氣、柔軟等特點，適合不同體型患者，且使用造口袋后形成密閉空間，無滲液直接刺激患者皮膚，解決了無法及時更換敷料及穿刺部位疼痛的缺陷，有利于提升舒適度。

3.2 造口袋能降低穿刺部位周圍皮膚損傷程度 膽汁、腹水等通常屬于弱堿性或酸性，長期滲液會導致刺激性皮膚炎癥，造成引流口周圍皮膚損傷，當膽汁滲出時易導致膽汁性皮炎，加重損傷程度。滲液不及時處理會浸潤穿刺部位周圍皮膚，有利于病菌增殖繁衍，損傷皮膚屏障功能，嚴重影響皮膚組織修復能力，加重周圍皮膚損傷程度[9]。此外，傳統(tǒng)換藥方式需要經(jīng)常換藥，換藥過程中不斷撕扯穿刺部位周圍皮膚，加重皮膚損傷程度，不利于愈合。有研究指出[10]，造口袋能夠減少滲液對切口的污染，避免周圍形成刺激性皮炎，減少皮膚損傷。本研究中觀察組干預后1周、2周DET評分均低于對照組，說明造口袋能夠降低經(jīng)皮肝穿刺膽道引流患者穿刺部位周圍皮膚損傷程度。這主要是因為，造口袋收集穿刺部位滲液，對其周圍皮膚組織完整性有保護作用。造口袋底盤良好的吸水性能夠確保穿刺部位處于干燥狀態(tài)，有利于緩解皮膚損傷，加快穿刺部位及周圍皮膚組織愈合。使用皮膚保護膜保護有利于形成水膠樣膜，幫助穿刺部位愈合。

3.3 造口袋能縮短滲液患者每天換藥時間、減少換藥成本及頻率 穿刺部位愈合情況受每天換藥時間及換藥頻率的影響，每天換藥時間縮短、換藥頻率降低能夠降低換藥成本、加快愈合速度，有利于患者下床活動，促進早日康復。胡亞麗等[11]發(fā)現(xiàn)，肝膽外科術(shù)后患者使用造口袋能夠縮短換藥時間，降低換藥成本。本研究中觀察組每天換藥時間短于對照組，換藥成本、換藥頻率均少于對照組，說明造口袋能夠縮短每天換藥時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。造口袋收集滲液能夠分離穿刺部位周圍皮膚和滲液，進而保護皮膚組織，避免頻繁換藥。同時，使用皮膚保護膜有利于減少抗菌藥物及無菌紗布的使用量，最終降低換藥成本。

綜上所述，造口袋收集護理在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流滲漏患者中的應用價值確切，能夠提升患者舒適度，降低穿刺部位周圍損傷程度，縮短每天換藥時間，減少換藥成本及換藥頻率。