劉燁倩

（常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213000）

透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療方式，包括腹膜透析和血液透析，其中又以血液透析最為常用，占腎臟替代治療的70～80%。而自體動靜脈內(nèi)瘺（atteriovenous fistula，AVF）則是維持血液透析首選的血管通路，被稱為血液透析患者的“生命線”，直接影響血透治療效果及生存質(zhì)量。有調(diào)查顯示[1]：約10～30%的血透患者因內(nèi)瘺成熟時間長，急需進(jìn)行血液透析而無血管通路，不得不選擇中心靜脈導(dǎo)管作為通路。有研究表明[2]：AVF圍手術(shù)期進(jìn)行早期功能鍛煉可增強(qiáng)肌肉質(zhì)量，減少皮下脂肪，增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺血管的成熟，提高內(nèi)瘺血管的質(zhì)量和利用度。本文將早期手部抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期患者中，有效促進(jìn)了內(nèi)瘺成熟，提高了內(nèi)瘺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年6月我院血液凈化中心行自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者83例，其中男49例，女34例，年齡37～73歲，平均56.9歲。隨機(jī)分為試驗組和對照組兩組，試驗組42例，對照組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）首次行橈動脈—頭靜脈自體動靜脈內(nèi)瘺置管術(shù)，均采用端端吻合或端側(cè)吻合；（2）符合AVF手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（3）排除橈動脈和（或）頭靜脈狹窄、閉塞或血栓形成；（4）排除凝血功能異常者或服用抗凝藥物者；（5）排除血栓史者或出血史者；（6）排除嚴(yán)重心、腦、肺、肝功能異常者；（7）排除術(shù)肢Allen試驗陽性者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予常規(guī)護(hù)理，即術(shù)側(cè)肢體避免受壓，禁止在術(shù)側(cè)肢體抽血、輸液、測量血壓，不使用術(shù)側(cè)上肢提取重物。觀察術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)，聽有無雜音，觸摸有無震顫。試驗組則在此基礎(chǔ)上實施早期手部抗阻訓(xùn)練：（1）術(shù)后24 h內(nèi)如術(shù)側(cè)肢體無腫脹，則可盡量垂直抬高術(shù)肢并在空中堅持停留6 s以上，每日鍛煉2～3次，每次10～15 min；（2）術(shù)后第1～7 d，如傷口無滲血、感染等，則可在術(shù)側(cè)肢體自然放松的情況下緩慢握拳再緩慢伸展五指，同時配合肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每日鍛煉2～3次，每次10～15 min。術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)的伸展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每日2～3次，每次10～15 min；（3）術(shù)后第2～第3周，在傷口愈合良好的情況下可鼓勵患者使用術(shù)側(cè)手緩慢捏像皮球，再緩慢放開。用手輕壓上臂，使靜脈擴(kuò)張充盈后再放開，并配合握拳運(yùn)動。每日2～3次，每次10～15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺血管質(zhì)量。

1.3.1 內(nèi)瘺血管質(zhì)量

采用多普勒彩色超聲檢查內(nèi)瘺血管，觀察橈動脈及頭靜脈有無狹窄或閉塞，血管內(nèi)壁是否光滑；以及內(nèi)瘺血管直徑、距離皮膚的距離，并檢測每分鐘血流量。

1.3.2 內(nèi)瘺成熟指標(biāo)

內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)包括[3]：（1）吻合口震顫良好，無異常減弱、增強(qiáng)或消失；（2）瘺體段靜脈粗細(xì)均勻、彈性良好，平直，易于穿刺；（3）彩色超聲檢查血管內(nèi)徑＞5 mm，血流量＞500 ml/min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPASS 21.0，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗組患者的內(nèi)瘺成熟時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的內(nèi)瘺血管質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者AVF成熟時間及質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者AVF成熟時間及質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 血管直徑（mm） 血管距皮下距離（mm） 血流量（ml/min） 成熟時間（周）試驗組 42 5.19±0.31 3.22±0.32 1559±193 3.09±0.24對照組 41 5.06±0.32 3.59±0.33 1380±188 3.71±0.25 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

3 討 論

因中心靜脈導(dǎo)管留置時間有限且易發(fā)生堵塞、感染等并發(fā)癥，因此各國指南或?qū)＜夜沧R均強(qiáng)烈推薦AVF作為血液透析首選血管通路。AVF術(shù)后約1個月左右，隨著動靜脈血流的增加及靜脈的擴(kuò)張，內(nèi)瘺方可用于穿刺，稱為AVF成熟。有研究表明[4]：約10～37%的患者因血管條件差、內(nèi)膜肥厚及血管順應(yīng)性低等因素，導(dǎo)致AVF成熟時間延長，使用時間縮短。AVF的成熟不僅與手術(shù)操作及患者自身血管條件密切相關(guān)，還與圍手術(shù)期術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉有著一定的關(guān)系。早期手部抗阻訓(xùn)練可在短時間內(nèi)擴(kuò)大頭靜脈內(nèi)徑，增加動靜脈血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[5]。手部抗阻訓(xùn)練還可減少皮下脂肪，增加肌肉質(zhì)量，使術(shù)側(cè)肢體的靜脈易于穿刺。將早期手部抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期患者，有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，提高了內(nèi)瘺質(zhì)量，增加了AVF的早期存活率，延長了AVF的使用年限，具有良好的臨床意義。