曹婷婷，錢秀玲，張 紅，周曉囡

（濰坊市婦幼保健院護(hù)理部，山東 濰坊 261000）

醫(yī)院感染（Hospital-acquired infection，HAI）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染[1]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal IntensiveCare Unit,NICU)因環(huán)境的獨(dú)特性和復(fù)雜性，加上新生兒各生理器宮功能發(fā)育尚未成熟、免疾系統(tǒng)尚未完善、抵抗力低，加之侵入性診療操作多及多重藥物治療方法，易發(fā)生更高的醫(yī)院感染率。本文從醫(yī)院感染管理層面、環(huán)境及設(shè)施因素、患者自身因素四個(gè)層面進(jìn)行分析導(dǎo)致NICU高發(fā)醫(yī)院感染的原因并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 NICU醫(yī)院感染管理層面

我國(guó)的醫(yī)院感染管理專業(yè)雖然起步晚（1986年開始），但是政府和衛(wèi)生行政部門對(duì)此非常重視，已將其列為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，并先后制定和頒布一系列的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南。相關(guān)法規(guī)、指南的頒布和完善不僅有利于醫(yī)院感染管理的法制化發(fā)展，同時(shí)也為組織結(jié)構(gòu)和人員配備提供了政策上的保障。這意味著我國(guó)醫(yī)院感染工作在逐步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

WHO在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制實(shí)用指南》中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立有適當(dāng)權(quán)力的感染管理組織來保證感染預(yù)防與控制項(xiàng)目地有效實(shí)施。目前，形成了以醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床醫(yī)院感染管理小組為主要的醫(yī)院感染管理組織的三級(jí)網(wǎng)管理模式，而這種三級(jí)網(wǎng)管理模式是醫(yī)院感染管理工作開展的組織基礎(chǔ)。其中，醫(yī)院感染管理科的工作成效和協(xié)調(diào)能力以及三級(jí)醫(yī)院感染管理網(wǎng)的作用，是醫(yī)院感染管理工作的組織保證。而臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理組織體系中擔(dān)任著重要一線力量的作用，因此，NICU科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，來全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作[2]。

2 環(huán)境及設(shè)施因素

環(huán)境是醫(yī)院感染的重要傳播媒介，ICU是耐藥菌高發(fā)的科室，而醫(yī)院多重耐藥菌的感染與環(huán)境表面的污染密切相關(guān)。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）等感染性病原菌在人員接觸頻次最多的物體表面存活數(shù)天至數(shù)周，通過醫(yī)務(wù)人員的手在患者間交叉?zhèn)鞑?。醫(yī)院感染的病原體通過環(huán)境，特別是污染的環(huán)境表面，進(jìn)行交叉?zhèn)鞑ィ菍?dǎo)致患者獲得醫(yī)院感染的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。空氣微生物污染也是醫(yī)院感染致病菌傳播媒介。有研究指出[3]，引起醫(yī)院感染的各類致病菌，在患者居住的空氣中也檢測(cè)到該類細(xì)菌。且空氣污染會(huì)增加與受污染的呼吸機(jī)及儀器、醫(yī)務(wù)人員的手以及外界空氣接觸的機(jī)會(huì)，進(jìn)而會(huì)增加NICU患者獲得醫(yī)院感染的幾率。所有與患者接觸的復(fù)用的醫(yī)療設(shè)備表面也是病原體傳播的潛在媒介，這些醫(yī)療器械包括人工呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、尿路導(dǎo)管、吸氧裝置、霧化面罩等搶救設(shè)備。做好環(huán)境、復(fù)用的醫(yī)療設(shè)備等清潔消毒工作會(huì)降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生。除此之外，NICU科學(xué)設(shè)計(jì)和合理布局也是降低醫(yī)院內(nèi)感染的必要條件。建筑布局不合理是醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)，但保證NICU布局符合醫(yī)院感染控制的要求，可有效避免醫(yī)院感染的發(fā)生。合理的人流物流通道，可有效降低層流潔凈環(huán)境的空氣污染程度，從而控制或降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

醫(yī)療干預(yù)措施是醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，也是醫(yī)院感染特有的傳播方式，尤其是侵入性操作。有研究表明[4]，接受侵入性操作引起相關(guān)性感染比其他感染導(dǎo)致的患者病死率高出1.65～2.75倍（OR=2.75），是造成ICU醫(yī)院感染發(fā)生率高的主要原因之一。在NICU常見的侵入性操作包括氣管插管/氣管切開機(jī)械通氣、深靜脈置管、留置尿管等，會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-related blood stream infection，CRBSI）及尿路感染等醫(yī)院感染并發(fā)癥。這些常見醫(yī)院感染不僅與醫(yī)療器械的消毒是否嚴(yán)格有關(guān)，還與操作人員的技術(shù)水平和熟練程度，以及操作部位的消毒是否嚴(yán)格、規(guī)范密切相關(guān)。，還與侵入性操作的過度使用有關(guān)。其中，在NICU最常見深靜脈插管包括PICC及臍靜脈置管，荷蘭有研究指出，臍靜脈醫(yī)院感染發(fā)生率比PICC要高。國(guó)外研究已證實(shí)一系列有效的操作、治療、護(hù)理等“集束化”措施可有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生，特別是在CRBSI的預(yù)防中。我國(guó)臨床上集束化策略的治療理念并未獲得普遍的貫徹，存在對(duì)相關(guān)的感染指南和集束化策略的實(shí)施和執(zhí)行嚴(yán)重不足等問題。為降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，建議：①各項(xiàng)侵入性操作在標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)過程管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施保證無菌，并定期評(píng)估各類導(dǎo)管的拔除必要性；②加強(qiáng)對(duì)相關(guān)指南的學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)集束化護(hù)理治療的理念，推進(jìn)集束化策略的實(shí)施等。

3 患兒自身因素

新生兒皮膚較嫩角質(zhì)層發(fā)育差，特別是低出生體重兒，皮下脂肪薄血管豐富，易擦傷，且皮膚含水量較多，PH值較高，利于病原菌生長(zhǎng)。胎齡越小出生體重越低的患兒醫(yī)院感染率越高。濫用抗生素也是導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素之一，而長(zhǎng)期廣泛地使用抗生素會(huì)導(dǎo)致少數(shù)存活的病原菌發(fā)生基因變異、產(chǎn)生抗生素耐藥性或更大的毒性。在合理使用敏感抗菌藥物治療的同時(shí)，還要做好患者細(xì)菌培養(yǎng)的送檢率，及時(shí)掌握病情變化。

本研究從組織管理、環(huán)境、侵入性操作及患者自身因素等角度進(jìn)概述這幾方面對(duì)NICU醫(yī)院感染發(fā)生的影響。由此可以得出，影響NICU醫(yī)院感染的因素是多環(huán)節(jié)、多方面的，為降低醫(yī)院感染的發(fā)生，需要對(duì)各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)地識(shí)別、分析。